我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革的跨部門政策執(zhí)行模式-以B市為個(gè)案的研究

我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革的跨部門政策執(zhí)行模式以B市為個(gè)案的研究

一問題的提出（一）研究背景和問題一項(xiàng)社會政策改革總是以政府新政策的制定和新的政策文件出臺為標(biāo)志。不過，出臺的政策文件并不能自動實(shí)現(xiàn)其政策目標(biāo)，政策還需要付諸實(shí)施或執(zhí)行。只有通過政策執(zhí)行才能達(dá)成政策預(yù)期的目標(biāo)。政策執(zhí)行過程通常是由與該政策相關(guān)的各方政策主體參與的社會行動過程（王思斌，2006）。在政策改革的行動過程中，政策的變動往往牽涉到相關(guān)政策主體的利益調(diào)整，政策改革后各政策主體之間往往會因?yàn)槔嬲{(diào)整發(fā)生矛盾和沖突。為保證政策的順利推行、政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，往往需要各方政策主體通過協(xié)商、談判和妥協(xié)來化解分歧和矛盾，建立兼顧各方利益的合作機(jī)制。當(dāng)然，在各方的利益協(xié)調(diào)和妥協(xié)中，原來的政策往往會發(fā)生改變，偏離原有的政策目標(biāo)。政策執(zhí)行過程中的政策行動主體間的互動會改變政策本身。在我國，政策執(zhí)行過程的協(xié)調(diào)和妥協(xié)更為突出。一方面，為適用于不同地域經(jīng)濟(jì)社會差異巨大的現(xiàn)實(shí)，中央政府制定的政策一般比較原則、宏觀，給地方政策執(zhí)行留有較大的自由裁量空間。另一方面，在改革開放以來經(jīng)濟(jì)社會高速變動時(shí)期，各級政府往往是通過快速制定行政性法規(guī)、規(guī)章的形式而不是立法機(jī)關(guān)正式立法（法律）的形式推進(jìn)改革，改革性政策的法律效力不高、權(quán)威性不足，這也導(dǎo)致執(zhí)行過程中各方為了各自的利益妥協(xié)而偏離政策的原有目標(biāo)。本文將以一項(xiàng)具體的社會政策改革——醫(yī)療保險(xiǎn)政策改革為例來研究中國復(fù)雜的政策執(zhí)行過程。醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行涉及上述多個(gè)部門、多個(gè)組織（和個(gè)人）之間的互動。醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行包括兩個(gè)主要環(huán)節(jié)：資金籌集[1]和醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療服務(wù)管理是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)以所有參保人代理人的身份，用所籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金向醫(yī)院購買醫(yī)療服務(wù)并對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。服務(wù)管理環(huán)節(jié)中涉及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；颊吆歪t(yī)院三方就就醫(yī)、服務(wù)提供和費(fèi)用支付發(fā)生的互動。醫(yī)療保險(xiǎn)改革涉及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的重大利益調(diào)整，在改革后的醫(yī)療服務(wù)管理過程中，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間存在利益上的重大分歧和矛盾。早先的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度是單位保障，由各個(gè)單位自行向醫(yī)院購買醫(yī)療服務(wù)，而且是先看病、后報(bào)銷，并沒有專門的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)來監(jiān)督、約束醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)提供過程，單個(gè)的單位形不成強(qiáng)大的力量，也不具備專業(yè)能力去有效地監(jiān)督、約束醫(yī)院，從而導(dǎo)致醫(yī)院提供過度服務(wù)，造成醫(yī)療費(fèi)用增長過快。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要目標(biāo)之一就是建立獨(dú)立于單位之外的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，成立專門的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，通過醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)這個(gè)強(qiáng)有力的集團(tuán)購買者和專業(yè)化管理者來組織實(shí)施對醫(yī)院的監(jiān)督管理，扭轉(zhuǎn)單個(gè)單位和單個(gè)患者的弱勢地位，控制醫(yī)療費(fèi)用。新成立的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理遠(yuǎn)比過去單位的監(jiān)督管理強(qiáng)大而有力，新的管理方式對醫(yī)院的利益目標(biāo)實(shí)現(xiàn)和運(yùn)行模式產(chǎn)生了巨大的沖擊。我國大部分醫(yī)療服務(wù)是由政府辦的公立醫(yī)院提供的。改革開放以來，由于政府給予公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償嚴(yán)重不足，公立醫(yī)院不得不通過提供更多醫(yī)療服務(wù)以獲得生存和發(fā)展的空間，追求自身經(jīng)濟(jì)利益的動機(jī)越來越強(qiáng)烈（葛延風(fēng)等，2005），從而大大偏離了其公益性的目標(biāo)定位。在實(shí)施新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策過程中，醫(yī)院追求自身經(jīng)濟(jì)利益受到了過去沒有的來自醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)強(qiáng)有力的制約和約束，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用的目標(biāo)與醫(yī)院追求自身經(jīng)濟(jì)利益的目標(biāo)存在著巨大的矛盾：一方要控制費(fèi)用、約束醫(yī)院的行為，另一方要尋求自身利益的最大化、不愿被管束。巨大的利益矛盾也會引發(fā)雙方之間的沖突和對立。另外，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院分屬勞動和社會保障、衛(wèi)生兩個(gè)行政部門所管轄，兩個(gè)機(jī)構(gòu)之間的利益調(diào)整和矛盾背后還隱含著兩個(gè)主管行政部門之間的部門利益調(diào)整和矛盾。但是，經(jīng)過一段時(shí)間的對立、沖突之后，經(jīng)過雙方的協(xié)調(diào)、妥協(xié)，以及背后兩個(gè)主管部門之間的協(xié)調(diào)和妥協(xié)，醫(yī)院與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的關(guān)系大多和緩下來，甚至相對融洽起來，雙方基本上能夠通過合作的方式來對待醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行中面臨的矛盾和問題，雙方的合作保證了醫(yī)療保險(xiǎn)政策改革的順利推進(jìn)。在雙方的合作之下，一項(xiàng)新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本建立起來，既沒有破產(chǎn)，也沒有引起巨大的社會沖突（王東進(jìn)，2008）。本文所要著重探討的就是，在醫(yī)療保險(xiǎn)改革過程中，分屬不同政府部門的兩個(gè)政策執(zhí)行主體——醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院在共同參與執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策中的互動過程、方式及其對政策目標(biāo)和結(jié)果的影響。本文將以B市醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策執(zhí)行為例來探討醫(yī)療保險(xiǎn)政策跨部門執(zhí)行模式。本文具體回答以下幾個(gè)問題：在醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策執(zhí)行過程中，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院雙方的利益矛盾是什么；醫(yī)療保險(xiǎn)政策改革初期，雙方為什么會發(fā)生沖突；從早期的沖突到后來的逐漸妥協(xié)、合作，哪些因素造成這種關(guān)鍵性的變化；雙方的合作對醫(yī)療保險(xiǎn)改革的政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)產(chǎn)生什么影響；以及這種跨部門政策執(zhí)行模式與現(xiàn)存的政策執(zhí)行理論模式有什么不同的特點(diǎn)等。（二）研究的意義和價(jià)值本文以個(gè)案研究的方式來分析醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行的具體過程，這有助于人們更深刻理解醫(yī)療保險(xiǎn)政策改革過程的內(nèi)在邏輯，因而有助于醫(yī)保政策制定者和管理者完善醫(yī)保政策的制定和優(yōu)化政策執(zhí)行的管理機(jī)制，同時(shí)也有助于人們理解我國其他領(lǐng)域類似的跨部門政策執(zhí)行過程。另一方面，將醫(yī)療保險(xiǎn)政策的跨部門執(zhí)行模式與過去自上而下、自下而上的兩種政策執(zhí)行理論模式相比較，可以此豐富政策執(zhí)行的基礎(chǔ)理論。（三）研究方法本文研究過程采用了訪談、觀察和文獻(xiàn)分析等多種研究方法和手段。一是訪談。筆者與B市醫(yī)保主管部門——市、區(qū)縣勞動和社會保障局、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)——市、區(qū)醫(yī)保中心的管理人員以及多家醫(yī)院的管理者和醫(yī)生進(jìn)行了訪談。二是觀察。筆者多次在市、區(qū)醫(yī)保中心的辦事大廳現(xiàn)場觀察醫(yī)保中心工作人員的工作狀況：如何處理相關(guān)事務(wù)，如何接待醫(yī)院醫(yī)保辦[2]的管理人員等。筆者在醫(yī)院調(diào)查期間，還對每家醫(yī)院醫(yī)保辦的日常工作進(jìn)行觀察。另外，在市醫(yī)保中心審核人員到幾家醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用審核的過程中，筆者也在現(xiàn)場進(jìn)行觀察，直接了解費(fèi)用審核過程中醫(yī)保審核人員與醫(yī)院醫(yī)保辦和醫(yī)生之間的互動情況。三是文獻(xiàn)分析。一方面，筆者收集了大量有關(guān)政策執(zhí)行的理論文獻(xiàn)，以及B市醫(yī)保制度和管理的政策文件、工作報(bào)告、研究報(bào)告等，并對上述文獻(xiàn)材料進(jìn)行整理、歸納和分析。二政策執(zhí)行模式：文獻(xiàn)與理論分析（一）政策執(zhí)行的理論回顧：自上而下與自下而上所謂政策，是指“政府為了解決某些問題而有計(jì)劃、有目的的設(shè)計(jì)和制定出來的行動規(guī)則和行動方案”，這些行動規(guī)則和行動方案通常的表現(xiàn)形式就是法律法規(guī)、計(jì)劃等政策文件（關(guān)信平，2004：3～5）。不過，這種政策文本只是政策制定的一個(gè)階段性結(jié)果，而完整的政策則是政府為解決某種問題、達(dá)成某項(xiàng)目標(biāo)的行動過程（黑堯，2004：6）。