復(fù)件 術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛

術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛

方利群華西醫(yī)院麻醉科術(shù)后急性疼痛的概念和原因.概念:術(shù)后急性疼痛是指機(jī)體對疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)（應(yīng)激反應(yīng)）,它表現(xiàn)為心理和行為上一種不愉快的經(jīng)歷。原因：與手術(shù)后麻醉的作用消失和手術(shù)創(chuàng)傷的程度、部位、個人痛域有關(guān)。

急性術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀治療不足現(xiàn)象嚴(yán)重超過230萬美國人（77%）每年經(jīng)歷術(shù)后痛80%的患者報告疼痛為中-重度超過一半的患者報告術(shù)后鎮(zhèn)痛不足

USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.Eur

SurgRes.1999;31:97-107.英國一項(xiàng)涵蓋2萬名手術(shù)患者的研究，術(shù)后采用肌肉注射，病人自控鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛等方法，仍有29.7％和10.9％的患者術(shù)后存在中度和重度疼痛。DolinSJ,CashmanJN.BrJAnaesth.2002,89(3):409-423急性術(shù)后鎮(zhèn)痛狀況

1994年36家醫(yī)院3000例病人中87％存在中度或嚴(yán)重急性疼痛。2000年盡管疼痛評估和管理有了長足進(jìn)步，但仍存在術(shù)后中度到重度疼痛。2008年Sommer等報告盡管采取了急性疼痛治療，但在1490例手術(shù)病人中仍有41％存在中至重度疼痛。

術(shù)后鎮(zhèn)痛狀況AhmadALsamaraee,Gill

Rhind,et

al:TheSurgeon.2010:151-15857514234300102030405060術(shù)后疼痛手術(shù)效果完全康復(fù)術(shù)中疼痛專業(yè)治療患者關(guān)心的問題%WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094術(shù)前調(diào)查：患者關(guān)心問題

一、對心血管系統(tǒng)的影響

術(shù)后疼痛使機(jī)體釋放內(nèi)源性物質(zhì)：

兒茶酚胺、血管緊張素II、抗利尿激素、醛固酮、皮質(zhì)醇

導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的改變：

心率增快、血壓升高、心肌耗氧量增加、外周阻力增加、心律失常、鈉水潴留、充血性心力衰竭術(shù)后疼痛對機(jī)體的影響

二、對呼吸系統(tǒng)的影響

1、胸、腹部術(shù)后傷口痛：

通氣下降、功能殘氣量減少(術(shù)前的25～50%）、

肺不張、排痰不暢、肺炎、肺實(shí)變、缺氧、二氧

化碳蓄積、呼吸功能衰竭。

2、水鈉潴留：

肺間質(zhì)體液增多、肺通氣/血流比失常

術(shù)后疼痛對機(jī)體的影響

三、對內(nèi)分泌功能的影響１、促進(jìn)分解代謝的激素分泌

兒茶酚胺增加→敏化外圍感覺末梢神經(jīng)

皮質(zhì)醇增加→水鈉潴留

血管緊張素Ⅱ增高→血壓升高

抗利尿激素增加→留鈉排鉀、肺水增多

２、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌增加

生長激素增加→蛋白質(zhì)、脂質(zhì)分解代謝

增加負(fù)氮平衡

高血糖素增加→高血糖

3、促使合成代謝激素分泌減少

胰島素下降→高血糖

術(shù)后疼痛對機(jī)體的影響

四、對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響

腹張、惡心、嘔吐、排尿困難、

尿潴留、泌尿系感染

五、免疫機(jī)制和凝血機(jī)制受影響

多重感染、深靜脈血栓術(shù)后疼痛對機(jī)體的影響動物模型表明，腫瘤手術(shù)后疼痛可促使癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。PageGG,BlakelyWP，etal.Pain2001;90:191–19局部麻醉和良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以降低手術(shù)后腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。2、ArainMR,BuggyDJ.Anaesthesiaforcancerpatients.Curr

Opin

Anaesthesiol2007;20:247–253.

