口腔頜面部感染 頜骨骨髓炎診療

放射性頜骨壞死（骨髓炎）

感染手術(shù)物理?yè)p傷：放射線(xiàn)放射性骨髓炎放射性骨壞死放射線(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死，內(nèi)膜腫脹，血管栓塞骨細(xì)胞損傷再生能力↓血供減少營(yíng)養(yǎng)障礙無(wú)菌性壞死放射性頜骨骨髓炎頜骨平均耐受劑量：6500cGy放射性頜骨壞死（骨髓炎）放射性頜骨壞死（骨髓炎）

在頭頸部惡性腫瘤給予50GY以上根治性照射時(shí)，可發(fā)生無(wú)菌性壞死。牙源性感染以及損傷或施行拔牙術(shù)等，均可導(dǎo)致繼發(fā)感染，形成放射性頜骨骨髓炎。放療史：大劑量根治性照射后數(shù)月～10余年慢性消耗病容，有消瘦和貧血局部針刺樣劇痛粘膜皮膚色素沉著、變薄，破潰骨面暴露，黑褐色；瘺道有膿液分泌；口腔衛(wèi)生狀況差肌肉萎縮、纖維化，牙關(guān)緊閉死骨分離緩慢，與正常骨界限不清可見(jiàn)病理性骨折。，典型病例下頜骨放射性骨壞死張口受限及頰部皮膚瘺管形成典型病例上頜骨放射性骨壞死上頜骨洞穿性缺損皮膚瘺管形成典型病例雙側(cè)下頜骨放射性骨壞死下頜骨曲面斷層掃描片典型病例左側(cè)上下頜骨放射性骨壞死咬合關(guān)系紊亂、病理性骨折及頰部瘺管形成典型病例左側(cè)上下頜骨放射性骨壞死下頜骨病理性骨折（下頜骨曲面斷層掃描片）典型病例左側(cè)上下頜骨放射性骨壞死典型病例右側(cè)上頜骨放射性骨壞死典型病例右側(cè)上頜骨放射性骨壞死不應(yīng)貿(mào)然過(guò)早手術(shù)全身治療：抗感染、支持、對(duì)癥，保持瘺道引流通暢。

局部治療：死骨切除術(shù)（死骨塊形成，行正常范圍的死骨切除術(shù)，而死骨刮除術(shù)，不但不能清除死骨，反而有擴(kuò)大骨壞死的可能，故不宜采用）。死骨完全分離前——沖洗、摘除暴露死骨死骨完全分離后——徹底清除病灶，不宜保守治療預(yù)防為主：放療前充分準(zhǔn)備：潔牙、處理患牙、去除義齒合理計(jì)劃放療，根據(jù)個(gè)體情況制定放療劑量是主要因素（60~80Gy/6~8W）。放療中加強(qiáng)保護(hù)，減少手術(shù)損傷。術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗菌素放療后謹(jǐn)慎手術(shù)：放療后3~5年不拔牙預(yù)防例題放射性頜骨骨髓炎臨床特征性表現(xiàn)是A．病程進(jìn)展緩慢，有時(shí)數(shù)月到十余年才出現(xiàn)癥狀B．發(fā)病初期呈持續(xù)性針刺樣劇痛C．繼發(fā)感染后骨面暴露并長(zhǎng)期溢膿，經(jīng)久不愈D．死骨與正常骨分界不清，口腔頜面部軟組織可形成洞穿性缺損畸形E．以上描述均正確下列哪項(xiàng)不是放射性頜骨骨髓炎的臨床特點(diǎn)A．病程發(fā)展緩慢，可在放療后十余年才出現(xiàn)癥狀B．發(fā)病初期劇痛C．死骨分離速度緩慢，但死骨與正常骨界線(xiàn)清楚D．骨面暴露部位長(zhǎng)期溢膿，久治難愈E．可形成口腔和面頰部洞穿缺損化學(xué)性骨壞死：砷化物、磷酸鹽等牙髓失活劑：三氧化二砷以碘置換，切除死骨無(wú)菌壞死性頜骨骨髓炎無(wú)菌壞死性頜骨骨髓炎化學(xué)性骨壞死：黃磷、膦酸鹽等雙膦酸鹽類(lèi)藥物（抗骨質(zhì)吸收）：腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨髓瘤、（尤其是含氮類(lèi)藥物）Paget病、骨質(zhì)疏松等疾病的治療黃磷（P4）：職業(yè)暴露口腔頜面部感染

頜骨骨髓炎張艷麗學(xué)習(xí)目標(biāo)概念、病因和分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷治療原則及預(yù)防頜骨骨髓炎概念：由細(xì)菌感染以及物理或化學(xué)因素，使頜骨產(chǎn)生的炎性病變并不單純限于骨髓腔內(nèi)的炎癥，而系指包括骨膜、骨密質(zhì)和骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個(gè)骨組織成分發(fā)生的炎癥過(guò)程。頜骨骨髓炎各種致病因子（細(xì)菌、物理、化學(xué)）侵入頜骨炎性病變頜骨骨髓炎?；撔灶M骨骨髓炎最多見(jiàn)，90%以上。特異性頜骨骨髓炎--梅毒結(jié)核.放射性骨壞死