整個(gè)政策行動過程通常被劃分為若干環(huán)節(jié)：政策制定、政策執(zhí)行、政策評估、政策監(jiān)控和政策終結(jié)（陳振明，2002：64）。其中，政策制定和政策執(zhí)行是政策行動過程最核心的兩個(gè)階段或環(huán)節(jié)，甚至有學(xué)者將政策行動過程完全簡化為政策制定和政策執(zhí)行兩大階段（黑堯，2004：81）。自1950年代初拉斯韋爾（Lasswell）創(chuàng)立了政策科學(xué)學(xué)科之后的相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)，學(xué)者們關(guān)注的中心是政策的制定，而對政策的執(zhí)行相當(dāng)忽視。大家普遍認(rèn)為政策制定出來后，執(zhí)行是自然而然的、平滑的過程，制定出臺的政策文件會自然實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)（景躍進(jìn)，1996）。但事實(shí)并非如此。很多政策制定出來后，常常不能得到順暢的執(zhí)行，執(zhí)行過程中往往偏離預(yù)期的政策目標(biāo)，甚至導(dǎo)致政策失敗。政策結(jié)果與政策目標(biāo)的偏離使得政策制定與政策結(jié)果之間的中間環(huán)節(jié)——政策執(zhí)行過程這一曾經(jīng)被忽視的黑箱開始引起人們越來越大的關(guān)注。自1973年P(guān)ressman和Wildavsky以《政策執(zhí)行》一書開創(chuàng)了政策執(zhí)行研究新領(lǐng)域以來，興起了研究政策執(zhí)行的熱潮，政策執(zhí)行研究逐步進(jìn)入政策研究領(lǐng)域的中心位置。政策執(zhí)行研究先后有兩個(gè)理論視角：自上而下的政策執(zhí)行和自下而上的政策執(zhí)行。早期的政策執(zhí)行研究基本上是沿著自上而下的路徑來進(jìn)行的。自上而下的執(zhí)行觀認(rèn)為政策執(zhí)行是自上而下的，政策過程是從中央政府的高層決策、政策制定逐步發(fā)展到地方、基層政府的具體執(zhí)行、實(shí)施的過程，這種執(zhí)行觀秉承政治—行政二分法的理念，將政策制定與政策執(zhí)行嚴(yán)格分開，先有政策制定，政策制定是民選政治家的職責(zé)，后有政策執(zhí)行，政策執(zhí)行則是政府行政官員的職能。政策制定者設(shè)定政策目標(biāo)，而政策執(zhí)行者具體執(zhí)行目標(biāo)。自上而下的執(zhí)行觀賦予政策制定更核心的位置，特別是中央層級的政策制定更重要，“最重要的決策是在由政府機(jī)構(gòu)的最高人物做出的，而處于層級相對較低的人們，只是執(zhí)行這些決策”（景躍進(jìn)，1996）。政策執(zhí)行者只是政策制定者的代理人，從屬于政策制定者，他們是被動的，不能對已經(jīng)制定出來的政策做出任何的處置、變動，只能嚴(yán)格按照政策來執(zhí)行。政策執(zhí)行者所要做的就是遵循上級政府已經(jīng)制定出來的政策，通過一系列的行動、組織和管理來努力實(shí)現(xiàn)上級的政策目標(biāo)。上級機(jī)關(guān)、政策制定者對下級機(jī)關(guān)、政策執(zhí)行者的政策執(zhí)行行動行駛指揮、監(jiān)督與控制的職責(zé)，通過嚴(yán)密的監(jiān)控來保障后者實(shí)現(xiàn)前者設(shè)定的政策目標(biāo)。政策執(zhí)行實(shí)際上變成單純的行政管理過程。在選擇自上而下視角的研究者心目中有一種理想的政策執(zhí)行狀態(tài)，被稱為“完美行政”。豪格伍德和岡為完美行政開列了10個(gè)條件（HogwoodandGunn，1984）：①外部環(huán)境對執(zhí)行機(jī)構(gòu)沒有施加不良影響和限制；②具有足夠的時(shí)間和資源來執(zhí)行政策；③在執(zhí)行過程的每個(gè)環(huán)節(jié)都有足夠的資源支持；④所執(zhí)行的政策基于可靠的因果關(guān)系理論之上；⑤因果關(guān)系是直接的，很少有中間環(huán)節(jié)；⑥由單一的機(jī)構(gòu)執(zhí)行政策，它的運(yùn)作不受制于其他機(jī)構(gòu)，即使必須有其他機(jī)構(gòu)卷入，其數(shù)量和重要程度都必須最小化；⑦對要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，有著充分的理解和認(rèn)可，并且這些條件在整個(gè)執(zhí)行過程中都一直存在；⑧在實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)過程中，任務(wù)必須具體化，并由每一個(gè)參與者來完成；⑨在項(xiàng)目執(zhí)行過程中，有著良好的溝通和協(xié)調(diào)；⑩領(lǐng)導(dǎo)者能夠得到良好的服從。完美行政是一種理想類型，在現(xiàn)實(shí)中很少存在，很少有哪項(xiàng)政策的執(zhí)行具備如此“完美”的條件。選擇自上而下視角的研究者只是用完美行政的上述條件來尋找政策失敗的原因，并由此提出相應(yīng)的改進(jìn)政策執(zhí)行的建議。自上而下的執(zhí)行觀顯然存在重大缺陷。一是過于強(qiáng)調(diào)中央政府的決策和對政策執(zhí)行過程的控制力，忽視下面各級政策執(zhí)行部門的能動性。政策執(zhí)行者在執(zhí)行過程中的能動作用和自由裁量也會改變政策，形成政策的再制定，政策制定和政策執(zhí)行無法嚴(yán)格二分，實(shí)際上兩者是相互交織的。二是忽視政府部門之外的相關(guān)機(jī)構(gòu)、群體、組織和個(gè)人在政策執(zhí)行過程中的影響，實(shí)際上政策執(zhí)行不是政府部門的單獨(dú)行動，而是與政策執(zhí)行相關(guān)的多方參與者互動（景躍進(jìn)，1996）。政策執(zhí)行過程是一個(gè)復(fù)雜的、多方行動者相互作用、討價(jià)還價(jià)的過程，而不僅僅是一個(gè)自上而下的控制、貫徹過程。三是把政策視為靜態(tài)的東西，無視政策是一個(gè)動態(tài)的過程。政策并不僅僅是政策決策后形成的政策文本，政策實(shí)際上更是在執(zhí)行過程中實(shí)際發(fā)揮作用的東西，在執(zhí)行過程中政策執(zhí)行者往往改變、修正、扭曲了原先的政策，但這些變化了的、實(shí)際發(fā)揮作用的政策才是真正的政策。自上而下的執(zhí)行觀分割了政策制定和政策執(zhí)行、重視上層權(quán)力和控制而輕視基層的靈活性、能動性，使得其不能解釋很多政策執(zhí)行的現(xiàn)實(shí)現(xiàn)象。特別是在執(zhí)行有缺陷、目標(biāo)不清晰的政策的時(shí)候，以及執(zhí)行政策缺乏足夠的資源、政策執(zhí)行面臨不利的相關(guān)環(huán)境因素（如政策相關(guān)方的不配合、其他制度的約束等）的情況下，完美的政策執(zhí)行是難以實(shí)現(xiàn)的（黑堯，2004：112～113）。自下而上的執(zhí)行觀與前者的路徑恰恰相反。自下而上的取向認(rèn)為，受有限理性的制約，上層的政策制定者不可能制定出完美無缺的政策，也并不能由上而下完全控制政策的執(zhí)行過程。在政策執(zhí)行過程中總會出現(xiàn)無法預(yù)料的問題，并且是通過上層控制所不能解決的。實(shí)際上，離問題越近，影響問題的能力就越大，直接面對問題的基層政策執(zhí)行者對問題的認(rèn)識更清楚，也具有更大的可能去解決問題，因此，基層政策執(zhí)行者面對問題的“自由裁量權(quán)”顯得十分重要。正是基層執(zhí)行者（街道層官僚）擁有一定的權(quán)力，行使不受上級控制的一定的自由裁量權(quán)，才可能解決具體的問題，保障政策的順利執(zhí)行和政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)?；鶎拥淖杂刹昧繖?quán)能夠提高政策執(zhí)行的效率（景躍進(jìn)，1996）。除了重視政策執(zhí)行過程中基層、下級解決問題的自由裁量權(quán)之外，自下而上的執(zhí)行觀與自上而下的執(zhí)行觀的另一個(gè)重要區(qū)別是把政策執(zhí)行視為一個(gè)多個(gè)政策行動者互動的過程，而不僅僅是政府單方面的行動。政策執(zhí)行存在著一個(gè)由政府、社會利益團(tuán)體、其他非政府組織組成的“執(zhí)行結(jié)構(gòu)”，它們因某項(xiàng)政策的執(zhí)行而連接在一起，它們之間相互依賴、相互制約，為了各自的利益，它們通過協(xié)商、談判、妥協(xié)來影響政策的執(zhí)行及其結(jié)果（景躍進(jìn)，1996）。在自下而上的執(zhí)行觀看來，政策執(zhí)行是一個(gè)政治過程。政策執(zhí)行需要相關(guān)的多個(gè)組織和行動者的共同協(xié)作。與政策息息相關(guān)的多方政策主體之間的互動更有利于政策的執(zhí)行，也能提高政策執(zhí)行的效率。政策執(zhí)行過程是執(zhí)行組織和政策對象之間就目標(biāo)手段相互調(diào)適的互動過程，政策執(zhí)行的有效與否取決于二者之間相互調(diào)適的程度（金太軍，2005：62～63）。自下而上的政策執(zhí)行觀以行動為分析的中心，研究的重心是努力發(fā)現(xiàn)那些尋求將政策付諸實(shí)施的個(gè)人和組織之間、政策行動所需要依靠的那些個(gè)人和組織之間，以及由于政策變遷利益受到影響的個(gè)人和組織之間的互動關(guān)系和行動的動力（黑堯，2004：119）。由于政策執(zhí)行過程中，多方主體之間存在著協(xié)商、妥協(xié)，使得政策本身也發(fā)生一定的變化，政策在執(zhí)行過程中被改變，政策執(zhí)行過程中也蘊(yùn)含著政策的制定和調(diào)整。自下而上的執(zhí)行觀打破了政策制定與政策執(zhí)行之間的界限，政策制定與政策執(zhí)行相互交融，政策執(zhí)行中存在著對政策的修正和政策再制定。政策并不是執(zhí)行前就已經(jīng)確定的東西，而是在執(zhí)行過程中產(chǎn)生的，是政策執(zhí)行的一種輸出，而不是執(zhí)行前的一種外部輸入（黑堯，2004：128）。另外，與自上而下的執(zhí)行觀不同的是，自下而上的執(zhí)行觀認(rèn)為自下而上的政策執(zhí)行具有“回應(yīng)性”，即在政策執(zhí)行過程中，政策執(zhí)行者能夠更好地回應(yīng)利益相關(guān)方的關(guān)切（HjernandHull，1982），而自上而下的政策執(zhí)行只是在政策制定過程的多元參與中對利益相關(guān)方的需求有所反應(yīng)。黑堯（2004：121）對自上而下、自下而上兩種政策執(zhí)行觀進(jìn)行了比較（參見下表）。表1自上而下、自下而上兩種視角的比較無論從重視基層執(zhí)行者的自由裁量權(quán)、包含非政府機(jī)構(gòu)的多元主體之間的互動和討價(jià)還價(jià)，還是政策執(zhí)行與政策制定的相互交錯(cuò)來看，自下而上的政策執(zhí)行觀無疑把政策過程視為一個(gè)水平、平行的過程，各方政策參與者不是一種等級化的、垂直的科層管理關(guān)系，而是相互協(xié)商的水平關(guān)系，位于低位的基層政府機(jī)構(gòu)以及在行政權(quán)力之外的非政府組織、社會團(tuán)體也擁有相當(dāng)大的權(quán)力影響著政策的執(zhí)行。當(dāng)然，自下而上的政策執(zhí)行觀也存在局限，一方面，批評者指出它過于強(qiáng)調(diào)基層的自由裁量權(quán)，基層官員的行動實(shí)際上直受制于政策、規(guī)則、法律以及組織等方面的約束，自由裁量的行動空間是有限的；而且更重要的是基層的自由裁量權(quán)的行使不一定會提高政策執(zhí)行的效率，有時(shí)反而損害執(zhí)行效率，甚至自由裁量權(quán)的過分行使還會使得政策執(zhí)行偏離政策的既定目標(biāo)。另一方面，批評者也認(rèn)為過分強(qiáng)調(diào)政策參與者之間的互動及其對政策本身的影響，在一定程度上忽視了政策本身的目標(biāo)和政策決策后形成的政策決定的約束力（景躍進(jìn)，1996）。實(shí)際上，無論各方政策參與者如何行動、基層官員如何行使自由裁量權(quán)，都受制于既有政策目標(biāo)和政策規(guī)定的約束，各方行動者的行動自由還是要在制度、政策決定框定的范圍內(nèi)行使。