死亡病例討論

時間：二O二一年七月二十九日·死亡病例議論之邯鄲勺丸創(chuàng)作時間：二O二一年七月二十九日時間：2012年1月13日地址:消化科示教室主持人：尹蘭寧科長記錄：孔桂香住院醫(yī)師介入人員：醫(yī)療安全科尹蘭寧科長、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、馮彥虎副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、郝艷護士長、王小艷、張昕瑜、廖晶蒼、郭蕊嬌、韓雪、葉曉晶、髙瓏瑜、張婷、朱鶴鳴、余燕、劉盼、馬小紅、師艷花、王鵬飛、魏麗娜、胡潔瓊、于憶、郝晉雍、王偉.議論內(nèi)容：孔桂香住院醫(yī)師報告病例：患者欒大明,男,36歲,因“中斷嘔血、黑便一月余,加重一天”.門診以“乙肝后肝硬化失代償期,消化道出血”收住我科.患者于住院前1月余無顯然誘因解黑色成形軟便約200ml,伴乏力,頭暈,出盜汗,無嘔血、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚鞏膜黃染等,后間斷解黑色和暗紅色大便,遂就診與蘭大一院.于2011年12月30日下午5點35分收住消化科,住院后賜給特護、心電監(jiān)測、禁食水、輸血、輸血漿、營養(yǎng)支持等補液治療,并向家眷詳細奉勸病情,下病危通知,患者住院當(dāng)天夜晚仍中斷解暗紅色血便4次,約時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日800—1000ml.當(dāng)晚急請普外科會診會診考慮患者病情較重,肝功能差,沒法耐受手術(shù),建議內(nèi)科保守治療,以后仍踴躍請普外科主任醫(yī)師會診,并踴躍賜給治療.因為患者病情危重,多次與家眷交流,并請內(nèi)科ICU予以會診,但因為家庭經(jīng)濟條件所限,家眷拒絕轉(zhuǎn)入內(nèi)科ICU.患者于2012年1月1日清晨9點40分,自訴心慌、氣短不適,急躁不安,血氧飽和度搖動于95%—97%,心率145—158次／分,呼吸33—36次／分,上司醫(yī)師查房后指示患者仍活動性出血,病情危重,隨時有生命危險,屢次向患者家眷交代病情,并囑賜給西地蘭0.2mg入壺,申請冷積淀5u改進凝血功能,急查血慣例提示為血紅蛋白為40g／L,擬踴躍聯(lián)系輸血.患者于上午11時出現(xiàn)上腹部痛苦不適,授予平痛新20mg肌注,11點45分出現(xiàn)自主呼吸輕微,神志不清,心率150次／分,血壓108／80mmHg,血氧飽和度54%,立刻賜給急救,賜給面罩吸氧,生理鹽水250ml迅速靜滴,尼可剎米一支入壺,11點55分患者呼之不應(yīng),呈嘆息樣呼吸,血氧飽和度67%,血壓74／34mmHg,賜給尼可剎米三支入壺,正午12點患者仍呼之不應(yīng),無自主呼吸,賜給心臟胸外按壓,監(jiān)測生命體征,鑒別于12點15分和12點20分各賜給腎上腺素1支和腎上腺素3支,12點20分患者血壓測不出,連續(xù)心臟胸外按壓,至12點23分患者呼吸、心跳停止,血壓測不到,心電圖示一條直線,各項生命跡象已停止,遂宣告臨床死亡.死亡診斷：（1）乙肝后肝硬化失代償期脾大、食管下段靜時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日脈曲張、腹腔積液;2）消化道大出血、失血性貧血、低蛋白血癥；3）呼吸循環(huán)衰竭死亡原由：（1）消化道出血,失血性貧血；2）呼吸循環(huán)衰竭.議論總結(jié)：（一）樊紅副主任醫(yī)師：患者乙肝后肝硬化失代償期,消化道出血,診斷明確,在蘭大一院住院治療后仍屢次便血,病情危重,轉(zhuǎn)入我院,擬測試考試行內(nèi)鏡下治療.