術(shù)后疼痛對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響手術(shù)后急性疼痛可轉(zhuǎn)化為慢性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛術(shù)后慢性痛形成的易發(fā)因素術(shù)前長于1個月的中到重度疼痛、精神易激、多次手術(shù)術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)采用放療、化療最突出因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁術(shù)后鎮(zhèn)痛不足對機(jī)體的危害增加氧耗量心血管意外呼吸抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)傷口愈合心理情緒睡眠障礙慢性疼痛腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)行為改變成人術(shù)后疼痛處理專家共識（2009版）短期不利影響長期不利影響

現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的需要

加快患者康復(fù)的需要加快恢復(fù)速度降低術(shù)后發(fā)病率縮短住院時間，降低住院費(fèi)用減少患者的痛苦，體現(xiàn)人文關(guān)懷、改善生活質(zhì)量讓病人在沒有痛苦，沒有恐懼的環(huán)境下就診、檢查及治療使就醫(yī)成為一個愉快和舒適的過程醫(yī)院提供給病人全新的管理理念和服務(wù)模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義術(shù)后鎮(zhèn)痛是人性的體現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛是倫理的需要傷害性疼痛的產(chǎn)生

1、神經(jīng)末梢感受到有害的炎性、機(jī)械或熱力刺激并將其轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動；2、末梢的神經(jīng)沖動傳送至中樞神經(jīng)系統(tǒng)；3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對沖動的調(diào)節(jié)（放大或衰減）4、沖動的感知

四個基本步驟術(shù)后鎮(zhèn)痛途徑和方式全身給藥：靜脈鎮(zhèn)痛、肌肉注射、口服鎮(zhèn)痛、直腸塞藥、透皮貼劑、噴鼻局部給藥：局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯（置管）、硬膜外腔給藥給藥途徑

一、口服給藥法

適應(yīng)證：輕、中度急性疼痛者，

且胃腸功能正常者

特點(diǎn)：起效慢，對胃腸道有刺激。

藥物：非阿片類和阿片類止痛藥。

方法：單純口服法常用術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法介紹

二、胃腸外給藥法

1、肌肉注射法

適應(yīng)證：中、重度疼痛。

特點(diǎn)：起效快，迅速產(chǎn)生峰濃度但注

射部位疼痛，血藥濃度波動大,

需分次肌注，增加工作量，

過量可產(chǎn)生呼吸抑制等并發(fā)癥

方法：按公斤體重計(jì)算，分次肌注。二、胃腸外給藥法

2、靜脈注射法

適應(yīng)證：中、重度疼痛。

特點(diǎn)：用量相對肌注少，起效迅速，

但作用時間短，可借助微量

輸注泵恒定血藥濃度。

方法：按公斤體重計(jì)算單次靜脈注射

三、椎管內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛法

1、蛛網(wǎng)膜下間隙給藥鎮(zhèn)痛法

適應(yīng)證：下腹部、下肢手術(shù)后疼痛。

特點(diǎn)：用藥量少，鎮(zhèn)痛確切，起效快。

但單次給藥作用時間有限，并發(fā)

癥相對較多，技術(shù)要求較高。

少用。

藥物：局麻藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥。

方法：L2～４間隙穿刺單次注射法

連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔注射法

三、椎管內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛法

2、硬膜外腔給藥鎮(zhèn)痛法

適應(yīng)證：胸、腹、下肢手術(shù)后疼痛

特點(diǎn)：常用，作用確切，副作用少，可單

次或連續(xù)注射，作用時間可隨需要

延長。缺點(diǎn)是用藥量相對較大，過

量可產(chǎn)生一些副作用。

藥物：阿片類藥、局麻藥、其他

方法：硬膜外連續(xù)輸注法

四、其它給藥途徑

皮膚貼劑、噴霧劑、口含制劑、

軟膏、直腸栓劑等。病人自控鎮(zhèn)痛

（PatientControlledAnalgesia,PCA）

概念：PCA是指病人感覺疼痛時，病人通過PCA控制系統(tǒng)（電子泵，機(jī)械泵），按壓PCA鍵自行給予一定量的鎮(zhèn)痛藥物，達(dá)到緩解疼痛的鎮(zhèn)痛方法，且具有安全鎖定裝置。

患者自控給藥的分類皮下PCA靜脈PCA外周神經(jīng)阻滯PCA硬膜外PCAPCA臨床上常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物NSAIDs地咗辛局部麻醉藥其他術(shù)后用藥如何選擇？Opioidanalgesia,themainstayoftreatmentofpostoperativepainandcancerpain,inhibitscellularimmunefunctioninhumans,increases,angiogenesisandpromotesbreasttumourgrowthinrodents[19].Animalstudiesindicatethatregionalanaesthesiaandoptimumpostoperativeanalgesiareducesthemetastaticburdeninanimalsinoculatedwithbreastadenocarcinomacellsfollowingsurgery[21].NSAIDSworkbyinhibitingtheenzymecyclooxygenasewhichisrequiredforprostaglandinsynthesisbytumourcells.In阿片類藥物