化膿性頜骨骨髓炎

年齡16~30性別男：女=2：1位置90%下頜骨特點(diǎn)：感染來(lái)源牙源性：最為多見(jiàn)，根尖炎、下頜智齒冠周炎。損傷性血行性：多見(jiàn)于兒童,多發(fā)生在上頜骨。臨床特點(diǎn)急性期與慢性期中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎中央性頜骨骨髓炎感染來(lái)源化膿性根尖周炎及根尖膿腫口腔軟硬組織損傷血源性感染從骨髓腔內(nèi)向外擴(kuò)散，可累及骨密質(zhì)及骨膜；成人多發(fā)生在下頜骨按臨床發(fā)展過(guò)程分為：急性期和慢性期中央性頜骨骨髓炎急性期牙疼痛劇烈，受累區(qū)牙松動(dòng)、有伸長(zhǎng)感、叩痛。牙齦充血，有膿液從齦袋流出；可有下唇麻木；病變可激惹升頜肌群出現(xiàn)張口受限；全身中毒癥狀；病程2周后，X線(xiàn)片可見(jiàn)病變區(qū)骨質(zhì)疏松或不規(guī)則的蟲(chóng)蝕樣破壞。故x線(xiàn)檢查多在2周以后進(jìn)行。慢性期急性期治療不佳，2周后轉(zhuǎn)為慢性?？谇粌?nèi)及皮膚形成瘺管，排膿，有時(shí)排出死骨片?？砂l(fā)生病理性骨折，致咬合關(guān)系紊亂和面部畸形。X線(xiàn)片顯示骨質(zhì)破壞，可見(jiàn)死骨形成。全身情況較差，有貧血和消瘦胃腸道癥狀表現(xiàn)。典型病例左側(cè)下頜骨中央性骨髓炎典型病例左側(cè)下頜骨中央性骨髓炎邊緣性骨髓炎多繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密質(zhì)外板的炎性病變牙源性，下頜智齒冠周炎最多下頜骨多發(fā)，下頜支或下頜角咬肌或翼頜間隙急性期臨床表現(xiàn)與頜周間隙感染表現(xiàn)相似，局部軟組織腫脹、充血、壓痛，侵犯咀嚼肌群可發(fā)生張口受限冠周盲袋可有溢膿，但深部膿腫形成后不易觸及波動(dòng)感，須靠穿刺確診，骨面有粗糙感全身癥狀較重，如寒戰(zhàn)、高熱等慢性期臨床表現(xiàn)腮腺咬肌區(qū)呈彌漫型腫脹，局部組織堅(jiān)硬，輕微壓痛，無(wú)波動(dòng)感病程延續(xù)較長(zhǎng)，或緩解后反復(fù)發(fā)作，多有不同程度的張口受限，進(jìn)食困難，全身癥狀一般不嚴(yán)重根據(jù)骨質(zhì)損害的病理特點(diǎn)，可分為骨質(zhì)增生型與骨質(zhì)溶解破壞型分型骨質(zhì)增生型溶解破壞型骨質(zhì)增生型年青人多見(jiàn)。全身癥狀不明顯。局部腮腺咬肌區(qū)腫脹、變硬。張口輕度受限。X線(xiàn)可見(jiàn)下頜骨外側(cè)骨皮質(zhì)有明顯的骨密質(zhì)增生，呈致密影像。溶解破壞型病程長(zhǎng)，皮膚遺留瘺孔，反復(fù)溢膿。咬肌區(qū)變硬，伴輕度張口受限。X線(xiàn)可見(jiàn)病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，形成骨粗糙面，骨質(zhì)軟化，小塊薄片死骨，很少破壞松質(zhì)骨。(1)感染來(lái)源以齲病、牙周膜炎、根尖感染為主(1)感染來(lái)源以下頜智齒冠周炎為主(2)感染途徑是先破壞骨髓，后骨皮質(zhì)；形成骨膜下膿腫或頜周間隙感染。骨髓質(zhì)與骨皮質(zhì)多同時(shí)受累(2)感染途徑是先形成骨膜下膿腫或頜周間隙感染。主要破壞骨皮質(zhì)，很少破壞骨髓質(zhì)(3)臨床表現(xiàn)彌散型較多，可以是局限型(3)臨床表現(xiàn)多系局限型，彌散型較少(4)病灶區(qū)周?chē)浪蓜?dòng)，牙周有明顯的炎癥(4)病灶區(qū)周?chē)兰把乐芙M織無(wú)明顯的炎癥(5)病變多在頜骨體，也可下頜升支(5)病變?cè)谙骂M角及下頜升支(6)慢性期X線(xiàn)所見(jiàn)病變明顯?？梢杂写髩K死骨塊，與周?chē)琴|(zhì)分界清楚，或伴有病理性骨折(6)慢性期X線(xiàn)所見(jiàn)病變多系骨質(zhì)疏松、脫鈣或骨質(zhì)增生，或有小塊死骨，與周?chē)琴|(zhì)無(wú)明顯分界中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎治療急性期大劑量有效抗生素及支持療法盡早拔除病灶牙，必要時(shí)鑿開(kāi)骨皮質(zhì)—引流。慢性期病灶清除術(shù)－－死骨分離后，施行死骨摘除術(shù)（3~4周）。死骨摘除指征藥物或拔牙切開(kāi)引流治療后，瘺管不愈?；顒?dòng)死骨長(zhǎng)期流膿或炎癥反復(fù)發(fā)作者。X-線(xiàn)示有頜骨骨質(zhì)破壞者。能耐受手術(shù)。手術(shù)方式中央型頜骨骨髓炎：摘除死骨邊緣性頜骨骨髓炎：刮除死骨手術(shù)時(shí)間一般在死骨分離后（3~4W）。病變廣泛者則在5~6W或更長(zhǎng)。術(shù)前準(zhǔn)備配合抗感染治療；骨缺損的修復(fù)；預(yù)防窒息；備血注意事項(xiàng)就近、美觀(guān)；充分暴露；徹底清理；切除瘺管；保護(hù)重要結(jié)構(gòu)；安置引流。死骨摘除及病灶切除術(shù)新生兒頜骨骨髓炎

頜骨骨髓炎張艷麗新生兒頜骨骨髓炎

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