另一種批評的聲音認(rèn)為自下而上的政策執(zhí)行更關(guān)注政策執(zhí)行過程中的多元政策行動者的行動，各類組織、機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，而往往忽視了政策執(zhí)行本身的意義（金太軍，2005）。畢竟，政策是有目標(biāo)的，政策執(zhí)行是要解決有關(guān)問題的，政策執(zhí)行中的各方行動者的互動只是實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)、達(dá)致問題解決的手段，不能過于關(guān)注手段而忘記政策本身的目標(biāo)。無疑，自上而下、自下而上兩種執(zhí)行觀是反差較大的。但自上而下、自下而上的政策執(zhí)行觀并不是對立的，而是互補(bǔ)的（景躍進(jìn)，1996），它們擁有各自適用的情境和范圍。有的政策過程自上而下的特征明顯，特別是那些目標(biāo)明確、所涉及的各方利益基本一致或沒有重大的利益沖突，執(zhí)行過程比較簡單的政策，可能更符合自上而下的執(zhí)行取向。而有的政策的執(zhí)行自下而上的特征明顯。比如一些政策目標(biāo)模糊、政策的不確定性較大、政策上涉及利益的重大調(diào)整和各方利益的矛盾、政策執(zhí)行缺乏充足的資源等，在這些情況下，自下而上的政策執(zhí)行觀可能更有效地解釋其實(shí)際的執(zhí)行過程。實(shí)際上，大多數(shù)的政策執(zhí)行是介于純粹的自上而下和自下而上之間，政策執(zhí)行是這兩種取向的混合，自上而下、自下而上交錯(cuò)發(fā)生。大多數(shù)政策過程是一個(gè)上下混合的過程，只不過二者的比重有所偏重而已。政策執(zhí)行過程是一個(gè)連續(xù)體，純粹的自上而下、自下而上分別是其兩端，大多數(shù)政策的執(zhí)行分布在這兩個(gè)極端之間，有的偏向于前端，有的偏向于后端，具體情況取決于政策的領(lǐng)域、行動者之間的利益關(guān)系、政策規(guī)則的清晰程度等多種因素的影響（景躍進(jìn)，1996）?？茽柊推妫?005：31-32）認(rèn)為政策過程有兩個(gè)維度：垂直維度和水平維度。垂直維度將政策看成是“統(tǒng)治”，即權(quán)威性決定從上而下貫徹執(zhí)行，上級決策者下達(dá)政策指令，下屬執(zhí)行者服從和執(zhí)行；而水平維度則把政策視為行動的建構(gòu)過程，其關(guān)注的中心是垂直權(quán)威之外不同組織的政策參與者之間的關(guān)系，政策存在于不同組織的參與者之間形成的默契和承諾的結(jié)構(gòu)?？茽柊推嬲J(rèn)為，這兩個(gè)維度并非是相互替代的關(guān)系，而是同時(shí)存在、互為條件的，一方的存在以另一方的存在為條件，上級依賴于除其下屬之外的其他相關(guān)者的合作，水平層面的各方達(dá)成的共識也需要通過垂直維度的行政權(quán)威才能得以實(shí)行?？茽柊推孢@種水平維度與垂直維度的相結(jié)合也可以用于解釋政策執(zhí)行的復(fù)雜過程，兩個(gè)維度的混合類似于上述自上而下和自下而上的混合。（二）跨部門的政策執(zhí)行1.政策執(zhí)行相關(guān)組織的橫向關(guān)系：自下而上的視角政策執(zhí)行是由政府組織來負(fù)責(zé)執(zhí)行的。但政策執(zhí)行大多并非由政府組織單獨(dú)行動來完成，政策執(zhí)行往往需要多個(gè)組織之間的聯(lián)合行動。Benson將政策過程中因資源相互依賴而連接起來的一群組織或組織的綜合體稱為“政策部門”（Benson，1983）。一個(gè)組織的行動受到相關(guān)的其他組織、組織所在的環(huán)境的影響。組織間合作具有重要價(jià)值（黑堯，2004：145）。政策執(zhí)行過程實(shí)際上是多個(gè)參與政策執(zhí)行的組織（包括政府部門、政策對象等）之間互動的過程，參與政策執(zhí)行的組織互為環(huán)境、相互影響。組織之間的關(guān)系如何、如何互動對政策執(zhí)行影響很大。組織之間的有效合作對政策執(zhí)行非常重要。自下而上的政策執(zhí)行特別關(guān)注政策執(zhí)行過程中的組織間關(guān)系。Horn和Meter提出政策執(zhí)行的系統(tǒng)模型，將影響政策執(zhí)行的因素歸納為6個(gè)方面：政策目標(biāo)、政策資源、組織間的溝通和強(qiáng)化行動、執(zhí)行機(jī)構(gòu)的特性、政治與經(jīng)濟(jì)環(huán)境、執(zhí)行人員的意向。組織間的關(guān)系被放在重要位置，成為影響政策執(zhí)行的重要因素（Horn，Meter，1975）。Mclauhlin等在其《互相調(diào)適的政策執(zhí)行》中提出了相互調(diào)適的政策執(zhí)行模型，認(rèn)為政策執(zhí)行過程是政策執(zhí)行組織與受影響者之間就目標(biāo)手段做出相互調(diào)適的互動過程，政策執(zhí)行的有效與否取決于二者之間的相互調(diào)適程度。而且，相互調(diào)適并非是一個(gè)靜止的狀態(tài)，而是不斷變動的動態(tài)過程（Mclauhlin，Wallin，1976：167-180）。Mclauhlin等認(rèn)為，政策執(zhí)行者與受影響者之間往往彼此的需求和立場并不一致，為此雙方必須基于雙方在政策上的共同利益，彼此修正立場，通過協(xié)商、妥協(xié)達(dá)成一個(gè)雙方均可接受的政策執(zhí)行方式，這種雙方相互協(xié)商、相互調(diào)適的過程應(yīng)是彼此處于平等地位的雙向交流過程，是雙方的利益、價(jià)值觀的相互影響，而不是上令下行的單向流程。2.政策執(zhí)行的橫向權(quán)力關(guān)系：跨部門的政策執(zhí)行盡管自上而下和自下而上是截然相反的兩種分析政策執(zhí)行的理論視角，但都把政府視為一個(gè)統(tǒng)一的角色。自上而下更是把自上而下的政府行政體系看做政策執(zhí)行的核心和關(guān)鍵；即使是自下而上的視角，也只是在政府之外引入了其他非政府的政策參與者（如社會團(tuán)體、企業(yè)、社會大眾、個(gè)人等），把自下而上的政策執(zhí)行過程視為政府與其他非政府機(jī)構(gòu)和個(gè)人的橫向互動、協(xié)調(diào)的過程。但是在現(xiàn)實(shí)的政策執(zhí)行過程中，政府往往不是一個(gè)統(tǒng)一的角色。政府是通過不同的政府機(jī)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)其功能。而政策執(zhí)行中，實(shí)際參與的往往不止一個(gè)政府機(jī)構(gòu)，而是多個(gè)政府機(jī)構(gòu)。政府機(jī)構(gòu)之間的橫向平行關(guān)系，政府機(jī)構(gòu)之間的平行的權(quán)力結(jié)構(gòu)，往往在政策執(zhí)行中發(fā)揮重要作用。這種政府間的橫向平行關(guān)系的作用及其對政策執(zhí)行的影響，是自上而下、自下而上甚至兩者的結(jié)合所難以完全解釋的。按照公共選擇理論，政府是有著自身的利益的，而不同的政府部門往往有著各自不同的部門利益。盡管我國的政府體制是一元化的高度集中體制，但各個(gè)政府部門也有著自身的不同利益。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，與其他組織一樣，各個(gè)政府部門也都是單位制組織，政府部門也是具有福利和生活共同體功能的單位，而且改革開放后這種單位制體制在政府系統(tǒng)并沒有弱化和消失。不同政府部門往往利用部門權(quán)力為本部門謀求部門利益，從而造成公共權(quán)力部門化、部門利益化現(xiàn)象（孫立平，2006）。政府部門利益化使得各個(gè)政府部門為了各自部門利益而爭取政策制定主導(dǎo)權(quán)或在政策制定中爭取將部門利益裹脅其中，也因此造成政府部門之間為了各自部門利益產(chǎn)生利益矛盾和利益沖突。部門之間的掣肘在政策制定中發(fā)揮作用，往往會導(dǎo)致政策目標(biāo)模糊、政策措施的不協(xié)調(diào)，甚至造成政策制定本身的失敗。實(shí)際上，在政策執(zhí)行過程中，政府部門之間的利益矛盾和沖突仍然會體現(xiàn)出來。由于很多政策的具體執(zhí)行需要多個(gè)政府部門的共同參與和配合，政策執(zhí)行因此具有跨部門執(zhí)行的特征。比如，醫(yī)療保險(xiǎn)政策就是跨部門政策執(zhí)行，其涉及兩個(gè)主要的政府部門——社會保障部門和衛(wèi)生部門的參與和協(xié)作。跨部門的政策執(zhí)行過程中的部門掣肘也常常發(fā)生，政策執(zhí)行中的部門間協(xié)調(diào)和妥協(xié)不可避免。三我國醫(yī)療保險(xiǎn)跨部門政策執(zhí)行的實(shí)踐：以B市為例（一）醫(yī)療保險(xiǎn)政策的跨部門執(zhí)行：基本情況1.醫(yī)療保險(xiǎn)政策改革：制度變革和管理創(chuàng)新1998年我國政府頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的決定》（〔1998〕44號），開始在全國全面推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革。與過去的公費(fèi)勞保醫(yī)療制度相比，新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策包含兩方面的重大變化：制度變革和管理體制機(jī)制的創(chuàng)新（勞動和社會保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司，1999：112）。在制度變革方面：一是明確醫(yī)療保險(xiǎn)的有限責(zé)任，政府舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)是“基本”醫(yī)療保險(xiǎn)，為職工提供的是“基本水平”的醫(yī)療保障。二是在較大范圍內(nèi)實(shí)行社會統(tǒng)籌。將過去單位的保障責(zé)任社會化，將過去的單位保障轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣ｋU(xiǎn)。三是將過去單位責(zé)任包攬轉(zhuǎn)變?yōu)閱挝缓蛡€(gè)人責(zé)任共擔(dān)。個(gè)人也需要承擔(dān)一部分繳費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用支付責(zé)任。四是廣泛覆蓋。新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅將過去分立的公費(fèi)、勞保醫(yī)療覆蓋人群——機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工、企業(yè)職工納入統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并且進(jìn)一步將改革開放以來新型所有制形式的企業(yè)——外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等也納入新制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對城鎮(zhèn)就業(yè)人群的廣泛覆蓋。在管理的體制機(jī)制創(chuàng)新方面：一是管理職能的歸并。過去公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療分別由衛(wèi)生部門和勞動部門管理，1998年政府機(jī)構(gòu)改革后，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的管理職能統(tǒng)一劃入新成立的勞動和社會保障部門，在各級勞動和社會保障部門設(shè)立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)（醫(yī)療保險(xiǎn)司、處、科），將衛(wèi)生部門的公費(fèi)醫(yī)療管理職能并入其中。二是對醫(yī)療保險(xiǎn)具體事務(wù)實(shí)行統(tǒng)一的社會化管理。除行政職能的歸并外，還按照政事分開的原則，在勞動保障部門設(shè)置事業(yè)單位性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（醫(yī)保中心、局），將過去分散在勞動、衛(wèi)生等部委的勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一起來，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的事務(wù)管理。