阿片受體μкσμ1：調(diào)節(jié)脊髓鎮(zhèn)痛和依賴μ2：引起呼吸抑制、腸道運(yùn)動障礙、鎮(zhèn)靜和心動過緩脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳、抑制抗利尿激素和輕微的呼吸抑制有關(guān)能被部分阿片類藥物激活，特別是激動-拮抗劑，能調(diào)解不愉快的擬心理作用阿片類藥物激動劑：舒芬太尼、芬太尼、嗎啡、杜冷丁、羥考酮、氫嗎啡酮部分激動劑：丁丙諾啡混合激動-拮抗劑：納布啡、地左辛阿片拮抗劑：納洛酮、納曲酮及納美芬術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流阿片類藥物作用特點(diǎn)與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動傳導(dǎo)有效抑制重度疼痛1不會增加出血風(fēng)險1無封頂效應(yīng)2阿片類相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重2,3容易形成耐受性及成癮性3無抗炎作用不能抑制超敏，只能暫時阻斷疼痛，無法抑制術(shù)后疼痛根源對運(yùn)動性疼痛效果差療效維持時間短1MorelandLWetal.RheumDis

ClinNorthAm.1999;25:153-191.2AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3PowerIetal.Surg

ClinNorthAm.1999;79:275-295.作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢 主要限制(舒)芬太尼用于術(shù)后中到重度疼痛可靜脈、硬膜外、經(jīng)鼻給藥舒芬太尼靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛濃度0.0175~0.0225ug/kg·ml，芬太尼0.175~0.225ug/kg·ml經(jīng)鼻滴入舒芬太尼10~15ug能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和中度的鎮(zhèn)靜作用，維持20-40分鐘硬膜外鎮(zhèn)痛：芬太尼6ug/ml，舒芬太尼1ug/ml曲馬多曲馬多可用于治療中等至嚴(yán)重的疼痛，可用于成人及兒童?？煽诜⒓∪庾⑸洹㈧o脈注射、直腸給藥、口服給藥。劑量：1-2mg/kgiv。該藥是人工合成的，作用于μ-阿片類受體以及去甲腎上腺素和血清張力素系統(tǒng)。有良好的預(yù)防寒顫的作用。地左辛阿片受體混合激動-拮抗劑。適用于中到重度疼痛?？蓡未瓮谱?-10mg（術(shù)前30min，稀釋10ml，推注3min);鎮(zhèn)痛泵：(地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1ug/kg)/100ml納洛酮阿片受體拮抗劑起效迅速，拮抗作用強(qiáng)。同時逆轉(zhuǎn)阿片激動劑所有作用，包括鎮(zhèn)痛。不良反應(yīng)：由于痛覺恢復(fù)，可產(chǎn)生高度興奮。表現(xiàn)為血壓升高，心率增快，心律失常，甚至肺水腫和室顫。1-2ug/kgiv。WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片類藥物PCA給藥阿片類藥物硬膜外給藥呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴(yán)重)瘙癢癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見過度嗜睡)尿潴留不良事件發(fā)生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見)阿片類藥物靜注/肌注圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物的不良反應(yīng)

生物學(xué)機(jī)制—阿片“雙刃劍”鎮(zhèn)痛抗傷害性感受機(jī)制超敏促傷害性感受機(jī)制阿片類藥物有致敏作用阿片類藥物誘發(fā)痛覺超敏(OIH)LarryF.Chu,etal.ClinJPain.2008;24:479–496概念——AOT

急性阿片耐受

（Acuteopioidtolerance,AOT）

短時間使用阿片類藥物引起其鎮(zhèn)痛效能降低，表現(xiàn)為機(jī)體為達(dá)到疼痛緩解而對阿片類藥物的需求量增加。Koppert.BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology;2007:65-83JBoneJointSurgAm.2007;89:1343-58痛覺過敏是術(shù)后痛的禍?zhǔn)姿械陌⑵愃幬锞赡芤鸺毙設(shè)IH/AOT。OIH/AOT程度與劑量和時間相關(guān)。OIH的產(chǎn)生與阿片藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，瑞芬太尼起效迅速、鎮(zhèn)痛作用消退也快，其產(chǎn)生的痛覺過敏現(xiàn)象也強(qiáng)于其它阿片類。