同時外科多次會診考慮患者肝功能及一般狀況較差,沒法耐受手術(shù),建議內(nèi)科保守治療或急診內(nèi)鏡治療.但患者內(nèi)鏡下表示為滲血,未行治療.患者屢次便血,除食道外,考慮患者因為凝血功能差,能否存在腸道出血.最后患者消化道失血,重度失血性貧血,因呼吸循環(huán)衰竭死亡,屬于正常死亡.（二）金安琴副主任醫(yī)師：患者病史清楚,診斷明確,患者應(yīng)當(dāng)初次消化道出血后爭取外科手術(shù)時機,同時患者可能存在門脈高壓性腸病,為上消化道和下消化道出血.（三）馮彥虎副主任醫(yī)師：患者在蘭大一院住院時期肝酶顯然高升,有無肝衰竭表示.同時患者胃鏡下大批血性潴留液影響不雅察,除食管靜脈曲張外,有無消化道潰瘍.（四）張德奎主任醫(yī)師：年青患者,乙肝后肝硬化,應(yīng)盡早踴躍爭取外科手術(shù)治療,轉(zhuǎn)入我院,患者屢次出血,失血量過大,一般狀況極差,外科會診后建議內(nèi)科治療,內(nèi)科治療成效有限,患者預(yù)后差,時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日最后死亡,屬于正常死亡.（五）尹蘭寧科長：患者在蘭大一院住院治療時期,成效差,后轉(zhuǎn)入我院,說明病情十分危重,應(yīng)與家眷多交流.患者在蘭大一院的化驗單檢查考慮患者可能存在肝衰竭表示,患者住院后沒法行外科手術(shù)治療,最后因?qū)掖纬鲅?呼吸循環(huán)衰竭而死亡,屬于正常死亡.死亡病例議論議論時間：議論地址：消化科示教室主持人：金安琴副主任醫(yī)師記錄：蔣濤醫(yī)師介入人員：醫(yī)療安全科尹蘭寧科長、黃曉俊主任醫(yī)師、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉主治醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、郝艷護士長、王小艷、郭蕊嬌、韓雪、葉曉晶、髙瓏瑜、張婷、余燕、劉盼、馬小紅、師艷花、裴江艷、俞麗芳、宋曉娟、移康玉、張文鈺.議論內(nèi)容：郝晉雍住院醫(yī)師報告病例：患者李秉賢,男,81歲,因“皮膚鞏膜黃染1月”于2012年1月28日上午9點58分住院.患者于住院前1月無顯然誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染,伴尿黃、乏力、納差.皮膚鞏膜黃染進行性加重,伴小便色黃、無嘔吐、腹痛,無發(fā)熱、寒戰(zhàn),無皮膚瘙癢,無咳嗽、可痰,時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日無頭暈、心悸.住院后踴躍完美有關(guān)檢查,賜給護肝、退黃、補液、糾正電解質(zhì)雜亂對癥支持治療,病情無好轉(zhuǎn).經(jīng)全科病例議論并獲得家眷贊同后于2012年1月30日行ERCP但插管未成功.術(shù)后患者無特別不適,聯(lián)系放射介入科會診考慮不宜行PTCD,患者膽道堵塞沒法排除,黃疸進行性加重.2012年2月1日患者于清晨4點30分出現(xiàn)意識中斷不清,但呼之能應(yīng),測得生命體征尚安穩(wěn),遂授予心電監(jiān)測、吸氧,賜給醒腦靜20ml靜脈滴注,同時向家眷多次奉勸并交代病情,患者病情危重,后期腫瘤患者著重度黃疸,存在多功能器官功能不全,隨時可能出現(xiàn)呼吸心跳驟停.患者家眷示意要求第二天出院,遂親密不雅察患者病情更改.患者于7點20分忽然出現(xiàn)意識喪失,呼吸心跳驟停,心電監(jiān)測提示為心率呈一條直線、脈搏血壓血氧測不到,血壓78／40mmHg,遂立刻向上司醫(yī)師報告,張德奎主任醫(yī)師組織推行床旁搶救,孔桂香住院醫(yī)師、晚班醫(yī)護人員全體進行急救.