呼吸教程咯血培訓(xùn)課件

呼吸教程咯血指喉和喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排除定義definition2呼吸教程咯血咯血鑒別口腔出血oralhemorrhage鼻出血nasalhemorrhage嘔血hematemesis咯血hemoptysis3呼吸教程咯血咯血與嘔血鑒別咯血嘔血病因

TB,支擴(kuò),肺炎,肺膿腫消化潰瘍,肝硬化,胃炎,肺癌,心臟病膽道出血出血前狀況喉部癢感,胸悶,咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出血顏色鮮紅咖啡色、暗紅、量多時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物沉渣、胃液PH堿性酸性鏡檢痰中發(fā)現(xiàn)充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞黑便無(wú)，除非咽下柏油便，血停后持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀血痰數(shù)日無(wú)痰 4呼吸教程咯血機(jī)制mechanism肺臟有兩組血管，即肺循環(huán)和支氣管循環(huán)肺動(dòng)脈及其分支為低壓系統(tǒng)，提供肺臟約95%的血供。支氣管動(dòng)脈發(fā)自主動(dòng)脈，為高壓系統(tǒng)，一般向肺臟提供約5%的血液咯血出血大多來(lái)源于支氣管動(dòng)脈，占90%以上，而肺動(dòng)脈來(lái)源的僅占5%左右5呼吸教程咯血病因etiology咯血以呼吸、心臟疾病多見(jiàn)在我國(guó)結(jié)核病和支氣管擴(kuò)張為大咯血的主要原因。隨著肺癌發(fā)生率的上升，肺癌所致的咯血發(fā)生率較以往明顯增加，已成為咯血的最常見(jiàn)的原因之一6呼吸教程咯血病因etiology1、支氣管肺疾病多見(jiàn)：結(jié)核、支擴(kuò)、腫瘤（肺癌、腺瘤、轉(zhuǎn)移性骨肉瘤及絨毛膜癌）、壞死性肺炎、肺膿腫、急慢性支氣管炎、肺挫傷、支氣管異物、囊性肺纖維化少見(jiàn)：肺曲菌病、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、塵肺、淋巴管平滑肌瘤病7呼吸教程咯血病因etiology支氣管炎：?？稍斐晌⒘砍鲅?。氣道炎癥導(dǎo)致粘膜充血，破壞小的粘膜血管，產(chǎn)生痰中帶血絲。支氣管擴(kuò)張：患者有氣道慢性炎癥，局部動(dòng)脈增生、血流增加，炎癥導(dǎo)致這些腐蝕，造成嚴(yán)重出血。肺癌：常造成患者的微量出血，痰中帶血絲，腐蝕了腫瘤侵襲了的小的、脆的粘膜血管，若大的中心性的腫瘤腐蝕大的肺血管，則造成大咯血8呼吸教程咯血病因etiology結(jié)核：咯血的機(jī)理有幾種

內(nèi)膜結(jié)核可引起氣管局部的出血；結(jié)核常因腐蝕血管而出血；鈣化的淋巴結(jié)可壓迫腐蝕葉、主支氣管，引起局部出血和咯沙樣結(jié)石；晚期結(jié)核空洞可寄生曲霉菌，含有曲菌瘤的洞壁動(dòng)脈出血可以是大咯血。9呼吸教程咯血病因etiology2、心血管疾病如：二尖瓣狹窄（一般為暗紅色）急性左心衰（漿液性粉紅色泡沫血痰）

高血壓其他血管病：肺栓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、先心房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉引起肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)靜脈瘺、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥10呼吸教程咯血病因etiology3、其他風(fēng)濕性疾?。篏oodpaste綜合癥、Wegener肉芽腫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病血液?。貉“鍦p少紫癜、白血病、再障、血友病、DIC急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、肺吸蟲(chóng)病其他：抗凝劑過(guò)量（肺栓塞治療中）、子宮內(nèi)膜異位癥、假性咯血11呼吸教程咯血病因etiology美國(guó)調(diào)查顯示：最常見(jiàn)的病因是支氣管炎（26%）肺癌（23%）肺炎（10%）結(jié)核（8%）

PostgradMed2002;112:101-1312呼吸教程咯血病因etiology南非的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)咯血的病因依次為：結(jié)核支氣管擴(kuò)張壞死性肺炎肺膿腫支氣管動(dòng)靜脈瘺侵襲性的真菌感染出血性疾病