三是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理包括籌資管理和醫(yī)療服務(wù)管理（對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和費(fèi)用審核支付）。關(guān)于醫(yī)療服務(wù)管理，中央政府制定了配套政策，對醫(yī)療服務(wù)管理辦法進(jìn)行一定的專門規(guī)范。中央層面的醫(yī)療服務(wù)管理辦法包括“三、二、一”三個(gè)部分：“三”是三個(gè)目錄，即對基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)實(shí)施的范圍作出規(guī)定，明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)所應(yīng)提供的“基本醫(yī)療”的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，不在三個(gè)目錄之內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)將不予支付費(fèi)用；“二”是兩個(gè)定點(diǎn)，即對基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店“兩個(gè)定點(diǎn)”的管理作出規(guī)定，參保職工必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就醫(yī)、購藥才能報(bào)銷，定點(diǎn)醫(yī)院、藥店必須遵守醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，接受醫(yī)保管理部門的監(jiān)督和考核；“一”是對醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)制定針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法作出規(guī)定。通過三個(gè)目錄對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)范圍進(jìn)行限制，通過兩個(gè)定點(diǎn)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的規(guī)范管理、約束和監(jiān)督其行為，通過一個(gè)結(jié)算辦法來加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的控制。這些配套文件的出臺為醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理提供了直接的政策依據(jù)。此外，其他相關(guān)政策規(guī)定還要求將針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一系列監(jiān)督管理措施、結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容納入與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（合同）之中，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成合同關(guān)系，實(shí)行協(xié)議管理，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)以合同形式來監(jiān)督管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供行為（勞動和社會保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司，1999：199）。2.跨部門的醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行與其他社會保障政策不同，醫(yī)療保險(xiǎn)提供是服務(wù)性待遇，沒有醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)就無法實(shí)現(xiàn)為人們提供醫(yī)療保障的目標(biāo)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行需要醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)方的共同參與。盡管在醫(yī)療服務(wù)管理過程中涉及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院、醫(yī)?；颊呷疥P(guān)系，但是由于醫(yī)保患者的個(gè)體化、缺乏相應(yīng)的組織化影響力、行動力，醫(yī)療服務(wù)管理過程中主要的互動和相互影響發(fā)生在醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間。不過，實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)管理過程還牽涉到相關(guān)政府部門（如勞動和社會保障部門、衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督部門、發(fā)改委的價(jià)格部門等政府部門）和其他組織（如藥品生產(chǎn)和供應(yīng)商）的相互影響。在這些有影響的政府部門中，以醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)院各自的主管部門——勞動和社會保障部門與衛(wèi)生部門之間的影響最為重要。在目前的管理體制下，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)是勞動和社會保障行政部門所屬、履行一定行政管理職能的事業(yè)單位，而醫(yī)院（主要是公立醫(yī)院）則是隸屬于衛(wèi)生行政部門的事業(yè)單位，隸屬關(guān)系、管辦不分，使得兩個(gè)事業(yè)性機(jī)構(gòu)在管理上、行動上往往體現(xiàn)其各自主管部門的意志和影響。實(shí)質(zhì)上，醫(yī)療保險(xiǎn)里管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的相互作用、影響的背后有著來自強(qiáng)有力的兩個(gè)機(jī)構(gòu)各自主管部門之間的影響和作用。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行是典型的跨部門的政策執(zhí)行，醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行中，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)通過醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的過程，是一種跨兩個(gè)部門——勞動和社會保障部門和衛(wèi)生部門的政策執(zhí)行過程。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)政策跨部門執(zhí)行的實(shí)踐：以B市為例2001年，B市依據(jù)中央醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策，并結(jié)合B市的地方特點(diǎn)，制定和出臺了地方性的醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策《B市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，開始推進(jìn)B市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革。在醫(yī)療服務(wù)管理方面，B市也結(jié)合地方的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)院的具體情況，由勞動和社會保障局主導(dǎo)，衛(wèi)生部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家參與和協(xié)調(diào)，出臺了相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)管理的配套性政策文件。實(shí)際上，B市出臺的有關(guān)醫(yī)保制度和管理的政策既是對中央政策的執(zhí)行，也是執(zhí)行過程中的政策再制定。為執(zhí)行醫(yī)保政策，B市在市、區(qū)勞動和社會保障部門設(shè)立醫(yī)保處（科）和組建隸屬于該部門的事業(yè)單位醫(yī)保中心（醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)），分別承擔(dān)醫(yī)保行政管理和醫(yī)療服務(wù)管理的職能。不過，實(shí)際運(yùn)行中醫(yī)保管理政事并未分開，醫(yī)保中心也承擔(dān)大量的行政管理職能。特別是有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的辦法和措施大多是由醫(yī)保中心主持制定。政策執(zhí)行過程中，醫(yī)保中心針對醫(yī)院的相關(guān)管理政策（管理辦法、措施）也因應(yīng)醫(yī)院行為的變化而不斷修訂和調(diào)整。B市在執(zhí)行新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策過程中，由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的利益矛盾，雙方的互動經(jīng)歷了早期的對立沖突，之后經(jīng)過雙方的退讓和妥協(xié)，然后雙方的關(guān)系進(jìn)入相對平穩(wěn)的協(xié)調(diào)和合作狀態(tài)的動態(tài)變化過程，最終使得新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以順利、平穩(wěn)地實(shí)施和運(yùn)轉(zhuǎn)。1.醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行中的利益矛盾政策的實(shí)質(zhì)是對利益的分配和調(diào)整（金太軍，2005：187）。而政策的改革則是政策的根本性變革（關(guān)信平，2004），需要對原有政策下形成的利益格局進(jìn)行重大調(diào)整。這就意味著有的群體既得利益會在改革中受損。改革中的受損者為維護(hù)自身利益，往往采取回避、消極應(yīng)對、抵制乃至對抗的形式來回應(yīng)政策的變革，形成政策相關(guān)方的利益與政府政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)所代表的公共利益（政策目標(biāo)）的矛盾。醫(yī)療保險(xiǎn)政策改革也涉及利益的重大調(diào)整。醫(yī)療保險(xiǎn)改革的一個(gè)重要目標(biāo)[3]就是控制過去過快增長的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)改革通過設(shè)置專門醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)來約束醫(yī)院的行為以控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。醫(yī)療保險(xiǎn)改革意味著醫(yī)院的既得利益會受到損害：過去相對自由的專業(yè)自主權(quán)將受到很大約束，過去通過提供過度醫(yī)療服務(wù)而獲得的收入的快速增長將不再可能。醫(yī)院希望繼續(xù)追求收入最大化，而醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)則努力控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，醫(yī)院的自身利益與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)所代表的公共利益之間存在重大的利益矛盾。在談及剛剛開始實(shí)施醫(yī)保政策時(shí)的情形，醫(yī)院院長們并不諱言當(dāng)時(shí)對醫(yī)保的抵觸情緒，認(rèn)為醫(yī)保確實(shí)給醫(yī)院帶來很大困擾。