同時再次向家眷交代病情并下病危通知,賜給吸氧、連續(xù)心臟胸外按壓,并賜給腎上腺素1mg及尼可剎米0.375g入壺,10分鐘后患者心電圖仍為一條直線,遂再次賜給腎上腺素1mg入壺及多巴胺靜脈滴注,連續(xù)胸外按壓,急救半小時后患者仍無自主呼吸,心電圖仍為一條直線,向家屬奉勸家眷要求拒絕胸外按壓,即宣告臨床死亡,死亡時間：2012年2月1日上午8時.死亡診斷：（1）法特氏壺腹四周癌（2）多臟器功能衰竭（3）堵塞性黃疸（4）膽汁淤積性肝炎（5）中度貧血（6）低鉀血時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日癥（7）反流性食管炎（8）膽囊炎（9）肝囊腫（10）高脂血癥死亡原由：多臟器功能衰竭議論總結(jié)：（一）金安琴副主任醫(yī)師：老年男性患者,住院時一般狀況差,從檢查來看患者20天血紅蛋白由142g／L降至82g／L,并出現(xiàn)腎功能不全,慣例止凝血時間顯然延伸,考慮可能存在壺腹部堵塞于住院后先行胃鏡檢查明確診斷,1月30日行ERCP插管不成功,因慣例止凝血時間顯然延伸未行開窗插管、亦未行PTCD,膽道堵塞沒法排除,患者不接受手術(shù)擬于2月1日自動出院.患者黃疸進行性加重,肌酐、尿素氮進行性加重,診斷為多器官臟器衰竭,最終臨床死亡.（二）王偉主治醫(yī)師：患者老年男性,膽胰系惡性腫瘤患者,患者高膽紅素血癥,凝血功能差,在不排除膽道堵塞狀況下,內(nèi)科保守治療成效不佳.因患者膽系堵塞沒法排除,屬正常轉(zhuǎn)歸.（三）樊紅副主任醫(yī)師：患者老年男性,惡性腫瘤患者,各項平衡的調(diào)整是治療的基礎(chǔ),亦是治療的難點.嚴(yán)重高膽紅素血癥惹起的心跳驟停.（四）張德奎主任醫(yī)師：患者病史清楚,病因明確為壺腹部惡性腫瘤,于患者交流充分,踴躍急救,2月1日晨抽血合理、從復(fù)查結(jié)果看患者電解質(zhì)雜亂獲得糾正,腎功能衰竭進一步加重,存在肝功能傷害,肝功能衰竭,患者應(yīng)答不佳,存在肝性腦病肝昏倒?fàn)顩r.（五）尹蘭寧主任醫(yī)師：患者診斷多臟器功能衰竭明確,在無其時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日余基礎(chǔ)病狀況下出現(xiàn)由肝功能衰竭惹起的腎功能不全.血電解質(zhì)紊亂治療適當(dāng),低鉀血癥獲得糾正.(六)科主任黃曉俊主任醫(yī)師:患者黃疸進行性加重,血紅蛋白進行性降落,尿素氮肌酐進行性高升,患者多考慮多臟器功能衰竭,彈道堵塞沒法排除,肝功能傷害不可逆的最后轉(zhuǎn)變?yōu)楦喂δ芩ソ?并出現(xiàn)腎功能衰竭.原發(fā)惡性疾病沒法獲得控制,治療難度大.治療過程踴躍正確,實時與家眷多次交流,并奉勸病情,急救實時充分,屬正常死亡.死亡病例議論議論時間：議論地址：消化科示教室主持人：黃曉俊主任醫(yī)師記錄：郝晉雍住院醫(yī)師介入人員：黃曉俊主任醫(yī)師、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉主治醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、郝艷護士長、張昕瑜、廖晶蒼、郭蕊嬌、韓雪、髙瓏瑜、朱鶴鳴、劉盼、師艷花、裴江艷、張文鈺、楊婉卿、俞麗芳.議論內(nèi)容：潘慧實習(xí)研究生報告病例：患者劉斌,男,42歲,因“腹脹8月余,加重伴鞏膜黃染1月”,于2012年3月27日以“腹腔積液”收住.患者自述于住院前8月時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日因進食辛辣刺激食品后漸出入現(xiàn)腹脹不適,呈進行性加重,無腹痛,無皮膚鞏膜黃染,無發(fā)熱,無便血等癥狀.