PostgradMed2002;112:101-1313呼吸教程咯血DiagnosisCases(%)Bronchiectasis48(26.1)Chronicbronchitis42(22.8)Acutebronchitis27(14.7)Lungcancer24(13)Interstitiallungdisease9(4.9)Tuberculosis8(4.3)Pneumonia8(4.3)Nonpulmonarybleeding4(2.2)Unknown10(5.4)

ProspectiveAnalysisof184HemoptysisCasesRespiration2006;73:808–814.Causesofhemoptysis14呼吸教程咯血CausesofhemoptysisinsmokersandnonsmokersDiagnosisSmokersNonsmokersp1Bronchiectasis33(23)15(38)<0.02Chronicbronchitis41(28)1(2)<0.0007Acutebronchitis15(10)12(31)<0.001Lungcancer24(17)0(0)<0.006Unknown8(6)2(5)Interstitiallungdisease7(5)2(5)Tuberculosis5(3)3(8)Pneumonia6(4)2(5)Nonpulmonarybleeding2(1)2(5)Cardiovascular4(3)0(0)

ProspectiveAnalysisof184HemoptysisCasesRespiration2006;73:808–814.15呼吸教程咯血Infectionisthemostcommoncauseofhemoptysis,accountingfor60to70percentofcases.bronchitiscaused26percentofcases,Pneumoniacaused10percent,Tuberculosisaccountedfor8percent.Virusessuchasinfluenzaalsomaycauseseverehemoptysis.

Hemoptysis:DiagnosisandManagementAmFamPhysician2005;72:1253-60.Causesofhemoptysis16呼吸教程咯血大咯血的原因

常見(jiàn):支氣管擴(kuò)張（包括囊性肺纖維化）結(jié)核非結(jié)核性分支桿菌感染肺膿腫足分枝菌病（曲霉菌瘤或真菌球）肺挫傷腫瘤17呼吸教程咯血大咯血的原因不常見(jiàn):侵襲性的曲霉菌病或毛霉菌病二尖瓣狹窄肺動(dòng)靜脈畸形出血疾病異物特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥壞死性細(xì)菌性肺炎支氣管腺瘤肺栓塞三尖瓣心內(nèi)膜炎引起的感染性栓塞肺-腎綜合癥（Goodpaste綜合癥、Wegener肉芽腫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）肺動(dòng)脈導(dǎo)管（Swan-Ganz）操作導(dǎo)致的肺動(dòng)脈破裂

18呼吸教程咯血診斷diagnosis19呼吸教程咯血病史history年齡

青壯年多見(jiàn)于肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)濕瓣膜病二尖瓣狹窄

40歲以上、大量吸煙者，應(yīng)考慮到肺癌可能肺癌很少發(fā)生在40歲以下的人美國(guó)男性中的肺癌發(fā)病率：0.03<40歲1.0840-59歲5.57>60歲20呼吸教程咯血病史history咯血量小量：100ml/日中量：100-500ml/日大量：500ml/日（亦有人認(rèn)為一次咯血100ml或300-500ml即為大咯血）大咯血會(huì)危及生命，因會(huì)發(fā)生肺泡氣體交換減少及血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定21呼吸教程咯血病史history對(duì)咯血病人病情嚴(yán)重程度的判斷，不要過(guò)分拘泥于咯血量的多少，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合病人的一般情況，包括營(yíng)養(yǎng)狀況、面色、脈搏、呼吸、血壓以及是否有紫紺等綜合判斷22呼吸教程咯血病史history大咯血死亡率較高，達(dá)7-32%，其引起的失血性休克而致死的比較少見(jiàn)，較常見(jiàn)的是大量咯血窒息和氣道阻塞、頑固性低氧血癥而導(dǎo)致死亡。大咯血僅占咯血的1.5%23呼吸教程咯血病史history顏色和性狀鐵銹血痰肺炎球菌性大葉肺炎、肺吸蟲(chóng)病和肺泡出血磚紅色膠凍樣血痰肺克雷伯菌肺炎粉紅色泡沫痰左心衰肺水腫暗紅色二尖瓣狹窄肺淤血暗紅色粘稠血痰肺栓塞24呼吸教程咯血病史history抗凝治療或凝血障礙疾病可使以往無(wú)肺部疾病或咯血病史的病人咯血曲菌病應(yīng)在以往有空洞和肺大泡疾病病人的鑒別診斷中予以考慮，如結(jié)核、COPD支氣管腺瘤、血管畸形和吸入異物是兒童咯血中常見(jiàn)的原因