當(dāng)問及醫(yī)保政策實(shí)施之初時(shí)對待醫(yī)保的看法，XW醫(yī)院的一位院長W這樣說：過去醫(yī)生診治病人是挺自由的，基本上根據(jù)治療需要，特別是像我們這樣的大醫(yī)院，只要有技術(shù)條件、設(shè)備條件，都會上?，F(xiàn)在搞醫(yī)保，只能提供基本醫(yī)療，說白了就是高精尖不能想上就上，得看在不在醫(yī)保的目錄范圍內(nèi)，得看醫(yī)保給不給付錢。這在很大程度上就制約了醫(yī)院的發(fā)展，越是大醫(yī)院，制約也就越大。后來醫(yī)保又提出了費(fèi)用控制指標(biāo)，要求住院次均費(fèi)用不能超過多少，醫(yī)院的費(fèi)用增長率要控制在6%以內(nèi)，對醫(yī)院發(fā)展的制約就更大了。雖然我們是公立醫(yī)院，政府也沒有給我們定什么經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，但是不是你一家醫(yī)院啊，院長們坐到一起時(shí)總會說到你們醫(yī)院流水（指一年的總收入）多少多少，醫(yī)院之間總在相互比較。要是自己的醫(yī)院低了、增長慢了，作為院長就很沒面子。而且醫(yī)院之間也有競爭啊，你發(fā)展慢了也危險(xiǎn)，所以各大醫(yī)院爭著上設(shè)備、裝修病房，輸不起。所以，當(dāng)時(shí)醫(yī)院當(dāng)然有抵觸。從院長的話中可以看出，出于技術(shù)進(jìn)步、競爭的需要，醫(yī)院有著強(qiáng)烈的增加收入的動機(jī)。在財(cái)政補(bǔ)償比重很?。〒?jù)這位院長所說，財(cái)政補(bǔ)貼占醫(yī)院的收入比重在5%以下）的情況下，醫(yī)院的發(fā)展只能通過增加醫(yī)療服務(wù)收入來支撐。院長沒有提到的還有醫(yī)院職工的收入提高同樣需要增加醫(yī)療服務(wù)收入來保障。在醫(yī)院看來，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的相關(guān)約束性政策和嚴(yán)格監(jiān)管顯然限制了醫(yī)院的發(fā)展空間，綁住了醫(yī)院發(fā)展的手腳。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的利益矛盾的背后是兩個(gè)機(jī)構(gòu)各自行政主管部門之間的利益矛盾。勞動和社會保障部門作為醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主管部門，其利益體現(xiàn)在實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的有效控制以保障醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策的順利執(zhí)行和避免政策失敗，要求下屬的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)必須把控制費(fèi)用放在突出位置。而衛(wèi)生部門作為公立醫(yī)院的總院長，把維護(hù)公立醫(yī)院的生存和發(fā)展的利益作為自己的部門利益。而且，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理醫(yī)院還直接觸動、削弱了衛(wèi)生部門管理公立醫(yī)院的權(quán)力。醫(yī)療保險(xiǎn)改革某種意義上是衛(wèi)生系統(tǒng)的部門利益受損。為此，在表面上、公開場合，衛(wèi)生部門是醫(yī)療保險(xiǎn)改革的配合者、支持者，但在實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行中衛(wèi)生部門往往會默認(rèn)，甚至支持醫(yī)院的不合作、消極應(yīng)付甚至制造阻礙的行動。另外，勞動和社會保障部門制定相關(guān)醫(yī)保管理政策時(shí)通常需要與衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)、征求意見，衛(wèi)生部門往往也會為了醫(yī)院的利益對政策施加影響。2.早期醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行中的醫(yī)療服務(wù)管理：雙方的沖突在政策執(zhí)行過程中，政府政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)擁有行政權(quán)力，可以強(qiáng)制政策執(zhí)行參與方執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)定，政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)與政策執(zhí)行參與方之間的關(guān)系是行政管理者與被管理者之間的關(guān)系。在這層關(guān)系中，政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)擁有支配性的行政權(quán)力。在本文關(guān)注的醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行中，作為政府政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)有依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理政策對醫(yī)院施加控制和制約的行政權(quán)力。但是，由于醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的制約和控制會損害醫(yī)院的利益，醫(yī)院一開始就對醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行產(chǎn)生抵觸，對醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理懷有敵意，對醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)提出的管理要求不予配合和消極抵制。它們試圖維持過去的行為方式（不受約束的自由行醫(yī)、通過過度醫(yī)療獲益），保護(hù)自己的既得利益。而醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)為了控制費(fèi)用，不得不動用執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行政權(quán)力強(qiáng)行對醫(yī)院進(jìn)行管控和行為干預(yù)。這又進(jìn)一步造成醫(yī)院的對立和排斥，從而造成雙方行為上的直接對抗和沖突。這種沖突最突出地體現(xiàn)在醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的審核中。費(fèi)用審核是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院互動最直接、最頻雜的環(huán)節(jié)，也是雙方最容易發(fā)生沖突的環(huán)節(jié)。費(fèi)用審核中的沖突大多因?qū)徍诉^程中的拒付而起。審核過程中，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的審核人員將依據(jù)相關(guān)醫(yī)保政策和管理辦法對醫(yī)院醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性（醫(yī)保政策規(guī)定）和合理性（所謂“合理治療、合理用藥、合理檢查”）進(jìn)行審核，符合醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)合理性的醫(yī)療費(fèi)用，將給予支付，違規(guī)、不合理的醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用將不予支付（拒付）。然而，對于醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)的合理與否，往往在醫(yī)保審核人員與治療醫(yī)生之間存在很多分歧。臨床醫(yī)生對部分醫(yī)保政策規(guī)定不予認(rèn)同，認(rèn)為政策本身不合理，不符合醫(yī)學(xué)規(guī)律[4]，仍然按照自己過去的習(xí)慣來行醫(yī)；而醫(yī)保審核人員往往照章辦事，堅(jiān)持醫(yī)保政策的強(qiáng)制性、嚴(yán)肅性，不理會醫(yī)生的技術(shù)上的解釋，因此而發(fā)生矛盾和沖突。據(jù)一位B市某區(qū)醫(yī)保中心的負(fù)責(zé)人回憶，“剛開始實(shí)施醫(yī)保，雙方確實(shí)矛盾比較大。畢竟醫(yī)保政策，像三個(gè)目錄，限制了醫(yī)生和醫(yī)院的手腳，是緊箍咒，醫(yī)生和醫(yī)院不能像過去那樣隨意看病了。當(dāng)時(shí)，對醫(yī)保的限制，醫(yī)院和醫(yī)生不適應(yīng)，患者也不適應(yīng)。當(dāng)時(shí)我們醫(yī)保（管理機(jī)構(gòu)）也不太了解醫(yī)院，也不知道怎么管，就只能按政策辦事，死板地按政策去審核。醫(yī)保對三方來說都是新鮮事物，由此就產(chǎn)生很多問題和矛盾。比如，醫(yī)生不了解醫(yī)保政策，導(dǎo)致一些費(fèi)用不符合醫(yī)保要求而被拒付；患者也不了解，對一些藥品、檢查不能報(bào)銷而指責(zé)醫(yī)生，從而發(fā)生很多醫(yī)患之間的矛盾，醫(yī)生覺得很無辜，政策又不是我定的，是醫(yī)保定的，你不滿意找醫(yī)保去啊。醫(yī)生一下子又把矛盾引向醫(yī)保。結(jié)果雙方都把怨氣撒在醫(yī)保的頭上。醫(yī)生和患者都和我們吵?！币坏┌l(fā)生爭吵、沖突，醫(yī)院和醫(yī)生自認(rèn)為受到不公正對待（明明是合理醫(yī)療的卻硬是被醫(yī)保說成是不合理的而被拒付費(fèi)用），就會對醫(yī)保產(chǎn)生抵觸情緒，造成醫(yī)院對醫(yī)保審核本身的抗拒或不配合。如不提供審核的場地，不讓醫(yī)生出面解釋，在醫(yī)保審核人員來審核時(shí)醫(yī)院醫(yī)保辦主任故意不在，因此就沒有人能去協(xié)調(diào)相關(guān)科室（如病案室、與審核病例有關(guān)的業(yè)務(wù)科室）和醫(yī)生，從而為醫(yī)保審核制造障礙，使得審核工作難以開展。面對醫(yī)院和醫(yī)生的不配合和刁難，而且對方專業(yè)能力強(qiáng)于自己（即所謂“小大夫管大大夫”），審核人員就比較較真，板起面孔，拿出行政權(quán)力的威嚴(yán)，不容分說，直接處罰、拒付了事。有時(shí)甚至故意對醫(yī)生的某個(gè)治療方法表示異議，且不聽醫(yī)生的解釋，以不合理治療為由予以拒付費(fèi)用。醫(yī)院越是不配合，醫(yī)保審核人員越是會動用行政的強(qiáng)制性權(quán)力，僵化地執(zhí)行政策，不給對方協(xié)商、妥協(xié)的余地。醫(yī)院一方就會覺得醫(yī)保審核人員是在故意找茬，顯示權(quán)力，蠻不講理，壓制醫(yī)院，對醫(yī)保更反感，造成雙方關(guān)系惡化，形成對立、對抗的惡性循環(huán)。醫(yī)院與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)發(fā)生對立沖突的背后有著醫(yī)院的主管部門的影響因素。雖然勞動和社會保障部門是醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策的主要制定者和執(zhí)行者，但衛(wèi)生部門也是配合醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策執(zhí)行的政府部門之一，醫(yī)保改革的相關(guān)政策文件也要求衛(wèi)生部門有效約束和監(jiān)管醫(yī)院以保障醫(yī)保改革的順利推進(jìn)。但是，在醫(yī)保改革政策執(zhí)行的實(shí)踐中，由于醫(yī)保改革削弱了衛(wèi)生部門的權(quán)力（部門利益），也由于管辦不分（衛(wèi)生部門既是醫(yī)院的主辦者，對醫(yī)院有父愛般的關(guān)懷，也是醫(yī)院的監(jiān)管者），衛(wèi)生部門并沒有真正嚴(yán)格監(jiān)管和約束醫(yī)院，衛(wèi)生部門的監(jiān)管不力在很大程度上助長了醫(yī)院采用違規(guī)、過度醫(yī)療服務(wù)來追求自身經(jīng)濟(jì)利益的行為，為醫(yī)保管理（費(fèi)用控制）帶來很大的困難。