住院查體生命體征尚安穩(wěn),踴躍做各項檢查,診斷為多漿膜腔積液,甲亢性心臟病,心律失態(tài),房顫,藥物性肝傷害.住院時期下病危通知,賜給特護,中斷吸氧,西地蘭靜脈滴注,并賜給護肝、退黃、利尿,放腹水及輸血漿等治療.但患者雙下肢浮腫及胸悶氣短無顯然改進,連續(xù)中斷吸氧,多次向家眷奉勸病情,患者病情錯亂,預(yù)后差.因為患者肝功能較差,聯(lián)合內(nèi)排泄科會診建議,臨床不考慮應(yīng)用治療甲狀腺功能亢進藥物.于2012年4月5日上午8點50分查房時患者胸悶氣短顯然,發(fā)熱,體溫搖動于38—39℃咳嗽咳痰較前加重,主動右邊臥位.無腹痛,無腹瀉,無尿頻尿急等癥狀.考慮呼吸道傳染,行血培育,臨床賜給炎琥寧抗病毒及頭孢曲松抗炎治療.患者心率快且心律失態(tài),藥物難控制,請心內(nèi)科會診后賜給西地蘭及倍他可等治療,監(jiān)測心率及血壓.下病危,向家眷奉勸病情.患者于下午1點20分胸悶氣短加重,急躁不安,心電監(jiān)測示：心室率200bps,仍為房顫,偶發(fā)室性早搏,血氧飽和度為60—80%,血壓113／76mmHg,患者病情危重,下病危,向家眷奉勸病情,隨時可出現(xiàn)呼吸心跳停止,死亡.患者家眷示意保持進一步治療,臨床踴躍請內(nèi)排泄科及心內(nèi)科會診,據(jù)心內(nèi)科會診建議再次賜給西地蘭0.2mg入壺.患者于1點50分神志欠清,精神差,四肢皮溫低,顏面發(fā)紺及肢端發(fā)紺,親密監(jiān)測生命體征,賜給踴躍急救.于下午3點55分患者心室率進行性降落,同時出現(xiàn)惋惜氧呼吸,伴血壓測不到,賜給吸痰,呼吸喜悅劑尼可剎米0.375g時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日及洛貝林3mg入壺,賜給多巴胺升壓.于4點05分,患者呼吸停止,繼之心電監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)示一條直線,大動脈搏動消逝、聽診心音消逝,立刻賜給胸外按壓,并賜給腎上腺素1mg入壺,賜給尼可剎米、洛貝林、回蘇林入壺治療,后再次賜給腎上腺素1mg入壺,經(jīng)前急救治療于4點30分患者仍無自主呼吸、兩側(cè)瞳孔散大固定、心電圖示一條直線,停止急救,患者宣告臨床死亡.死亡診斷：（1）多漿膜腔積液（2）甲亢性心臟病心力弱竭Ⅲ°心功能Ⅳ級心律失態(tài)心房顫抖短陣室速心源性休克（3）藥物性肝傷害（4）甲狀腺功能亢進3.死亡原由：甲亢性心臟病心律失態(tài)心力弱竭心源性休克呼吸衰竭議論總結(jié)：（一）王偉主治醫(yī)師：患者存在肝功能傷害,聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物史,藥物性感傷害診斷明確；患者有甲狀腺功能亢進、房顫史,住院時就有胸悶、氣短,咳嗽咳痰等心力弱竭表示；患者甲亢性心臟病診斷明確；診斷病人狀況住院后向來賜給踴躍治療,及時請內(nèi)排泄科、心內(nèi)科會診,患者死亡當(dāng)天,于心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)發(fā)燒、心室率高升,急請心內(nèi)科會診后賜給西地蘭等治療,心室率有所降落但仍顯然高于正常值上限,心電監(jiān)測提示房顫伴短陣室速,西地蘭治療成效差.患者胸悶氣短,呼吸困難進行性加重,后期面罩吸時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日氧成效差,終因甲亢性心臟病心律失態(tài)心力弱竭心源性休克呼吸衰竭而死亡.