25呼吸教程咯血病史history膿痰中血絲或血塊提示肺炎或肺膿腫兒童時(shí)患重癥肺炎或反復(fù)發(fā)作肺炎、慢性咳嗽、咳痰提示支氣管擴(kuò)張咯血、呼吸困難、胸痛提示肺栓塞可能結(jié)核患病及接觸史職業(yè)接觸史藥物史（華法令）26呼吸教程咯血病史history由于二尖瓣狹窄而發(fā)生充血性心力衰竭的病人有可能出現(xiàn)咯血有深靜脈血栓形成，易發(fā)生肺栓塞咯血和月經(jīng)周期相符合，可提示月經(jīng)性咯血（子宮內(nèi)膜異位）胸片示彌漫性間質(zhì)病變，伴有自發(fā)性氣胸和咯血，育齡婦女應(yīng)考慮為淋巴管平滑肌瘤27呼吸教程咯血診斷diagnosis

胸部X線檢查：無(wú)創(chuàng)，患者易于接受，有助于確定許多肺實(shí)質(zhì)性的病變，如空洞、腫瘤、浸潤(rùn)影、肺不張

20-46%的咯血病人X線胸片正常28呼吸教程咯血診斷diagnosisCT：可發(fā)現(xiàn)X線胸片所沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的病變目前認(rèn)為高分辨CT是診斷支氣管擴(kuò)張的重要方法之一。有研究報(bào)道，CT對(duì)于囊性支氣管擴(kuò)張的敏感性為100%，對(duì)于拄狀支氣管擴(kuò)張的敏感性為94%，特異性均為100%。除非有危及生命的情況存在，一般CT應(yīng)在支氣管鏡探測(cè)之前進(jìn)行CTPA或支氣管動(dòng)脈造影：可發(fā)現(xiàn)肺栓塞、動(dòng)-靜脈畸形等情況29呼吸教程咯血診斷diagnosis支氣管鏡：診斷與治療大咯血時(shí)推薦硬支氣管鏡，因吸力大，可保持氣管通暢，但需要全身麻醉、不能觀察上葉纖維支氣管鏡可在床旁進(jìn)行，操作簡(jiǎn)便，損傷小等優(yōu)點(diǎn)。血凝塊反復(fù)玷污和堵塞纖維支氣管鏡BAL可發(fā)現(xiàn)肺泡出血做支氣管鏡的最佳時(shí)機(jī)有爭(zhēng)議，一般在入院24-48h，病情穩(wěn)定后。也可急癥做支氣管鏡檢查可直接向出血的支氣管內(nèi)滴注冰鹽水、血管收縮藥物（腎上腺素稀釋）30呼吸教程咯血診斷

痰液檢查：痰液用來(lái)檢查細(xì)菌感染的情況痰培養(yǎng)，特別是做分支桿菌和霉菌方面如果病人吸煙，且年齡>40歲，則應(yīng)做痰涂片細(xì)胞學(xué)檢查心臟彩超：可發(fā)現(xiàn)心臟病變引起的咯血31呼吸教程咯血血液病檢查結(jié)締組織檢查然而咯血中所有診斷性的檢查都完成后，仍有5-10%的病人找不到病因—特發(fā)性咯血診斷32呼吸教程咯血Idiopathichemoptysisisadiagnosisofexclusion.Noidentifiablecausecanbefoundaftercarefulevaluation.Prognosisforidiopathichemoptysisusuallyisgood,andthemajorityofpatientshaveresolutionofbleedingwithinsixmonthsofevaluation.However,resultsfromonestudyfoundanincreasingincidenceoflungcancerinsmokersolderthan40yearswithidiopathichemoptysis,andsuggestedthatthesepatientsmaywarrantclosemonitoring.

