醫(yī)院感染管理辦法解讀培訓課件

醫(yī)院感染管理辦法解讀第48號

《醫(yī)院感染管理辦法》已于2006年6月15日經衛(wèi)生部部務會議討論通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自2006年9月1日起施行。

部長:高強

二○○六年七月六日

2醫(yī)院感染管理辦法解讀醫(yī)院感染管理辦法第一章總則第二章組織管理第三章預防與控制第四章人員培訓第五章監(jiān)督管理第六章罰則第七章附則3醫(yī)院感染管理辦法解讀第一章總則

4醫(yī)院感染管理辦法解讀第一章總則第一條為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等法律、行政法規(guī)，制定本辦法。5醫(yī)院感染管理辦法解讀第一章總則第二條醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動6醫(yī)院感染管理辦法解讀第一章總則第三條各級各類醫(yī)療機構應當嚴格按照本辦法的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標準的有關規(guī)定執(zhí)行。7醫(yī)院感染管理辦法解讀第一章總則第四條衛(wèi)生部負責全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責本轄區(qū)內醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。8醫(yī)院感染管理辦法解讀第二章組織管理

9醫(yī)院感染管理辦法解讀第二章組織管理第五條各級各類醫(yī)療機構應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關技術操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。10醫(yī)院感染管理辦法解讀第二章組織管理第六條住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門，其他醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。11醫(yī)院感染管理辦法解讀第二章組織管理第七條醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。委員會感染科醫(yī)務部\護理部\臨床\檢驗手術室\供應\藥事\設備\后勤12醫(yī)院感染管理辦法解讀健全的醫(yī)院感染管理組織三級網(wǎng)絡及信息交融系統(tǒng)，職責與任務清楚，運用信息交融決策管理系統(tǒng)流程順利開展醫(yī)院感染管理預防和控制工作醫(yī)院感染管理辦公室醫(yī)院感染管理委員會臨床科室的醫(yī)院感染管理小組13醫(yī)院感染管理辦法解讀第二章組織管理醫(yī)院感染管理委員會的職責是：（一）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；（二）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；14醫(yī)院感染管理辦法解讀第二章組織管理（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，對計劃的實施進行考核和評價；（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任；15醫(yī)院感染管理辦法解讀第二章組織管理（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；（六）建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題;16醫(yī)院感染管理辦法解讀第二章組織管理（七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；（八）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。17醫(yī)院感染管理辦法解讀第二章組織管理第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。主要職責是：（一）負責對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；18醫(yī)院感染管理辦法解讀第二章組織管理（二）負責對醫(yī)院感染發(fā)生情況以及醫(yī)院衛(wèi)生學、消毒滅菌效果、微生物耐藥性等醫(yī)院感染相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；（三）負責對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告；（四）負責對醫(yī)院的清潔、消毒與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；19醫(yī)院感染管理辦法解讀第二章組織管理（五）負責對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；（六）負責對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；（七）負責對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理；20醫(yī)院感染管理辦法解讀第二章組織管理（八）負責對醫(yī)務人員預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；（九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；（十）負責對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的審核工作；（十一）組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。21醫(yī)院感染管理辦法解讀醫(yī)院感染管理辦公室的職責：

監(jiān)督、監(jiān)測、教育、指導、咨詢22醫(yī)院感染管理辦法解讀第二章組織管理第九條

衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業(yè)的專家組成。主要職責是：（一）研究起草有關醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術性標準和規(guī)范；（二）對全國醫(yī)院感染預防與控制工作進行業(yè)務指導；23醫(yī)院感染管理辦法解讀第二章組織管理（三）對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進行調查、分析；（四）對全國重大醫(yī)院感染事件進行調查和業(yè)務指導；（五）完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。24醫(yī)院感染管理辦法解讀第二章組織管理第十條省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，負責指導本地區(qū)醫(yī)院感染預防與控制的技術性工作。25醫(yī)院感染管理辦法解讀第三章預防與控制

