肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上

關于肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上第1頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五上消化道出血是肝硬化門靜脈高壓癥的主要并發(fā)癥和死亡原因。因此及時而有效的止血治療顯得刻不容緩，是降低病死率的關鍵所在。當今治療種類繁多，日新月異，己取得了顯著的進步，病死率由原來的50％降低至15％。但迄今為止仍未從根本上解決此難題——即病因治療困難。第2頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五目前其治療分手術(shù)和非手術(shù)治療兩大類。由于急診手術(shù)治療死亡率居高不下，且病人機體狀況差、有手術(shù)禁忌、專業(yè)技術(shù)水平和設備等條件因素限制，現(xiàn)多主張在急性出血期盡量采用非手術(shù)治療-----內(nèi)科治療。

第3頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)科治療主要包括降低門脈壓力的藥物使用、三腔二囊管和內(nèi)鏡下介入治療。但藥物治療仍是治療急性靜脈曲張出血的第一線療法?，F(xiàn)就臨床上常用和主要的藥物治療現(xiàn)狀和進展，藥物治療與其它治療方法和技術(shù)的使用介紹如下。第4頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五

Ⅰ、降低門脈壓力的藥物

第5頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五此類藥物主要通過降低門脈壓力，使出血處血流速度減慢，血流量減少，為凝血過程創(chuàng)造條件，從而達到止血效果。不僅對靜脈曲張破裂出血有效，對消化性潰瘍，糜爛性胃炎，賁門粘膜撕裂癥所致的大出血同樣有效。降低門脈壓力的藥物主要分為兩大類：

第6頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五一、縮血管藥物

第7頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（一）、垂體后葉素(Pituitrium)和血管升壓素(Pitressin)

垂體后葉素是由豬、牛等動物的腦垂體后葉中提取的水溶性成分，內(nèi)含催產(chǎn)素和加壓素兩種成分，因而屬非特異性藥物。血管加壓素系人工合成，其結(jié)構(gòu)與人體內(nèi)血管加壓素一致，因而血管活性更強，故一同介紹。

第8頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（一）、垂體后葉素(Pituitrium)和血管升壓素(Pitressin)

1、作用機制和臨床特點（1）使脾動脈、腸系膜動脈及其他內(nèi)臟小動脈和毛細血管前括約肌收縮，增加毛細血管前后阻力比值，從而使匯入內(nèi)臟循環(huán)的血流量減少，門靜脈壓力隨之降低。此外，當動脈壓增加后反射性引起心律減慢，心搏出量減少也是門靜脈血流量減少的一個因素。

（2）收縮肝動脈，使人肝血流量減少，肝竇內(nèi)壓力暫時性下降，導致門靜脈壓力降低。

第9頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（一）、垂體后葉素(Pituitrium)和血管升壓素(Pitressin)

（3）能明顯降低胃左靜脈和食管曲張靜脈的血流灌注，因而直接減少對曲張靜脈壁的張力和壓力。

（4）通過收縮食管平滑肌，使胃小彎部靜脈血流進入曲張的食管靜脈血流量減少，致使門靜脈壓力減少。

第10頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（一）、垂體后葉素(Pituitrium)和血管升壓素(Pitressin)

（5）增強腸蠕動有利于排除腸道積血對預防肝性腦病有益。

（6）垂體后葉素因價格低廉，在我國量多廣用，血管加壓素則歐美等國家應用多,但近年我國亦在推廣應用中。

第11頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（一）、垂體后葉素(Pituitrium)和血管升壓素(Pitressin)

2、臨床應用與療效基礎與臨床研究證實，經(jīng)動脈用藥與周圍靜脈滴注作用相仿。但前者方法復雜、并發(fā)癥多，現(xiàn)已廢棄。也有證據(jù)認為不必首次靜脈推注沖擊量方法治療。第12頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（一）、垂體后葉素(Pituitrium)和血管升壓素(Pitressin)