Hemoptysis:DiagnosisandManagementAmFamPhysician2005;72:1253-60.Idiopathichemoptysis33呼吸教程咯血治療一般處理：大咯血的病人絕對(duì)臥床休息，咯血期間減少一些不必要的搬動(dòng)，以免顛簸加重出血適當(dāng)止咳、鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)咳藥物做為輔助的治療措施，這容易使血流淤積于肺）監(jiān)測(cè)生命體征和氧飽和度，備負(fù)壓吸引器紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、凝血方面的檢查、電解質(zhì)、血型和交叉配血、肝腎功能檢查34呼吸教程咯血治療一般處理大咯血的病人應(yīng)在監(jiān)護(hù)室予以監(jiān)測(cè)，低氧血癥是出血累及肺泡的一個(gè)指標(biāo)，應(yīng)用高流量氧氣當(dāng)需要插管時(shí)（危及生命的咯血、低血容量性休克，盡管予以吸氧仍有低氧血癥或PCO2上升）插管內(nèi)徑≥8mm，以備纖支鏡探測(cè)病人應(yīng)向患側(cè)臥位，以利健側(cè)肺呼吸，這種觀點(diǎn)是理論上的，還沒(méi)有對(duì)照研究資料。35呼吸教程咯血治療保守治療：止血定:可增加毛細(xì)血管抵抗力和增加血小板功能。安絡(luò)血：可減低毛細(xì)血管的通透性，增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，立止血:由巴西蛇的毒液經(jīng)過(guò)分離和提純而制備出的一種血凝酶，作用機(jī)理與凝血酶相似，本品僅具有止血功效，血液的凝血酶原數(shù)量并不因此而增高，因此一般無(wú)血栓形成之危險(xiǎn)。36呼吸教程咯血治療保守治療：垂體后葉素:素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，如無(wú)禁忌癥應(yīng)首選使用，垂體后葉素直接作用于血管平滑肌，具有強(qiáng)烈的血管收縮作用。冠心病、高血壓、動(dòng)脈硬化、肺心病、妊娠病人要慎用或不用。大咯血時(shí)可用5-10U溶于20-40ml液中緩慢靜脈注射，而后加10-20U加液靜脈點(diǎn)滴，6-8h后重復(fù)一次

37呼吸教程咯血治療保守治療：血管擴(kuò)張藥此類藥物擴(kuò)張血管，降低動(dòng)脈壓，減少肺血流量，起到“內(nèi)放血”的作用。常用藥物有酚妥拉明魚(yú)精蛋白注射液為肝素拮抗劑，適用于肝素過(guò)量咯血者，中和肝素量為1：1腎上腺皮質(zhì)激素38呼吸教程咯血治療-支氣管鏡局部止血