雙方的沖突實(shí)際上產(chǎn)生雙輸?shù)暮蠊?。一方面對醫(yī)保政策實(shí)施不利。一是對醫(yī)院管的過嚴(yán)，也容易引起反彈。單純的控制、拒付并不一定能真正達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。甚至發(fā)生所謂“你把醫(yī)院和醫(yī)生逼急了，醫(yī)院和醫(yī)生有的是招對付你”的狀況。一位醫(yī)院的主管院長就說，醫(yī)生有醫(yī)生的尊嚴(yán)，你不能管得太過分，不然醫(yī)生要是成心與醫(yī)保對著干，醫(yī)保還真的對付不了。你拒付了他一小筆錢，他能通過花費(fèi)一大筆錢找補(bǔ)回來，最終還是多付醫(yī)?；穑蕴澋倪€是醫(yī)保。二是醫(yī)院的不配合還表現(xiàn)在對醫(yī)保病人的歧視上，從而造成參保人利益受損。醫(yī)保大量、繁瑣的管理內(nèi)容，對醫(yī)生行為的較多約束，使得醫(yī)院和醫(yī)生對醫(yī)保病人產(chǎn)生排斥。雖然醫(yī)院和醫(yī)生不會以是醫(yī)保病人的理由拒絕治療，但他可以以“我看不了”，讓患者轉(zhuǎn)院的方式拒絕診治醫(yī)保病人。在醫(yī)保改革初期，這種以種種理由拒絕接受醫(yī)保病人的情況時(shí)有發(fā)生。另外一種歧視體現(xiàn)在對醫(yī)保病人提供的服務(wù)質(zhì)量上：你醫(yī)?？刂瀑M(fèi)用，要求提供的是低水平的“基本”醫(yī)療，我就提供低質(zhì)量的服務(wù)。B醫(yī)院就把對醫(yī)保的不滿撒在醫(yī)保病人身上，對醫(yī)保病人態(tài)度比較惡劣，給醫(yī)保病人用最差的材料。三是醫(yī)院有時(shí)也把對醫(yī)保的不滿轉(zhuǎn)化成患者對醫(yī)保的不滿，損害醫(yī)保的社會形象。醫(yī)?；颊邔︶t(yī)保政策的限制性規(guī)定（如用藥的目錄限制）也不適應(yīng)、不滿意，這就需要醫(yī)生在治療過程中進(jìn)行政策宣講和解釋，化解矛盾。但當(dāng)醫(yī)生對醫(yī)保有意見時(shí)，他們反而告訴病人“醫(yī)保就是這么規(guī)定的，我們也認(rèn)為很不合理，你要是有意見，就去找醫(yī)保中心”，把醫(yī)保的用藥限制、提供的低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)等的責(zé)任推到醫(yī)保政策和醫(yī)保管理部門身上。醫(yī)?；颊叩牟粷M如果不能化解，將會大大影響醫(yī)保的社會形象，削弱醫(yī)療保險(xiǎn)改革的正當(dāng)性，不利于醫(yī)保改革的順利推行。另一方面，雙方的沖突也造成醫(yī)院的利益和形象受損。一是醫(yī)院、醫(yī)生的對立反而促使醫(yī)保政策更嚴(yán)格執(zhí)行，導(dǎo)致更多的費(fèi)用拒付，給醫(yī)院造成直接的經(jīng)濟(jì)損失。二是醫(yī)院的對立也使在醫(yī)?？己酥械梅峙琶亢螅绊戓t(yī)院的聲譽(yù)。而聲譽(yù)則是醫(yī)院吸引別人前來就醫(yī)的主要社會資本，聲譽(yù)不佳往往影響到患者的就醫(yī)選擇，使其在激烈的醫(yī)療服務(wù)市場競爭中處于不利局面。3.從沖突走向妥協(xié)與合作如前所述，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)院之間的對立沖突對雙方的利益都有損害。而雙方的利益實(shí)現(xiàn)又都不能離開對方：醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)需要醫(yī)院為醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的目標(biāo)，而隨著越來越多的人參加醫(yī)保，醫(yī)院的生存和發(fā)展也越來越離不開來自醫(yī)?；鸬馁M(fèi)用支付。因此，在初期的對立沖突之后，雙方都對自己的觀念、行為有所調(diào)整，經(jīng)過雙方的相互妥協(xié)、調(diào)適，逐步建立了相互理解、協(xié)商合作的關(guān)系。（1）醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)：從行政強(qiáng)制轉(zhuǎn)向妥協(xié)讓步為了順暢執(zhí)行醫(yī)保政策、完成政府的政策目標(biāo)，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)意識到必須率先做出調(diào)整和妥協(xié)，改變過去強(qiáng)硬的行政管理方式，主動改善與醫(yī)院的關(guān)系，通過爭取信任、加強(qiáng)溝通、放低姿態(tài)的方式拉近雙方關(guān)系，并在政策執(zhí)行中有所妥協(xié)退讓，以此來減少對方的敵意，贏得對方的尊重和對醫(yī)保工作的配合和支持。首先是提出先服務(wù)、后管理的理念，主動為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一些服務(wù)，通過提供服務(wù)，幫助醫(yī)院解決醫(yī)保管理上的一些難題。比如解決醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算后付制造成的醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難問題。過去公費(fèi)勞保醫(yī)療實(shí)行報(bào)銷制，先由患者當(dāng)時(shí)支付費(fèi)用（交押金），之后患者到醫(yī)保報(bào)銷。實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)后，醫(yī)保病人是先看病、后付費(fèi)。醫(yī)?；颊叩结t(yī)院就醫(yī)，只需支付個(gè)人自付的部分，應(yīng)由醫(yī)保支付的費(fèi)用將事后向醫(yī)保申報(bào)，經(jīng)醫(yī)保審核后由醫(yī)保支付。不過，醫(yī)保結(jié)算的后付制在減輕了患者墊付負(fù)擔(dān)的同時(shí)，卻大大增加了醫(yī)院的墊付負(fù)擔(dān)。醫(yī)院在治療期間不得不先墊付應(yīng)由醫(yī)保支付的那部分費(fèi)用。而醫(yī)保審核和最終支付到賬需要較長的時(shí)間，一開始實(shí)施醫(yī)保時(shí)，周期要一個(gè)月左右。對于大醫(yī)院來說，由于就診的醫(yī)保病人數(shù)量非常大，需醫(yī)院墊付的費(fèi)用非?？捎^，費(fèi)用的大量墊付造成醫(yī)院資金的周轉(zhuǎn)困難，醫(yī)院對此抱怨較多。為解決醫(yī)院周轉(zhuǎn)金問題，B市醫(yī)保中心積極做財(cái)政部門的工作，爭取到財(cái)政給的一筆1個(gè)億的周轉(zhuǎn)金，借給各醫(yī)院作周轉(zhuǎn)金，按醫(yī)院床位的多少進(jìn)行分配。這筆周轉(zhuǎn)金很有限，床位最多的醫(yī)院也不過100多萬，并不能真正彌補(bǔ)醫(yī)院墊付的錢（大的醫(yī)院一個(gè)月的收入都在千萬以上）。但這是我們醫(yī)保為醫(yī)院申請來的。錢雖不多，但感覺不一樣，起碼讓醫(yī)院覺得我們醫(yī)保在替他們著想，不是老想整他們，醫(yī)院還是很高興的。（市醫(yī)保中心某主任的訪談）醫(yī)保方服務(wù)的意識、服務(wù)的行動逐步扭轉(zhuǎn)了醫(yī)院對醫(yī)保的反感，也拉近了醫(yī)院和醫(yī)保的關(guān)系。讓醫(yī)院認(rèn)識到醫(yī)療保險(xiǎn)能夠?yàn)獒t(yī)院著想，是真正想做事的，而不是來對付、控制醫(yī)院的。關(guān)系的改善也為之后逐步提出的醫(yī)保管理要求創(chuàng)造了良好的環(huán)境和條件。其次，更為重要的是在醫(yī)療服務(wù)管理中妥協(xié)，實(shí)行柔性管理。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)在實(shí)際管理監(jiān)督中有所讓步，調(diào)整政策執(zhí)行的靈活度，調(diào)整管理方式，以更適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)實(shí)狀況和機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的方式進(jìn)行管理。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。①管理上循序漸進(jìn)：先告知警告，后處罰在費(fèi)用審核中，如果醫(yī)生初次違反醫(yī)保規(guī)定，不是一開始就指責(zé)，然后拒付了事，而是先告知醫(yī)生什么地方違規(guī)了，違反的是政策的哪一條，然后提醒醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)一下醫(yī)保政策，下次一定要注意，不要再出錯(cuò)，最后告訴醫(yī)生這次犯錯(cuò)就免于拒付。當(dāng)然，如果醫(yī)生和醫(yī)院重復(fù)犯錯(cuò)甚至多次犯同樣的錯(cuò)誤，那時(shí)再嚴(yán)格按政策辦事，該拒付的正常拒付。這種先寬后緊、循序漸進(jìn)、逐步加大管理力度的做法，給了醫(yī)院和醫(yī)生一個(gè)緩沖、適應(yīng)和調(diào)整的時(shí)間，也比較能為醫(yī)院和醫(yī)生接受和認(rèn)可。下面就是醫(yī)保審核人員Y講述的一個(gè)寬松執(zhí)行政策的例子。我們一開始審核的時(shí)候基本上是按照政策，（醫(yī)保）目錄是怎么定的，病歷和處方的管理辦法是怎么要求的，我們就照著辦。但太嚴(yán)了醫(yī)生不能接受，抵觸比較大。后來我們也學(xué)會靈活處理，看具體情況。比如像AZ醫(yī)院，它申報(bào)的一例住院的費(fèi)用，我們審核中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生了檢查費(fèi)用，病程記錄里也有這項(xiàng)檢查，但就是沒有檢查的報(bào)告單。我們到醫(yī)院去調(diào)查。我就問診治的醫(yī)生，做了檢查應(yīng)不應(yīng)該有檢查的報(bào)告單，他說應(yīng)該，那你現(xiàn)在確實(shí)沒有報(bào)告單，我們不支付合理不合理，醫(yī)生沒說話。（醫(yī)院）醫(yī)保辦主任說，能不能商量商量，這個(gè)檢查我們確實(shí)做了，今天這個(gè)報(bào)告單，我們補(bǔ)齊，你費(fèi)用給我們報(bào)了，以后再不寫報(bào)告單，你拒付我們就認(rèn)了。我說好，你補(bǔ)辦了報(bào)告單，這次我們就付了，但從今以后，你再沒有報(bào)告單我就不能客氣了。聽到我說還給支付，醫(yī)生原來很緊張的臉一下子就松下來，連說以后一定注意。根據(jù)對醫(yī)保審核人員的訪談，這樣放寬政策執(zhí)行要求的做法非常普遍。在醫(yī)院和醫(yī)生態(tài)度比較好，不是過分的對立、對抗的情況下，審核人員多少會在執(zhí)行政策時(shí)有所讓步。即使是發(fā)現(xiàn)和認(rèn)定醫(yī)生有意違規(guī)，比如重復(fù)開藥（同一種功效的藥品開了兩種，一種普藥，一種貴重的進(jìn)口藥），審核人員（不少以前做過醫(yī)生）一看就明白開貴重藥背后肯定有藥廠回扣的因素，只要醫(yī)生態(tài)度不是強(qiáng)詞奪理，承認(rèn)有錯(cuò)，審核人員也會有所寬松，只拒付一部分而不是拒付全部費(fèi)用。這種有所妥協(xié)的做法能夠讓醫(yī)生和醫(yī)院感受到醫(yī)保不是那么強(qiáng)硬的一面，軟化的管理能夠軟化醫(yī)生和醫(yī)院的對立情緒，更能為醫(yī)生和醫(yī)院接受。正如一位醫(yī)保審核人員所說，審核、拒付不是目的，目的是讓醫(yī)院和醫(yī)生接受醫(yī)保，理解醫(yī)保，主動適應(yīng)醫(yī)保。審核時(shí)的妥協(xié)實(shí)際上是以退為進(jìn)，能夠讓醫(yī)院和醫(yī)生感受到醫(yī)保管理人性化的一面，逆轉(zhuǎn)醫(yī)保過去強(qiáng)硬的形象，從而能夠主動了解、理解醫(yī)保，然后主動學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，主動適應(yīng)醫(yī)保管理。只有醫(yī)院和醫(yī)生的主動適應(yīng)，醫(yī)保政策才能順暢執(zhí)行。