常規(guī)用法：垂體后葉素20u加入5％葡萄糖液200m1，以每分鐘0.2~0.4u速度靜脈滴人，持續(xù)用12~24小時，達控制出血后將用量減至半量。36小時后減至1／4量，如再出血或和止血療效差時可加大用量至每分鐘0.5~0.6u，但需注意當劑量大于每分鐘0.8u時不良反應遞增而其療效不再增強。第13頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（一）、垂體后葉素(Pituitrium)和血管升壓素(Pitressin)

該藥起效快、半衰期短，停輸注后僅能維持降低門靜脈壓力約30分鐘，一次給藥或間隔時間過長，易引起門脈壓反跳，誘發(fā)早期再出血。如需停藥應按上面方法逐漸減量進行，切忌驟然停藥。持續(xù)用要4~6小時不能控制出血，或每次撤藥后再出血者，易采用其他措施。國內(nèi)報告其持續(xù)靜脈滴注（0.2~0.4U/min）24h控制出血率高于靜脈推注（20U/20Umin/2~4h）的6倍。第14頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（一）、垂體后葉素(Pituitrium)和血管升壓素(Pitressin)

3、副作用與注意事項

（1）輸注速度過快可致腸絞痛。（2）年齡較大(＞50歲)，有缺血性心臟病者慎用。長期使用可誘發(fā)心衰，但與硝酸甘油或酚妥拉明或鈣通道阻滯劑合用可減少和預防此類并發(fā)癥，且不影響其降低門靜脈壓力的作用。

第15頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（一）、垂體后葉素(Pituitrium)和血管升壓素(Pitressin)

（3）也可加重對肝、腎功能的損害，產(chǎn)生雷諾現(xiàn)象及致下肢缺血等副作用。上述這些均由于其非選擇性收縮全身小動脈作用所致。（4）基于此，對高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病、孕婦、心腎功能嚴重受損者禁用。用藥期間，需監(jiān)測心電圖、血壓和脈搏，以隨時調(diào)整劑量與速度。（5）輸注時嚴防藥物從血管溢出。第16頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（二）、甘氨酰加壓素(又名特利加壓素Terlipressin)商品名為可利新。1．作用機制和臨床特點其基本作用機制與垂體后葉素相似，是加壓素的衍生物，屬一種長效血管加壓素類似物，在代謝中緩慢釋放出賴氨酸加壓素。其作用原理同加壓素，主要收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈及曲張靜脈內(nèi)壓以及門體側(cè)枝血流。在達到相同的血流動力學效果和控制出血作用的情況下，其副作用比加壓素明顯減少。

第17頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（二）、甘氨酰加壓素(又名特利加壓素Terlipressin)2．臨床用法和療效

靜脈注射，每次2mg，每6小時一次，達控制出血后改每次1mg，仍每6小時一次，持續(xù)應用18小時。有資料顯示，其止血有效率70％，與垂體后葉素無顯著差異，而不良反應發(fā)生率卻有降低，因而是一種安全、有效的新藥。但目前國內(nèi)用藥經(jīng)驗不多，值得總結(jié)和關注。

3.副作用與注意事項與垂體后葉素相仿。第18頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（三）、生長抑素Somatostatin

1973年從下丘腦分離出來的十四肽激素，存在人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍器官(如胃、腸、胰、皮膚等)。

1．作用機制與臨床特點其作用與垂體后葉素相似。主要降低內(nèi)臟及肝臟的動脈血流量，因而選擇性降低門靜脈壓力。起效快，靜注后30秒起作用，90秒達到最大反應，該藥半衰期短，只有3~4分鐘，需持續(xù)用藥，且價格昂貴，現(xiàn)臨床常用其人工合成物。

2．臨床應用與療效用初250ug靜脈緩慢推注后，以每小時100~250ug速度經(jīng)靜脈滴入，連續(xù)使用2~12小時。

第19頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（四）、施他寧(Stilamin)系人工合成的生長抑素

人工合成的十四肽生長抑素1、作用機制和臨床特點

（1）．選擇性收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟的循環(huán)血流量及門靜脈系統(tǒng)的血流量，產(chǎn)生降低門靜脈壓力的作用。

（2）．對食管下段靜脈血管叢有收縮作用，導致食管曲張靜脈的血流量減少，因而使曲張靜脈的管壁所受張力及壓力減小。

（3）．具顯著降低奇靜脈血流量作用。

第20頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（四）、施他寧(Stilamin)系人工合成的生長抑素