26醫(yī)院感染管理辦法解讀第三章預防與控制第十一條醫(yī)療機構應當按照有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預防與控制工作。27醫(yī)院感染管理辦法解讀第三章預防與控制第十二條醫(yī)療機構應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執(zhí)行對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，并達到以下要求：（一）進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；28醫(yī)院感染管理辦法解讀第三章預防與控制（二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。醫(yī)療機構使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定。29醫(yī)院感染管理辦法解讀第三章預防與控制第十三條醫(yī)療機構應當制定具體措施，保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，降低醫(yī)院感染的危險因素。30醫(yī)院感染管理辦法解讀第三章預防與控制第十四條醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行隔離技術規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。31醫(yī)院感染管理辦法解讀第三章預防與控制第十五條醫(yī)療機構應當制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。32醫(yī)院感染管理辦法解讀第三章預防與控制第十六條醫(yī)療機構應當嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理33醫(yī)院感染管理辦法解讀第三章預防與控制第十七條醫(yī)療機構應當按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素，實施預防與控制措施。醫(yī)療機構應當及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者.34醫(yī)院感染管理辦法解讀第三章預防與控制第十八條醫(yī)療機構經調查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內向所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內上報至衛(wèi)生部：35醫(yī)院感染管理辦法解讀第三章預防與控制（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。36醫(yī)院感染管理辦法解讀第三章預防與控制第十九條醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進行報告：（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。37醫(yī)院感染管理辦法解讀第三章預防與控制第二十條醫(yī)療機構發(fā)生法定傳染病的醫(yī)院感染，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。38醫(yī)院感染管理辦法解讀第三章預防與控制第二十一條醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地的疾病預防控制機構應及時進行流行病學調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。39醫(yī)院感染管理辦法解讀第三章預防與控制第二十二條衛(wèi)生行政部門接到報告，應當根據(jù)實際需要協(xié)助醫(yī)療機構的調查和控制工作，組織提供相應的技術支持。40醫(yī)院感染管理辦法解讀第四章人員培訓

41醫(yī)院感染管理辦法解讀第四章人員培訓第二十三條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構應當重視醫(yī)院感染管理的學科建設，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。42醫(yī)院感染管理辦法解讀第四章人員培訓第二十四條省級人民政府衛(wèi)生行政部門應當建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務技術水平。43醫(yī)院感染管理辦法解讀第四章人員培訓第二十五條醫(yī)療機構應當制定并實施對本機構工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓。44醫(yī)院感染管理辦法解讀第四章人員培訓第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應當具備醫(yī)院感染預防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術工作。45醫(yī)院感染管理辦法解讀第四章人員培訓第二十七條醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應當掌握有關預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。46醫(yī)院感染管理辦法解讀教育、指導、咨詢

教育培訓

崗前培訓繼續(xù)教育接受咨詢現(xiàn)場指導自我教育提高47醫(yī)院感染管理辦法解讀第五章監(jiān)督管理

48醫(yī)院感染管理辦法解讀第五章監(jiān)督管理第二十八條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當依照有關法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查。第二十九條對醫(yī)療機構監(jiān)督檢查的主要內容是：（一）醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實情況；49醫(yī)院感染管理辦法解讀第五章監(jiān)督管理（二）針對醫(yī)院感染高危因素的各項工作和控制措施；（三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況；（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況；（五）現(xiàn)場檢查。50醫(yī)院感染管理辦法解讀第六章罰則

52醫(yī)院感染管理辦法解讀第六章罰則第三十二條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告、調查處理職責，造成嚴重后果的，對衛(wèi)生行政主管部門主要負責人、直接責任人和相關責任人予以降級或者撤職的行政處分。53醫(yī)院感染管理辦法解讀第六章罰則第三十三條醫(yī)療機構違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評；情節(jié)嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分：（一）未建立或者未落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范；（二）未設立醫(yī)院感染管理部門、分管部門、人員負責醫(yī)院感染預防與控制工作；54醫(yī)院感染管理辦法解讀第六章罰則（三）違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范；（四）違反無菌技術操作規(guī)范和隔離技術規(guī)范；（五）未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具進行審核；（六）未對醫(yī)務人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護。55醫(yī)院感染管理辦法解讀第六章罰則第三十四條醫(yī)療機構違反本辦法規(guī)定，未采取預防和控制措施造成醫(yī)院感染暴發(fā)或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除的行政處分；情節(jié)嚴重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關責任人員的執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。56醫(yī)院感染管理辦法解讀第六章罰則第三十五條醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染的傳播，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正，通報批評，給予警告；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除的行政處分，并可以依法吊銷有關責任人員的執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。57醫(yī)院感染管理辦法解讀第六章罰則第三十六條醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報批評；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予降級、撤職、開除的處分。58醫(yī)院感染管理辦法解讀第七章附則

59醫(yī)院感染管理辦法解讀第七章附則第三十七條本辦法中下列用語的含義：（一）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。60醫(yī)院感染管理辦法解讀第七章附則（二）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。（四）消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。61醫(yī)院感染管理辦法解讀第七章附則（五）滅菌：殺滅或者消除環(huán)境中的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。第三十八條中國人民解放