1、支氣管內(nèi)填塞技術(shù)：由Hiebert在1974年提出，是用一個(gè)帶球囊導(dǎo)管填塞出血的支氣管。需要用硬的和纖維支氣管鏡插入這些導(dǎo)管硬支氣管到達(dá)主支氣管，小口徑的導(dǎo)管在纖支鏡的引導(dǎo)下到達(dá)段支氣管較深的部位。Forarty導(dǎo)管頂端的氣囊進(jìn)入出血的段支氣管膨脹開(kāi)來(lái)止血，同時(shí)還可防止因出血過(guò)多導(dǎo)致的血液溢入健肺。氣囊塞住后，即可剪掉導(dǎo)管外端的手柄，退出支氣管鏡，使Forarty導(dǎo)管留在支氣管內(nèi)。一般氣囊留置24-48h以后，放松氣囊，觀察數(shù)小時(shí)未見(jiàn)進(jìn)一步出血即可拔管39呼吸教程咯血治療-支氣管鏡局部止血2、冷鹽水支氣管灌洗冷鹽水使局部血管收縮，血流減少，促進(jìn)凝血。4℃冷鹽水50ml分次注入出血肺段支氣管，停留0.5-1分，反復(fù)灌洗，直至出血停止，總量以500ml為宜3、局部用藥經(jīng)支氣管鏡局部用藥為：腎上腺素（1：2000）5ml，或0.1%的腎上腺素0.5-1ml；凝血酶（1000U/ml濃度的溶液5-10ml）40呼吸教程咯血治療-支氣管鏡局部止血4、氣管內(nèi)激光治療激光可封閉直徑1.5mm以內(nèi)的血管，但大血管的出血?jiǎng)t不能用激光來(lái)控制，高度血管性腫瘤行激光治療也有易出血傾向。大咯血時(shí)確定動(dòng)脈咯血部位非常困難，激光精確地輸送也受到限制一般認(rèn)為在大咯血時(shí)不宜作纖支鏡檢查和鏡下止血治療，必要時(shí)在作好搶救準(zhǔn)備下做41呼吸教程咯血治療-支氣管動(dòng)脈栓塞治療（BAE）首先由Remy等人在1973年建立，被認(rèn)為是最有效的非外科手術(shù)治療其依據(jù)為肺部受支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重血供，兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在性交通管道，當(dāng)支氣管動(dòng)脈栓塞后，一般不會(huì)引起支氣管與肺組織的壞死心、肺功能較差不能耐受手術(shù)或晚期腫瘤侵及縱隔和大血管者，動(dòng)脈栓塞治療是一種較好的替代手術(shù)治療方法。42呼吸教程咯血治療-支氣管動(dòng)脈栓塞治療（BAE）90%的短期內(nèi)有效短期內(nèi)再出血者----由于不完全栓塞10-20%的患者遲發(fā)（約在1年時(shí)）再出血----由于側(cè)枝循環(huán)的建立。早期或遲發(fā)再出血者可再次行支氣管動(dòng)脈栓塞43呼吸教程咯血治療-支氣管動(dòng)脈栓塞治療（BAE）支氣管動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥：常見(jiàn)有發(fā)熱、胸痛或上腹痛及吞咽困難，一般數(shù)天內(nèi)消失少見(jiàn)、嚴(yán)重的并發(fā)癥有：1、骨髓損害---最嚴(yán)重的并發(fā)癥椎動(dòng)脈栓塞由溶劑或栓塞顆粒引起脊髓缺血性損傷，發(fā)生率<1%，且只有在脊椎動(dòng)脈由支氣管動(dòng)脈來(lái)源時(shí)才會(huì)發(fā)生，故當(dāng)造影顯示是從出血的支氣管動(dòng)脈發(fā)出時(shí)，禁忌栓塞？單純的支氣管造影也可發(fā)生，為造影劑毒性或局部缺血所致。術(shù)后2-3h出現(xiàn)橫斷性脊髓炎癥狀(完全或部分性截癱、感覺(jué)障礙、尿儲(chǔ)留)，數(shù)天或數(shù)月后可完全恢復(fù)44呼吸教程咯血治療-支氣管動(dòng)脈栓塞治療（BAE）支氣管動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥：2、支氣管黏膜的壞死是由于小的支氣管肺動(dòng)脈之間的吻合支被栓塞所致，輕微壞死可修復(fù)，廣泛嚴(yán)重的壞死則可導(dǎo)致支氣管的塌陷，病人窒息死亡3、其它器官的誤栓塞如果栓塞劑返流到主動(dòng)脈則可引起主動(dòng)脈相應(yīng)水平以下任何血管分支的栓塞45呼吸教程咯血手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥1、24h咯血量超過(guò)1500ml，或一次咯血超過(guò)500ml，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)止血趨勢(shì)2、反復(fù)大咯血，有引起窒息先兆時(shí)，特別是曾有大咯血窒息史者3、一葉肺或一側(cè)肺有明確的慢性不可逆性病變時(shí)（如支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核、多發(fā)性支氣管肺囊腫等）4、主動(dòng)脈瘤滲出，動(dòng)靜脈畸形，囊性包蟲(chóng)病、醫(yī)源性肺損傷、胸外傷、支氣管腺瘤、其他治療無(wú)效的霉菌球大咯血，手術(shù)仍是一種可選擇的治療47呼吸教程咯血手術(shù)手術(shù)禁忌癥累及氣管、縱隔、心臟、大血管、胸膜的肺癌；同時(shí)有其他部位的晚期腫瘤；全身情況差，心肺功能不全；非原發(fā)性肺部病變引起的咯血如二尖瓣狹窄出血、血液病等；手術(shù)部位難以確定者；進(jìn)展性的肺纖維化48呼吸教程咯血其他治療放射治療對(duì)于不適合手術(shù)及支氣管動(dòng)脈栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局部性放射治療可能有效人工氣腹對(duì)頑固性咯血，經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效者可試用滴注藥物二性霉素B加或不加N-乙酰半胱氨酸或碘化物，經(jīng)皮或經(jīng)支氣管直接注入空洞。被認(rèn)為是治療空洞內(nèi)曲菌病大咯血的一個(gè)方法，特別是在不能耐受手術(shù)時(shí)49呼吸教程咯血大咯血的并發(fā)癥1、肺不張?jiān)颍貉獕K堵塞支氣管；病人大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或年老體弱，咳嗽無(wú)力可引起全肺、肺葉或段不張，發(fā)生呼吸困難和缺氧處理：加強(qiáng)吸引；鼓勵(lì)病人咳嗽；使用霧化吸入來(lái)濕化痰液；支氣管鏡吸出血塊或灌洗2、吸入性肺炎血吸收后體溫會(huì)升高（<38C），如病人寒戰(zhàn)、高熱、咳膿痰、WBC增加，胸片有片狀浸潤(rùn)影，提示并發(fā)吸入性肺炎，宜選用廣譜強(qiáng)效的抗生素治療，抗菌譜包括革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌50呼吸教程咯血大咯血的并發(fā)癥3、失血性休克不多見(jiàn)，只有在大量失血，且原血容量偏低時(shí)治療補(bǔ)充血容量4、窒息－－最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致死亡胸悶、憋氣、冷汗，血從口中涌出，煩躁、紫紺、呼吸窘迫、昏迷原因：