早產(chǎn)兒臨床問題培訓課件

早產(chǎn)兒臨床問題早產(chǎn)兒定義 胎齡<37周出生的新生兒超未成熟兒，極早早產(chǎn)兒（EPI）

ExtremelyPrematureInfant

胎齡<28周2早產(chǎn)兒臨床問題低出生體重兒（LowBirthWeight-LBW）

出生體重<2500克極低出生體重兒（VeryLowbirthweight-

LBW）

出生體重<1500克超低出生體重兒（ExtremelyLowbirthweight-ELBW）

出生體重<1000克3早產(chǎn)兒臨床問題早產(chǎn)兒發(fā)生率

LBW VLBW ELBW英、美

7% 1% 03%我國 7.45% 0.69% 0.14%部分地區(qū)達8%-10%4早產(chǎn)兒臨床問題早產(chǎn)兒概況死亡率12.7–20.8%不等ELBW1、70年代以前死亡率90-100%，圍產(chǎn)兒死亡不包括2、70-80年代呼吸管理技術提高，存活增多3、90年代發(fā)達國家，死亡率20-30%5早產(chǎn)兒臨床問題出生前和出生時處理1、了解病史；2、積極復蘇；6早產(chǎn)兒臨床問題體溫調(diào)節(jié)和保暖呼吸和呼吸管理腦損傷代謝紊亂胃腸功能與營養(yǎng)問題心血管問題黃疸早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病–ROP感染隨訪早產(chǎn)兒常見問題及臨床管理7早產(chǎn)兒臨床問題一、體溫調(diào)節(jié)與保暖產(chǎn)熱少： 基礎代謝率低、肌肉活動少 缺乏棕色脂肪、糖原儲備少散熱多：皮下脂肪少、體表面積大體溫調(diào)節(jié)功能差： 缺乏寒冷發(fā)抖反應、汗腺發(fā)育不全

易發(fā)生低體溫，導致寒冷損傷

8早產(chǎn)兒臨床問題產(chǎn)房溫度26–28℃，濕度70%出生后迅速將全身擦干，放在預熱棉 毯中，不讓患兒裸露，預熱暖箱出生時搶救必須在輻射加熱床進行根據(jù)中性溫度設置暖箱溫度盡可能在暖箱中進行各種操作注意頭部的保暖一、體溫調(diào)節(jié)與保暖9早產(chǎn)兒臨床問題出生體重

（kg）

暖

箱

溫

度35℃34℃33℃32℃1.0初生10天10天以后3周以后5周以后1.5－初生10天10天以后4周以后2.0－初生2天2天以后3周以后2.5－－初生2天2天以后不同體重新生兒中性溫度一、體溫調(diào)節(jié)與保暖10早產(chǎn)兒臨床問題

日齡 1-10 11-20 21-30 >30

溫度35℃ 34℃ 33℃ 32℃

濕度 100% 90% 80% 70%一、體溫調(diào)節(jié)與保暖ELBW的暖箱溫度和濕度11早產(chǎn)兒臨床問題呼吸管理1、一般吸氧：鼻導管吸氧、頭罩吸氧、溫箱吸氧；經(jīng)皮氧飽和度維持在85%-93%之間，不宜超過95%；2、持續(xù)氣道正壓呼吸：NRDS、濕肺、感染性肺炎及呼吸暫停等；3、機械通氣：常頻、高頻；12早產(chǎn)兒臨床問題二、呼吸問題與呼吸管理1、呼吸窘迫綜合征（NRDS）2、呼吸暫停 （Apnea）3、慢性肺部疾病（CLD）

13早產(chǎn)兒臨床問題CPAP

對輕癥或早期RDS可先用CPAP壓力以4–5cmH2O（1cmH2O=0.098kpa）為宜；不要等到血氣異常，及時使用CPAP可減少機械通氣的使用；

二、呼吸問題和呼吸管理-NRDS1、新生兒呼吸窘迫綜合癥-NRDS14早產(chǎn)兒臨床問題肺表面活性物質(zhì)（PS）治療PS藥品：天然PS療效比人工合成PS好給藥時間：早期給藥劑量：每次100mg/kg左右給藥次數(shù)：如FiO2＞0.5或MAP＞8cmH2O，應重復給藥，間隔時間約10-12小時