（二）金安琴副主任醫(yī)師：患者住院時多漿膜腔積液性質(zhì)未明,經(jīng)全科疑難病例議論,不清除結(jié)核的可能,患者黃疸的原由為急性藥物性肝傷害,賜給保肝、退黃治療后,有所好轉(zhuǎn).患者死亡當(dāng)天,出現(xiàn)發(fā)熱,心室率高升,胸悶氣短加重,吸氧后氧飽和度仍很低,且漸行性降落,面罩吸氧不克不及緩解癥狀.終因甲亢性心臟病心律失態(tài)心力弱竭心源性休克呼吸衰竭而死亡.（三）張德奎主任醫(yī)師：患者住院時有胸悶氣短、咳嗽咳痰等癥狀,提示居心力弱竭,患者既往有甲亢病史,住院推行各項檢查顯示患者心力弱竭不清除甲亢性心臟病或心包積液的可能.患者住院時查肝功示膽酶分離,凝血功能顯然異樣,踴躍賜給治療,因為患者病情錯亂,住院后按相應(yīng)科室會診建議授予踴躍辦理治療,但患者病情仍急劇好轉(zhuǎn),出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及心力弱竭等,終因病情重且錯亂,急救無效,宣告臨床死亡,屬于正常死亡.（四）黃曉俊科主任醫(yī)師：該患者多漿膜腔積液性質(zhì)未明,已于全科疑難病例議論后不清除心力弱竭,結(jié)核傳染,惡性腫瘤等可能.聯(lián)合患者病情不予以診斷性抗結(jié)核及抗甲亢治療.賜給利尿改進心臟功能,保肝、退黃治療合理.患者病情錯亂且重,住院后按相應(yīng)科室會診建議授予踴躍辦理治療,但患者病情仍急劇好轉(zhuǎn),出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及心力弱竭等,終因病情重且錯亂,急救無效,宣告臨床死亡,屬于正常死亡.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日患者于病程中治療合理,急救實時.死亡病例議論議論時間：議論地址：消化科示教室主持人：樊紅副主任醫(yī)師記錄：高麗萍住院醫(yī)師介入人員：醫(yī)療安全科尹蘭寧主任醫(yī)師、楊斌副主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、馮彥虎副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉副主任醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、劉軍華深造醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師、郝艷護士長、王小艷、廖晶蒼、郭蕊嬌、張婷、朱鶴鳴、余燕、劉盼、馬小紅、宋曉娟、裴江艷、楊婉卿、張文鈺、移康玉、髙瓏瑜、葉曉晶、俞麗芳.議論內(nèi)容：劉軍華深造醫(yī)師報告病例：患者才讓道爾吉,男,53歲.因“中斷上腹部隱痛5年余,加重伴乏力2月”于2012年6月23日收住住院.患者住院前5年余無顯然誘因中斷出現(xiàn)上腹部隱痛不適,伴脹悶不適,未進行任何診治,住院前2月上述癥狀加重,行腹部CT平掃提示肝臟低密度影,為確診來院住院治療.住院后進行各項檢查,做出臨床診斷,患者住院后立刻下病危,特級護理,心電監(jiān)護,吸氧,靜脈輸液保肝、抗炎等治療,患者于2012年6月26日正午12點30分病情好轉(zhuǎn),出現(xiàn)心慌氣短,賜給吸氧,心電監(jiān)護,隨后解粉紅色血便約100ml,向患者家眷再次時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日交代病情,下病危,患者心率上漲至140次左右,血壓降至80／50mmHg,賜給擴容,升壓等治療,并急請重癥ICU會診,患者心率高升后漸漸降落,血氧飽和度和