阿片類藥物生物學(xué)機(jī)制——痛覺的中樞敏化Natureclinicalpracticerheumatology2006生物學(xué)機(jī)制—小結(jié)鎮(zhèn)痛抗傷害性感受機(jī)制超敏促傷害性感受機(jī)制發(fā)生晚，程度逐次遞增中樞敏化重要靶點(diǎn)：NMDA受體Mg2+通道COX-2--抑制NMDA誘發(fā)炎性因子a2受體發(fā)生早，效能穩(wěn)定抑制超敏完善鎮(zhèn)痛阿片類藥物緩解表面癥狀抑制超敏，才能完善鎮(zhèn)痛！阿片類藥物作用特點(diǎn)與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動傳導(dǎo)有效抑制重度疼痛1不會增加出血風(fēng)險1無封頂效應(yīng)2阿片類相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重2,3容易形成耐受性及成癮性3無抗炎作用不能抑制超敏，只能暫時阻斷疼痛，無法抑制術(shù)后疼痛根源對運(yùn)動性疼痛效果差療效維持時間短1MorelandLWetal.RheumDis

ClinNorthAm.1999;25:153-191.2AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3PowerIetal.Surg

ClinNorthAm.1999;79:275-295.作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢 主要限制阿片藥物可導(dǎo)致痛覺過敏。術(shù)中阿片藥物使用量和術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片藥物需求量存在明顯正相關(guān)。圍術(shù)期推薦合并使用非阿片類藥物進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛并聯(lián)合區(qū)域阻滯等方法。術(shù)中阿片藥物對術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響COX2抑制劑--外周、中樞NMDA受體拮抗劑（氯胺酮）中樞性ɑ2受體激動劑（可樂定）小劑量μ受體拮抗劑（納洛酮）其他抑制敏化的藥物

通過抑制環(huán)氧合酶（COX）起作用用于輕度到中度疼痛，可單獨(dú)或與阿片類藥物聯(lián)合使用對于組織炎性疼痛，效果優(yōu)于阿片類藥物不會出現(xiàn)阿片類藥物常見的副作用，其并發(fā)癥包括：胃潰瘍、胃出血和腎功能損傷非甾體類抗炎藥（NSAIDs）非選擇性

NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮咯酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布直腸用對乙酰氨基酚備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分常用NSAIDs帕瑞昔布全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑可靜脈注射或肌肉注射40-80mg/d對乙酰氨基酚非選擇性NSAIDs口服、直腸，適用于成人或小兒注意肝臟毒性NSAIDs-鎮(zhèn)痛/抗炎/抗敏化作用NSAIDs

多數(shù)兼具解熱/鎮(zhèn)痛/抗炎/抗敏化作用全球每天服用此類藥物的患者達(dá)3400萬對乙酰氨基酚NSAIDs(除對乙酰氨基酚)鎮(zhèn)痛+抗敏化鎮(zhèn)痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛/抗炎/抗敏化輕、中度疼痛超前鎮(zhèn)痛或術(shù)后單獨(dú)使用中、重度疼痛聯(lián)合阿片藥PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥，阿片藥聯(lián)合應(yīng)用于眼科MAC帕瑞昔布的應(yīng)用原有基礎(chǔ)疾?。荷舷罎?、出血史；缺血性心臟病或腦血管病腎功能障礙；肝功能障礙；出、凝血機(jī)制障礙(包括使用抗凝藥)應(yīng)用奎諾酮類抗生素（氟哌酸、依諾沙星、洛美沙星、諾氟沙星）NSAIDS過敏和阿司匹林哮喘史者

同時服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑長時間、大劑量服用年齡>65歲，高血壓、高血糖、吸煙、酗酒者使用NSAIDs的禁忌癥帕瑞昔布與對乙酰氨基酚可有效控制中樞痛覺超敏WolfgangKoppert,et

al.pain108(2004):148-153研究目的：評估環(huán)氧化酶抑制劑帕瑞昔布與對乙酰氨基酚對中樞痛覺超敏的抑制作用研究表明COX-2抑制劑可對抗中樞NMDA受體的作用，抑制其激活中樞炎癥因子的產(chǎn)生，預(yù)防中樞敏化，減弱阿片耐受。預(yù)先應(yīng)用帕瑞昔布鈉40mg可增強(qiáng)瑞芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，減輕其痛覺過敏。麻醉學(xué)新進(jìn)展ADVANCESINANESTHESIAOLOGY2009聯(lián)合應(yīng)用NSAIDs和阿片類藥物獲益更多使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)省阿片類藥物20-50%鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，達(dá)到良好鎮(zhèn)痛減少每種藥物的劑量，降低術(shù)后不良反應(yīng)中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.臨床麻醉學(xué)雜志.2010;26:190-196.多模式鎮(zhèn)痛具有抗炎作用具有抑制中樞和外周敏化作用其他藥物氯胺酮氯胺酮是NMDA)受體拮抗藥,也可能通過促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放而發(fā)揮作用。其鎮(zhèn)痛作用顯著,起效快、時效短,對呼吸、循環(huán)影響較小。無阿片類藥物惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、成癮等不良反應(yīng)。手術(shù)中小劑量的氯胺酮有助于減輕痛覺超敏，減少術(shù)后阿片類藥物的使用量。其他藥物可樂定可樂定是α2

