外科疼痛與護(hù)理黃章翔

外科疼痛與護(hù)理黃章翔

黃章翔疼痛定義：“疼痛是一種與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀(guān)感覺(jué)和情緒體驗(yàn)”。疼痛與抑郁癥：焦慮、恐懼、孤獨(dú)、厭世等負(fù)面情緒進(jìn)一步又增強(qiáng)疼痛的感知治療安慰劑效應(yīng)：指病人雖然獲得無(wú)效的治療，但卻“預(yù)料”或“相信”治療有效，而讓病患癥狀得到舒緩的現(xiàn)象。抗抑郁藥物治療疼痛：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥去甲腎上腺素再攝取抑制劑

5-羥色胺再攝取抑制劑其他抗抑郁藥疼痛的心理護(hù)理疼痛的1、疼痛的心理因素是影響患者后期治療和轉(zhuǎn)歸的決定性因素之一‘通過(guò)調(diào)整護(hù)病關(guān)系，能夠緩解成年人中等度疼痛’術(shù)后疼痛的處理相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，仍有相當(dāng)多的患者術(shù)后疼痛未得到充分地控制。造成眾多患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理無(wú)疑是主要原因之一。術(shù)后疼痛術(shù)后慢性痛形成的易發(fā)因素：術(shù)前長(zhǎng)于1個(gè)月的中到重度疼痛、精神易激、多次手術(shù)術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)采用放療、化療最突出因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響短期不利影響：增加氧耗量、心血管功能、呼吸功能胃腸、泌尿系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、心理情緒、睡眠障礙長(zhǎng)期不利影響：慢性疼痛、行為改變疼痛評(píng)估疼痛強(qiáng)度評(píng)分法視覺(jué)模擬評(píng)分法數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表面部表情量表治療效果的評(píng)估疼痛評(píng)估視覺(jué)模擬評(píng)分法：數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評(píng)估療效評(píng)估原則：評(píng)估靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí)，應(yīng)反復(fù)評(píng)估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果。疼痛和對(duì)治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上對(duì)突如其來(lái)的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變應(yīng)立即評(píng)估，同時(shí)對(duì)可能的切口裂開(kāi)、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿(mǎn)意度，及對(duì)整體疼痛處理的滿(mǎn)意度分別做出評(píng)估?？刹捎肰AS評(píng)分，“0”為不滿(mǎn)意，“10”為十分滿(mǎn)意為什么會(huì)出現(xiàn)APSs?大約有30%~75%的手術(shù)后病人訴有明顯的疼痛，其中49%有中度痛，23%重度痛，8%極重度痛。術(shù)后獲得較為及時(shí)、有效疼痛治療的病人僅占55%。疼痛護(hù)士(PainNurse)的工作與麻醉醫(yī)師一起查訪(fǎng)疼痛評(píng)估一些常見(jiàn)副反應(yīng)的處理病房護(hù)士的疼痛知識(shí)教學(xué)病人和家屬的疼痛知識(shí)宣教鎮(zhèn)痛泵的管理疼痛管理中存在的障礙醫(yī)生/護(hù)士方面因素對(duì)疼痛的態(tài)度對(duì)疼痛管理知識(shí)缺泛沒(méi)有正確評(píng)估病人害怕成癮害怕呼吸抑制等藥物副反應(yīng)術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛存在管理問(wèn)題，影響鎮(zhèn)痛質(zhì)量病人因素害怕成癮害怕被認(rèn)為是不好的病人害怕分散醫(yī)生治療疾病的注意力害怕藥物副作用常用鎮(zhèn)痛藥物對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)曲馬多阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥局部麻醉藥對(duì)乙酰氨基酚和

NSAIDs概述是一類(lèi)具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成對(duì)COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因之一“泰諾是最經(jīng)濟(jì)安全的止痛藥”對(duì)乙酰氨基酚機(jī)制應(yīng)用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-2尤其對(duì)COX-3選擇性抑制調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕至中度疼痛有效與阿片類(lèi)或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)常用劑量每4-6h口服10-15mg/kg最大劑量不超過(guò)100mg/kg.d日口服劑量超過(guò)4000mg，可引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死聯(lián)合給藥時(shí)日劑量不超過(guò)2000mg非甾體抗炎藥

非選擇性NSAIDs

選擇性COX-2抑制劑口服：布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康、塞來(lái)昔布注射用： 氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯 帕瑞昔布備注 原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分 “應(yīng)用廣泛，避免2種以上使用”NSAIDs常見(jiàn)不良反應(yīng)不良反應(yīng) 阿司匹林 非選擇性NSAIDs

選擇性COX-2抑制劑血小板功能 不可逆性改變 可逆性改變 不影響消化道損傷 √ √ 低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷 √ √ √心血管副作用 √ √ √備注 是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定，目前認(rèn)為心血管風(fēng)險(xiǎn)是NSAIDs類(lèi)藥物的反應(yīng) 曲馬多除母體藥物外主要代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強(qiáng)近300倍的止痛效應(yīng)。止痛機(jī)制為弱阿片受體結(jié)合和激動(dòng)中樞α2腎上腺素能受體，此外對(duì)5-HT受體有激動(dòng)作用。幾無(wú)臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥，日劑量不超過(guò)400mg。曲馬多機(jī)制應(yīng)用副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥兩種異構(gòu)體：(+)-曲馬多和(-)-曲馬多前者及其代謝產(chǎn)物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是μ阿片受體的激動(dòng)劑兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取提高對(duì)脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)與對(duì)乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑合用效應(yīng)相加或協(xié)同惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干便秘和軀體依賴(lài)的發(fā)生率遠(yuǎn)低于阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥概述“靜息痛最有效，不要害怕大膽用”分類(lèi) 弱阿片類(lèi) 可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強(qiáng)阿片類(lèi) 嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用與其他非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強(qiáng)無(wú)無(wú)靜脈給藥可可阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)副作用及處理副作用處理方法惡心嘔吐地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強(qiáng)烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類(lèi)藥物、抗暈動(dòng)藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制立即停止給予阿片類(lèi)藥物，強(qiáng)疼痛刺激，吸氧，必要時(shí)建立人工氣道或機(jī)械通氣靜脈注射納洛酮(可根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴(lài)逐步減量可避免軀體依賴(lài)的發(fā)生瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無(wú)效的瘙癢肌僵直使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)副作用及處理副作用處理方法肌陣攣阿片受體拮抗藥對(duì)阿片類(lèi)藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對(duì)哌替啶所引起的驚厥作用較弱?？墒褂帽蕉款?lèi)藥物、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性肌松劑。鎮(zhèn)靜與認(rèn)知功能障礙需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳體溫下降哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制便秘，耐受和精神依賴(lài)局部麻醉藥“術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，局部麻木多觀(guān)察”機(jī)制： .主要通過(guò)椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤(rùn)等方法與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。常用藥：1、布比卡因，作用時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格低廉,廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過(guò)量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)