二、呼吸問題和呼吸管理-NRDS15早產(chǎn)兒臨床問題給藥方法 氣管內(nèi)滴入

氣霧法？肺表面活性物質(zhì)（PS）治療二、呼吸問題和呼吸管理-

NRDS16早產(chǎn)兒臨床問題機械通氣CPAP無效或病情加重，改用機械通氣常頻通氣高頻通氣給PS治療者，PEEP不宜太高，3-4cmH2O，過高可導致氣胸二、呼吸問題和呼吸管理-NRDS17早產(chǎn)兒臨床問題

合并癥治療合并癥成為RDS主要死因感染、顱內(nèi)出血、肺出血、PDA、BPD、肺動脈高壓等二、呼吸問題和呼吸管理-

NRDS18早產(chǎn)兒臨床問題2、新生兒呼吸暫停-Apnea加強監(jiān)護刺激呼吸藥物治療CPAP機械通氣原發(fā)病的治療

二、呼吸問題和呼吸管理-Apnea19早產(chǎn)兒臨床問題藥物治療氨茶堿：負荷量4~6mg/kg、維持量每次2mg/kg半衰期短，需多次給藥監(jiān)測血濃度，保持在5–15ug/ml不良反應：煩躁、心動過速、驚厥、胃腸道出血高血糖二、呼吸問題和呼吸管理-Apnea20早產(chǎn)兒臨床問題枸櫞酸咖啡因優(yōu)點：半衰期長，脂溶性高，透過血腦屏障快

負荷量：20mg/kg（相當于咖啡因10mg/kg）維持量：5mg/kg，每天1次，靜脈滴注血濃度：維持在10~20ug/ml納洛酮：用于母親產(chǎn)前（4-6小時）用過麻醉劑或經(jīng)氨茶堿治療后效果不理想者；二、呼吸問題和呼吸管理-Apnea藥物治療21早產(chǎn)兒臨床問題

繼發(fā)性呼吸暫停者，應積極治療原發(fā)病

如改善氧供、控制感染、糾正代謝紊亂、

維持正常體溫等二、呼吸問題和呼吸管理-Apnea原發(fā)病治療22早產(chǎn)兒臨床問題

CPAP頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停，用鼻塞CPAP，壓力3cmH2O機械通氣呼吸暫停頻繁發(fā)生CPAP無效呼吸機參數(shù)一般不需要很高二、呼吸問題和呼吸管理-Apnea23早產(chǎn)兒臨床問題

1、呼吸支持：

盡可能低的氣道壓力和氧濃度，維持血氣指標基本正常， 盡早撤離呼吸機

2、限制液體量：

應限制液體入量，并使用利尿劑，但利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂，劑量宜小3、慢性肺部疾?。褐夤芊伟l(fā)育不良（BPD）二、呼吸問題和呼吸管理-CLD24早產(chǎn)兒臨床問題

3、糖皮質(zhì)激素

炎性反應在BPD發(fā)病中起重要作用，激素具有抗炎作用，但不良反應較多

不宜常規(guī)使用激素預防BPD

二、呼吸問題和呼吸管理-CLD25早產(chǎn)兒臨床問題4、抗感染機械通氣及BPD常并發(fā)肺部感染而感染可促使BPD的發(fā)生和發(fā)展多做痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素5、營養(yǎng)支持：三、呼吸問題和呼吸管理-CLD26早產(chǎn)兒臨床問題三、早產(chǎn)兒腦損傷1、顱內(nèi)出血2、腦白質(zhì)損傷（PVL）3、其他27早產(chǎn)兒臨床問題發(fā)病率