②通過提醒、警示和幫助的方式促使醫(yī)院改善醫(yī)保管理對于整個(gè)醫(yī)院來說，如果醫(yī)院出現(xiàn)比較大、比較普遍的問題，醫(yī)保則直接發(fā)送“預(yù)警告知書”和“黃牌警告”，以示提醒和警示，較少使用懲罰性的措施（如取消醫(yī)保定點(diǎn)資格、罰款等）。針對醫(yī)療費(fèi)用增長較快、費(fèi)用水平較高、醫(yī)保管理中存在問題比較多的定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)保中心會向醫(yī)院主管院長發(fā)“預(yù)警告知書”，指出醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題，促使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層重視問題，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管理，主動控制費(fèi)用增長，減少不合理醫(yī)療服務(wù)。有時(shí)，應(yīng)醫(yī)院的要求，醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人還直接到醫(yī)院與醫(yī)院相關(guān)管理人員進(jìn)行座談，幫助醫(yī)院具體分析次均費(fèi)用較高、增長較快以及費(fèi)用拒付方面的問題（比如，哪些科室費(fèi)用高，哪些昂貴服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用材料使用較多，等等），幫助醫(yī)院尋找原因，促使醫(yī)院自行采取辦法加以改進(jìn)和解決。對于管理問題較多、管理水平較低、管理層不太重視的醫(yī)院，醫(yī)保中心也主動約見醫(yī)院院長，與院長面對面座談，通過宣講政策、分析醫(yī)院得失，曉以利害，來促使醫(yī)院管理層改進(jìn)醫(yī)保管理。對違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定且情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)院，B市醫(yī)保中心則采取“黃牌警示”的辦法。比如對定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，出現(xiàn)篡改處方、病歷，以不正當(dāng)手段多報(bào)冒領(lǐng)、騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，超量用藥、開人情方、作假病歷、掛名住院、將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員進(jìn)行住院治療、故意隱瞞事實(shí)或阻撓基本醫(yī)療保險(xiǎn)檢查人員正常檢查和管理工作等，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失且情節(jié)嚴(yán)重的，給予黃牌警示。黃牌警示期限為三個(gè)月。黃牌警示期間，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用暫緩申報(bào)審核，并要求定點(diǎn)醫(yī)院對存在的違規(guī)行為立即整改，區(qū)縣醫(yī)保中心要對整改情況進(jìn)行監(jiān)督、考評和驗(yàn)收。對措施得力、整改及時(shí)，整改后符合政策要求的，取消黃牌警示；凡驗(yàn)收不合格的，再給予終止協(xié)議并取消定點(diǎn)醫(yī)院資格的處罰。醫(yī)保中心很少使用最嚴(yán)厲的處罰手段——取消醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)資格，而且通常只用于處罰小醫(yī)院。多年來，沒有一家大醫(yī)院（三級醫(yī)院）被取消過定點(diǎn)資格。③對醫(yī)保政策和管理中的模糊地帶進(jìn)行寬松處理醫(yī)保的妥協(xié)還體現(xiàn)在對醫(yī)保政策和管理中模糊地帶的寬松處理上。由于醫(yī)療保險(xiǎn)政策仍然有不明確、尚未規(guī)范的地方，存在政策漏洞和模糊地帶，特別是對何謂“合理治療、合理用藥、合理檢查”并沒有明確界定，只能由醫(yī)保管理人員靈活把握，自由裁量的空間較大。比如，當(dāng)某些用藥、治療、檢查是否是某種疾病治療所必需沒有明確的政策規(guī)定時(shí)，醫(yī)保管理人員審核費(fèi)用時(shí)只能根據(jù)自己的醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗(yàn)來判斷是否合理和必需，而他們的判斷（認(rèn)為醫(yī)生的某些行為不合理）往往與診治醫(yī)生和醫(yī)院發(fā)生爭議。面對這種政策模糊不清的情況，審核人員通常尊重醫(yī)生的解釋，尊重醫(yī)生在醫(yī)療技術(shù)上的優(yōu)勢地位。在未獲得醫(yī)生認(rèn)可的情況下，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)審核人員一般不做出直接處理（拒付），而是要求醫(yī)生和醫(yī)院注意避免出現(xiàn)這樣的情況，盡量按政策規(guī)定的做。然后把爭議的問題帶回醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，經(jīng)過慎重研究、征詢醫(yī)學(xué)專家的意見，再把政策明確化、規(guī)則化。在此之前對醫(yī)院發(fā)生的類似不合理問題不予處罰、拒付，僅僅是提醒和告知。④在制定和調(diào)整醫(yī)保管理政策和措施過程中與醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商在醫(yī)保改革初期，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)往往更多地單方面制定和調(diào)整管理性政策和措施。由于沒有充分考慮到醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)情況，造成執(zhí)行起來比較困難，也引起醫(yī)院的不滿和對立。隨后，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)也調(diào)整了管理方式：在制定和調(diào)整有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理政策措施時(shí)，盡量與醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商。比如，在制定和調(diào)整針對醫(yī)院的考核辦法、考核指標(biāo)及不同指標(biāo)的權(quán)重時(shí)，充分聽取和征求不同等級（三級、二級和一級）、不同類型（綜合、?？啤⒅嗅t(yī)）醫(yī)院的意見，力求考核指標(biāo)及其權(quán)重能夠真實(shí)反映不同等級、不同類型醫(yī)院的醫(yī)保管理水平；在制定一些疾病單病種住院費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，除了運(yùn)用大量數(shù)據(jù)進(jìn)行測算、征求醫(yī)學(xué)專家的意見，也與不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商，允許醫(yī)院討價(jià)還價(jià)，等等。這種主動與醫(yī)院協(xié)商的管理方式一方面增強(qiáng)了管理政策措施的科學(xué)性和可操作性，另一方面也因?yàn)獒t(yī)院的參與、對醫(yī)院和專業(yè)的尊重而大大增強(qiáng)了其可接受性，保證了執(zhí)行的順暢。（2）醫(yī)院：從對立轉(zhuǎn)向合作從醫(yī)院的角度來看，醫(yī)院并不認(rèn)同醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間是管理與被管理的上下級關(guān)系，而認(rèn)為雙方是醫(yī)療服務(wù)購買方與提供方之間的契約式的買賣關(guān)系，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院是平等的，不是醫(yī)院的上級，只有衛(wèi)生部門才是醫(yī)院的上級主管部門，也因此對醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制性的行政化管理很是不滿。對立和沖突因利益而生，也因不被認(rèn)同的強(qiáng)制性行政權(quán)力壓制而生。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)降低身段、主動為醫(yī)院提供服務(wù)、考慮到醫(yī)院的實(shí)際情況和現(xiàn)實(shí)困難而在管理過程中有所妥協(xié)退讓則讓醫(yī)院感受到一些平等相待的溫暖，從而也相應(yīng)地減少了對立情緒，并給予相應(yīng)的積極回報(bào)：對待醫(yī)保不再是被動應(yīng)付，而是主動適應(yīng)，積極靠近和配合醫(yī)保管理。醫(yī)院對待醫(yī)保也從對立轉(zhuǎn)向合作。當(dāng)然，促使醫(yī)院由沖突轉(zhuǎn)向合作的更為重要的原因是自身利益的考慮。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)?；鸷歪t(yī)保病人支付的醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比重越來越大，不管醫(yī)院愿不愿意、接受不接受來自醫(yī)保的管理，醫(yī)院的生存和發(fā)展卻越來越離不開、越來越依賴醫(yī)保資源。在醫(yī)院間相互競爭的格局下，與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)搞好關(guān)系、積極合作是醫(yī)院基于自身利益的理性選擇。只有這樣才能為醫(yī)院爭取到更多的醫(yī)保資源，從而更有利于醫(yī)院自身的發(fā)展。醫(yī)院的配合和合作主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。①醫(yī)院管理層逐步重視醫(yī)保，并提升醫(yī)保在醫(yī)院管理中的地位醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)看一家醫(yī)院是否重視和配合醫(yī)保，常常把醫(yī)院院長是否重視視為重要指標(biāo)，認(rèn)為醫(yī)院院長們認(rèn)識到醫(yī)保的重要，重視醫(yī)保，才能真正改變一家醫(yī)院的醫(yī)保管理。雖然醫(yī)院醫(yī)保辦是醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保管理職能部門，但沒有院長的支持和協(xié)調(diào)，新成立的、地位相對較低的醫(yī)保辦是無力協(xié)調(diào)權(quán)力較大的醫(yī)務(wù)處、財(cái)務(wù)處、門診部等行政管理部門和掌握醫(yī)院經(jīng)濟(jì)命脈的各個(gè)業(yè)務(wù)科室的。讓醫(yī)保中心感到欣喜的是，一開始對醫(yī)保比較對立、抵觸和消極應(yīng)付的大醫(yī)院院長們，隨著時(shí)間的推移，逐步對醫(yī)保重視起來。有的醫(yī)院一把手院長親自抓醫(yī)保工作，把醫(yī)保放在醫(yī)院管理的重要位置，協(xié)調(diào)院內(nèi)各方，促使各方均配合醫(yī)保管理，很快就徹底改變了整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)保管理現(xiàn)狀；大多數(shù)醫(yī)院把醫(yī)保工作放在比較重要的位置，一把手、主管院長在院務(wù)會議、院長辦公會上強(qiáng)調(diào)醫(yī)保，要求相關(guān)行政職能部門配合醫(yī)保辦工作，各科室遵守醫(yī)保政策，尊重醫(yī)保辦的管理，讓醫(yī)保辦主任在大的會議上宣講醫(yī)保政策，等等。有的醫(yī)院主管院長直接聯(lián)系醫(yī)保中心的相關(guān)負(fù)責(zé)人，主動了解本院醫(yī)保工作的情況和問題，并請醫(yī)保中心的負(fù)責(zé)人到院指導(dǎo)醫(yī)保工作，向全院職工講解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，指出醫(yī)院醫(yī)保管理中的具體問題，提出改進(jìn)完善的建議；醫(yī)院主管院長甚至一把手院長主動參加醫(yī)保中心召開的醫(yī)保管理工作會議，等等。