受體激動藥,有中樞降壓和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用?？伸o脈注射、硬膜外給藥、經(jīng)皮貼劑?？蓸范ㄅc局麻藥聯(lián)合作用,可延長鎮(zhèn)痛時間和增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛作用。硬膜外使用：2ug/kg?？蓸范蓽p輕痛覺超敏，減少阿片類藥物用量。局部麻醉藥常用局麻藥ProcineDicaineLido.Bupi.Ropi.強(qiáng)度低高中高高毒性低中中高中使用濃度脊麻少用10mg少用7.5~15mg7.5~15mgCEA少用0.2~0.3%1~2%0.5~0.75%0.5~1%NB1%0.1%1%0.25%0.25%浸潤0.5~1%少用0.2~0.5%0.2~0.25%0.2~0.25%表麻無0.5%~1%2%~4%弱弱PCEA不用不用(少用)0.1~0.25%0.1~0.25%持續(xù)T45120~18060~1205~7h5~7hMaxdose1000mg100mg400mg150mg200mg使用最小有效劑量阿片類藥物避免大劑量，長時間使用阿片類藥物盡量避免短效阿片類藥物長時間輸注多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛

多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合應(yīng)用3.預(yù)防、抑制痛覺敏化圍術(shù)期鎮(zhèn)痛策略增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果多種鎮(zhèn)痛方式組合多種藥物聯(lián)合使用多模式鎮(zhèn)痛是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的必然趨勢衛(wèi)生部醫(yī)政司《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》降低臨床事件風(fēng)險減少不良反應(yīng)尤其是阿片藥物的不良反應(yīng)ClinTechEquinePract..2007;6:126-34

多種鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合鎮(zhèn)痛多種藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛Anesth

Analg.1993;77:1048-56Digestion.1991;49:198-203增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果（鎮(zhèn)痛機(jī)制協(xié)同作用）減少每種鎮(zhèn)痛藥劑量減輕藥物不良反應(yīng)阿片類藥物NSAIDs

對乙酰氨基酚神經(jīng)阻滯劑協(xié)同作用67阿片藥物聯(lián)合NSAIDs獲益更多圍手術(shù)期全面鎮(zhèn)痛切實(shí)可行防止疼痛敏化需針對整個圍術(shù)期進(jìn)行全程疼痛管理中華實(shí)用外科雜志.2005;25（1）；11-3圍手術(shù)期

術(shù)中

術(shù)后

術(shù)前全程疼痛管理需全程抗炎疼痛

炎癥

痛覺敏化多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射NSAIDs圍術(shù)期鎮(zhèn)痛基本用藥使用方法：術(shù)前使用抑制敏化,PCA停用后殘留痛的鎮(zhèn)痛。中、小手術(shù)后單獨(dú)使用或合用少量阿片藥物。重度疼痛者在NSAIDs基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用阿片藥物或其它方法。NSAIDs--基本用藥弱阿片類強(qiáng)阿片類選擇哪種NSAIDs？阿司匹林（iv)芬必得（布洛芬）吲哚美辛雙氯芬酸萘普生美洛昔康奈丁美酮（瑞力芬）酮洛酸（iv）氟比洛芬酯注射液（iv）特耐（iv)個體化原則：手術(shù)類型經(jīng)濟(jì)情況患者狀況正視NSAIDs類藥物的不良反應(yīng)療效不良反應(yīng)任何藥物都具有雙重性，既具有防病治病的臨床療效，同時也具有一定的不良反應(yīng)。輕度疼痛手術(shù)名稱(1)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(2)靜脈曲張(3)腹腔鏡手術(shù)(4)股骨頸手術(shù)(5)脊柱拆內(nèi)固定多模式鎮(zhèn)痛方案（1）局麻藥傷口浸潤（2）NSAIDs（排除禁忌癥）或NSAIDs與（1）的聯(lián)合（3）區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射臨床常規(guī)手術(shù)的鎮(zhèn)痛方案中度疼痛手術(shù)名稱(1)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(2)子宮切除術(shù)(3)頜面外科手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛方案（1）局麻藥傷口浸