15%<1500g尸檢其發(fā)生率50~70%

80%發(fā)生在生后3天內(nèi)、多在1周內(nèi) 早發(fā)：24~48小時 晚發(fā)：2周以后

1、腦室周圍、腦室內(nèi)出血-SEH/IVH（Subependymalhemorrage/intraventricularhemorrage)三、早產(chǎn)兒腦損傷-SEH/IVH28早產(chǎn)兒臨床問題及時、準確地對早產(chǎn)兒進行復蘇、防止低氧和高碳酸血癥避免液體輸入過多過快、滲透壓過高減少操作和移動、保持安靜生后常規(guī)用VitK1

靜脈滴注？藥物預防？三、早產(chǎn)兒腦損傷-SEH/IVH防治29早產(chǎn)兒臨床問題后遺癥病死率腦室內(nèi)出血50% 腦實質(zhì)出血75%腦室擴張神經(jīng)發(fā)育預后：取決于病灶的位置與輕重三、早產(chǎn)兒腦損傷–SEH/IVH30早產(chǎn)兒臨床問題2、腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）1、病史：早產(chǎn)、缺氧缺血、機械通氣、 低PaCO2、低血壓、感染等因素2、后果：嚴重者發(fā)生腦癱3、影像學檢查： 常規(guī)頭顱B超檢查

CT或MRI檢查三、早產(chǎn)兒腦損傷–PVL31早產(chǎn)兒臨床問題尚無有效的治療方法，重在預防定期隨訪頭顱B超和神經(jīng)行為測定、以利早期發(fā)現(xiàn)強調(diào)早期開始康復治療，減少后遺癥三、早產(chǎn)兒腦損傷–PVL32早產(chǎn)兒臨床問題四、代謝紊亂低血糖癥高血糖癥33早產(chǎn)兒臨床問題血糖監(jiān)測：每天3-4次，直到血糖穩(wěn)定早期喂養(yǎng)：

對可能發(fā)生低血糖癥者生后1小時即開始喂10%葡萄糖生后2~3小時開始喂奶四、代謝紊亂–低血糖1、低血糖癥34早產(chǎn)兒臨床問題靜脈滴注葡萄糖

血糖<40mg/dl，葡萄糖6~8mg/kg.min血糖<30mg/dl，葡萄糖8~10mg/kg.min激素：持續(xù)、頑固性低血糖 葡萄糖>12mg/kg.min仍不能糾正低血糖

可加用氫化可的松（5mg/kg.d)病因治療：對反復發(fā)生或頑固性低血糖癥

四、代謝紊亂–低血糖35早產(chǎn)兒臨床問題主要病因： 靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快；應激性高血糖癥； 藥物性高血糖癥病臨床問題：尿糖和滲透性利尿，脫水，煩躁嚴重高滲血癥導致顱內(nèi)出血，引起呼吸暫停四、代謝紊亂–高血糖2、高血糖癥36早產(chǎn)兒臨床問題防治監(jiān)測血糖根據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度控制非補液性液體葡萄糖的濃度和滴注速度

四、代謝紊亂–高血糖37早產(chǎn)兒臨床問題血糖持續(xù)>15mmol/L(270mg/dl)可用胰島素皮下注射正規(guī)胰島素0.1-0.2u/kg，q6-12h并密切隨訪血糖，防止發(fā)生低血糖癥

如用靜脈注射：0.02~0.1u/kg·h（必須嚴格控制）四、代謝紊亂–高血糖胰島素應用38早產(chǎn)兒臨床問題五、胃腸功能與營養(yǎng)問題1、喂養(yǎng)不耐受、喂養(yǎng)困難2、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）3、胃食管反流（GER）4、微量營養(yǎng)素缺乏5、代謝性骨病39早產(chǎn)兒臨床問題能量攝入：