②提升醫(yī)保辦的地位和能力，通過醫(yī)保辦的努力提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平醫(yī)院對醫(yī)保的重視還體現(xiàn)在醫(yī)保辦地位的提升上。大多數(shù)醫(yī)院提升了醫(yī)保辦的地位，將過去內(nèi)設(shè)在門診部或醫(yī)務(wù)處、行政級別較低的醫(yī)保辦提升為與醫(yī)務(wù)處平級的獨(dú)立的行政職能部門，使得醫(yī)保辦具有更大的自主權(quán)去主管全院醫(yī)保管理工作，并賦予醫(yī)保辦更大的權(quán)力去協(xié)調(diào)各行政職能部門和業(yè)務(wù)科室。另外，通過配備有能力的醫(yī)保辦主任和業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的醫(yī)保管理人員（比如安排有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)，甚至擁有高級職稱的醫(yī)生進(jìn)醫(yī)保辦），提升醫(yī)保辦的管理能力。通過有能力的醫(yī)保辦來強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳，建立內(nèi)部醫(yī)保管理、監(jiān)督、獎懲的機(jī)制，減少違規(guī)操作的發(fā)生，提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平。③主動采取措施，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理比如，把醫(yī)保管理的相關(guān)政策（如容易違規(guī)用藥的藥品名錄、需與患者簽自費(fèi)協(xié)議的自費(fèi)藥品名錄等）加以簡化，印成小冊子發(fā)放給醫(yī)生；根據(jù)醫(yī)保管理政策的變化，定期對醫(yī)生進(jìn)行政策培訓(xùn)；定期就醫(yī)院出現(xiàn)的醫(yī)保管理問題（如處方和病歷書寫、容易重復(fù)收費(fèi)的服務(wù)項(xiàng)目等）、拒付問題（主要出現(xiàn)的拒付藥品、服務(wù)項(xiàng)目）等集中向全院醫(yī)生通報(bào)、講解和說明注意事項(xiàng)；開通院內(nèi)專門的醫(yī)保網(wǎng)站供醫(yī)保辦和醫(yī)生之間進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)交流和問答；將醫(yī)保的有關(guān)費(fèi)用指標(biāo)細(xì)化、分解到各科室，與科室主任簽署院內(nèi)醫(yī)保管理協(xié)議書，并建立相應(yīng)的獎懲機(jī)制，派員到其他醫(yī)保管理水平高的醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，把其他醫(yī)院好的管理措施和辦法運(yùn)用到本院的管理之中；等等。這樣，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的加強(qiáng)服務(wù)和妥協(xié)退讓、醫(yī)院的主動配合和合作，使得醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院從過去的對立沖突轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)商合作，而且在相對短暫的沖突之后，通過雙方共同努力形成的這種合作關(guān)系成為醫(yī)保政策執(zhí)行過程中雙方關(guān)系的常態(tài)。雖然，在此后的醫(yī)保政策執(zhí)行過程中，雙方不時(shí)也會出現(xiàn)一些小的摩擦和矛盾，但都沒有改變雙方合作的主流態(tài)勢。4.醫(yī)保、醫(yī)院雙方的合作對醫(yī)保政策改革的影響首先，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)以溝通和妥協(xié)的方式促成醫(yī)院的理解和配合，從而大大減小了醫(yī)保政策執(zhí)行的阻力。即使醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)后來出臺的一些管理政策并未完全接受醫(yī)院的意見，醫(yī)院并不認(rèn)同，但在相互之間關(guān)系良好和醫(yī)院積極適應(yīng)醫(yī)保的大背景下，醫(yī)院大多接受并認(rèn)真執(zhí)行，并未出現(xiàn)改革初期抵制、消極應(yīng)付的情況。比如，醫(yī)院對醫(yī)保新增的費(fèi)用控制指標(biāo)要求就不以為然，認(rèn)為住院次均費(fèi)用的控制指標(biāo)制定不夠科學(xué)、不能體現(xiàn)不同醫(yī)院之間的差異，也阻礙新技術(shù)的使用，但醫(yī)院也仍然接受并加以認(rèn)真執(zhí)行。其次，合作使得雙方更多地通過協(xié)商來制定管理政策，從而大大提高了政策的科學(xué)性和可操作性，也利于政策的順暢執(zhí)行。比如，單病種付費(fèi)辦法的改革就是由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院共同協(xié)商、共同參與、聯(lián)合進(jìn)行的。醫(yī)院的臨床專家討論確定臨床治療路徑，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院根據(jù)以往醫(yī)院的平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以及給予一定的利潤空間來確定單病種的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。再次，醫(yī)院的配合也體現(xiàn)在對待醫(yī)保病人的良好服務(wù)上。當(dāng)醫(yī)院不再歧視醫(yī)保患者，醫(yī)生理解醫(yī)保后，也能給患者耐心講解醫(yī)保政策，促成醫(yī)保患者對醫(yī)保政策的理解。醫(yī)保作為政策執(zhí)行方，其執(zhí)行政策的根本目標(biāo)在于維護(hù)醫(yī)?；颊叩睦?。醫(yī)?；颊呤欠駶M意是衡量醫(yī)保管理成敗的最重要的指標(biāo)。醫(yī)院善待醫(yī)?；颊咭约跋蚧颊咝麄麽t(yī)保政策以博得患者的理解和支持，有助于為醫(yī)保塑造積極、正面的社會形象。最后，不可否認(rèn)，建立在醫(yī)保方妥協(xié)基礎(chǔ)上的雙方合作也對醫(yī)保改革的政策目標(biāo)產(chǎn)生了一定的負(fù)面影響。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)通過妥協(xié)來促進(jìn)醫(yī)院的配合和合作雖減少了來自醫(yī)院的政策執(zhí)行阻力，有利于醫(yī)保制度改革的順利推進(jìn)，但同時(shí)也弱化了醫(yī)保改革本應(yīng)對醫(yī)院施加的變革壓力，遷就醫(yī)院的不合理行為和現(xiàn)實(shí)條件也使得醫(yī)院不會根本改變粗放式的行為模式（通過提供過度服務(wù)來獲得更大的自身利益），使得醫(yī)院沒有壓力轉(zhuǎn)向采用集約式行為模式（通過主動的成本控制、提高效率來獲得更大的自身利益）。而沒有醫(yī)院的這種行為模式的轉(zhuǎn)變，將意味著醫(yī)療保險(xiǎn)不得不繼續(xù)為不合理的醫(yī)療服務(wù)買單，費(fèi)用控制的效果達(dá)不到預(yù)期的政策目標(biāo)。而且費(fèi)用不能得到有效控制還從根本上不利于醫(yī)保制度的長期、可持續(xù)發(fā)展。四結(jié)論與討論（一）結(jié)論跨部門的醫(yī)保政策執(zhí)行[5]比其他單一政府部門的政策執(zhí)行更復(fù)雜。一方面，醫(yī)保改革涉及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的利益調(diào)整，化解利益矛盾、協(xié)調(diào)利益關(guān)系成為醫(yī)保政策執(zhí)行必須面對的難題。另一方面，這種利益矛盾不是一個(gè)單一的自上而下政策執(zhí)行系統(tǒng)內(nèi)部不同層級組織機(jī)構(gòu)之間的利益矛盾，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的利益矛盾還將其所隸屬的主管部門——勞動和社會保障、衛(wèi)生部門的部門利益和權(quán)力調(diào)整牽涉其中。在我國部門利益化相對嚴(yán)重的背景下，涉及部門利益和權(quán)力調(diào)整的跨部門政策執(zhí)行不可避免地會面臨部門間的權(quán)力掣肘。這種部門間的爭奪也進(jìn)一步刺激跨部門政策執(zhí)行中因利益矛盾而引發(fā)的對立沖突?？绮块T政策執(zhí)行的復(fù)雜性也決定了其困難性。從上述案例分析可以看出，醫(yī)保政策執(zhí)行過程經(jīng)歷了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院從對立沖突，經(jīng)過相互妥協(xié)調(diào)適，然后才達(dá)至相對平穩(wěn)的協(xié)商合作的復(fù)雜動態(tài)過程。促使雙方從沖突到合作主要有兩方面的因素。一是平等對待，減少行政權(quán)力的跨部門行使。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)減少使用自上而下、僵硬的行政權(quán)力對沒有隸屬關(guān)系的醫(yī)院行使強(qiáng)制性管理權(quán)，而是通過一定的妥協(xié)讓步來避免對方的敵視和反感，并由此進(jìn)一步建立與醫(yī)院之間的平等關(guān)系，贏得對方的好感和工作配合。二是以市場機(jī)制而非權(quán)力機(jī)制來調(diào)適雙方的利益關(guān)系。實(shí)際上，在醫(yī)療保險(xiǎn)改革過程中，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院不僅僅只有利益矛盾，還有共同利益，為人們提供醫(yī)療服務(wù)是雙方的共同利益：前者需要后者提供醫(yī)療服務(wù)以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保改革的政策目標(biāo)，后者需要通過提供醫(yī)?；颊叻?wù)、爭取醫(yī)保的費(fèi)用支付來維持其生存和發(fā)展。利益矛盾與共同利益的悖論并非無解，只要經(jīng)過雙方不斷的互動調(diào)適，就能找到利益的契合點(diǎn)，雙方的合作就會生成。從案例分析中可以看出，無論醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)政策執(zhí)行的寬松讓步還是醫(yī)院拉近與醫(yī)保的關(guān)系、主動配合醫(yī)保管理，都是基于類似于一般經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域市場化機(jī)制的交易行為。有所不同的只是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)代表的是醫(yī)?；颊叩睦妫ü怖妫?，而不是自身機(jī)構(gòu)的利益，而醫(yī)院則與市場化組織無異——完全為了自身的經(jīng)濟(jì)利益。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的這種經(jīng)由妥協(xié)走向合作的互動模式，無疑大大助益于利益矛盾、權(quán)力掣肘情況下醫(yī)保改革政策的順暢執(zhí)行，有利于醫(yī)保制度改革的平穩(wěn)運(yùn)行。但是也應(yīng)看到這種通過妥協(xié)、通過利益調(diào)適的互動和管理模式也在悄悄地影響政策本身和政策目標(biāo)。我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保管理政策措施在不斷調(diào)整、雙方關(guān)系和利益在不斷調(diào)適的過程中，或多或少影響了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的管理者們對醫(yī)保改革的政策目標(biāo)的關(guān)注。在醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)滿意于醫(yī)保改革得以順暢執(zhí)行、醫(yī)院部分滿意于醫(yī)院利益得到了維護(hù)和增加的同時(shí)，醫(yī)保改革的另一個(gè)非常重要的目標(biāo)——通過醫(yī)保來有效約束醫(yī)院、促使醫(yī)院控制