開始30Kcal/kg·d，以后每天增加10Kcal/kg·d

需攝入120~150Kcal/kg·d

脂肪、糖、蛋白質(zhì)需要量按比例分配

蛋白質(zhì)3~4g/kg·d、碳水化合物8~22g/kg·d、脂肪4~9g/kg·d水： 正常可耐受150~200ml/kg·d

疾病控制在120~130ml/kg·d其它：同時補充維生素、微量元素等五、胃腸功能與喂養(yǎng)問題1、營養(yǎng)需求40早產(chǎn)兒臨床問題經(jīng)口喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能較好者胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)者

間隙胃管法：操作簡單，可較快地促進腸道成熟 持續(xù)胃管法：不易引起腹脹，常有不耐受、胃潴流 經(jīng)幽門喂養(yǎng)非營養(yǎng)性吸吮

五、胃腸功能與喂養(yǎng)問題2、腸道內(nèi)喂養(yǎng)41早產(chǎn)兒臨床問題母乳對早產(chǎn)兒更為有利、早產(chǎn)兒配方奶但對超低出生體重兒，未強化人乳生長速率緩慢，需補充母乳強化劑無法母乳喂養(yǎng)者，選用早產(chǎn)兒配方乳五、胃腸功能與喂養(yǎng)問題乳類選擇：42早產(chǎn)兒臨床問題腸道外營養(yǎng)：

對較小的早產(chǎn)兒，腸道內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差，要同時輔以腸道外喂養(yǎng)五、胃腸功能與喂養(yǎng)問題43早產(chǎn)兒臨床問題消炎痛

靜脈滴注或拴劑灌腸副作用:腎功能損害、尿量減少、出血傾向布洛芬

首劑10mg/kg，第2、3劑每次5mg/kg，間隔24小時 靜脈滴注，副作用較消炎痛少手術結(jié)扎

1、動脈導管開放（PDA）六、心血管問題-PDA45早產(chǎn)兒臨床問題心肌收縮力較差，易發(fā)生心功能不全癥狀：肺水腫、呼吸困難、病情加重治療：保護心肌，限制液體量多巴胺，多巴酚丁胺六、心血管問題–心功能不全2、心功能不全46早產(chǎn)兒臨床問題1、治療原發(fā)病2、正確使用機械通氣，及時糾正酸中毒3、改善循環(huán)功能4、吸入一氧化氮（iNO）：注意不良反應5、硫酸鎂

首劑200mg/kg，緩慢靜脈滴注（30min） 維持量20~30mg/kg.h，濃度5%

監(jiān)測肌張力、血壓、心率、呼吸等六、心血管問題-PPHN3、肺動脈高壓47早產(chǎn)兒臨床問題減少醫(yī)源性失血給重組EPO

防治，H或ivgtt，療程4周同時給維生素E10mg/d，分2次口服元素鐵1mg/kg.d可防止早產(chǎn)兒遲發(fā)性貧血七、早產(chǎn)兒貧血七、早產(chǎn)兒貧血48早產(chǎn)兒臨床問題輸血指征

抽血量5–10%

Hb<130g/L

晚期<80g/L，同時伴有癥狀 如網(wǎng)織>4%，可推遲輸血七、早產(chǎn)兒貧血49早產(chǎn)兒臨床問題八、早產(chǎn)兒黃疸 應根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所達到的總膽紅素值，決定治療方法，選擇光療或換血療法50早產(chǎn)兒臨床問題不同出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預推薦標準 出生~24h~48h~72h

出生體重 光療 換血 光療換血光療換血<1000g ≥1~5 ≥5~7≥5~7≥7~9≥7≥9~101000~1500g≥1~6≥5~9≥6~9≥8~13≥9≥11~151500~2000g≥1~6≥5~10≥6~10≥10~15≥10~12≥15~172000~2500g≥1~7≥5~11≥7~12≥12~17≥12~14≥16~18八、黃疸51早產(chǎn)兒臨床問題九、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）1、診斷（1）視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟是根本原因（2）宮內(nèi)感染、長時間吸入