（4）．能強力抑制胃酸和胃蛋白酶作用，并有保護胃粘膜細胞的功能。1983年有學者觀察到施他寧能降低奇靜脈血流量為39％，而加壓素組僅25％，P＜0.0l，提示該藥具較強降低食管及胃底賁門周邊靜脈側(cè)支循環(huán)的血流量作用。

第21頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（四）、施他寧(Stilamin)系人工合成的生長抑素

2、臨床用法與療效施他寧250ug靜脈緩慢注入，然后用3mg加入補液中以250μg/h的速度連續(xù)靜脈滴注，待確認出血停止后，再繼續(xù)使用24~48小時即可停藥。新近有諸多學者報告，其應用于食管靜脈曲張破裂急性出血期的有效率及止血時效均與氣囊機械性壓迫止血和硬化劑治療相仿，而不良反應相對很少。

第22頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（四）、施他寧(Stilamin)系人工合成的生長抑素

3、副作用及注意事項其副作用相對較少較小。（1）主要不良反應有惡心、嘔吐、眩暈、臉面發(fā)紅、高或低血糖反應、腹痛、腹瀉等，上述不良反應多經(jīng)停藥后能自行緩解。（2）孕婦、哺乳期婦女、兒童不宜用。（3）有糖尿病者應在用藥期間監(jiān)測血糖、尿糖。（4）若此藥過敏者禁用。

第23頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（五）、奧曲肽Octretide商品名善得定Sandostatin又稱善寧亦系人工合成八肽生長抑素衍生物

1、作用機制和臨床特點其作用機制與施他寧相似。奧曲肽保留了天然生長抑素的藥理學活性，又具作用持久的特性，半衰期可長達180分鐘。

第24頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（五）、奧曲肽Octretide商品名善得定Sandostatin2、臨床用法與療效

最初首劑100ug靜脈緩慢注人，接著以每小時25ug靜脈滴入，最大劑量每小時50ug。Sung等對98例隨機分成急癥硬化劑治療組與奧曲膚治療組分析，48小時控制出血率分別為90％與94％，療效相似。但后者不良反應小，尤其是無硬化劑治療后針孔噴血、漏血、滲血等現(xiàn)象發(fā)生。3、副作用與注意事項：參見施他寧處。第25頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五二、血管擴張劑第26頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（一）酚妥拉明1．作用機制和臨床特點酚妥拉明為α受體阻斷劑，而肝血管床主要由α1受體調(diào)節(jié)。因此酚妥拉明可降低肝血流阻力從而加速肝內(nèi)血流灌注，同時也降低肝外側(cè)支循環(huán)阻力起藥物分流作用。第27頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五2．臨床用法與療效該藥主要與垂體加壓素合用治療食道胃底靜脈曲張破裂出血。國內(nèi)有學者使用垂體后葉素聯(lián)合α受體阻斷劑酚妥拉明治療食道胃底靜脈曲張破裂出血（垂體后葉素40u及酚妥拉明20mg，加入5%的500ml中靜滴），其止血成功率為86.36%。兩藥合用能提高止血效果減少加壓素使用后心肌缺血、心律紊亂、心肌梗塞等并發(fā)癥，且不降低肝血流量，不易引起肝功能衰竭。但兩者半衰期均短，停藥后門靜脈壓易反跳，故需接著口服降門靜脈壓的藥物如：硝苯啶10mg，口服，每日三次。第28頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（一）酚妥拉明3．副作用與注意事項少部分患者會出現(xiàn)腹痛，便次增多癥狀。此外，酚妥拉明為擴血管藥物，對晚期肝硬化低血壓或大出血低血容量未糾正者不宜單獨使用。第29頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（二）、哌唑嗪(Prazosin)

1．作用機制和臨床特點哌唑嗪系高度選擇α1受體拮抗劑。門靜脈血管床α1受體調(diào)節(jié)為主，其直接作用使門靜脈血管擴張，肝血管阻力降低，能預防和減緩實驗性肝硬化鼠門靜脈高壓形成。亦能阻斷去甲腎上腺素收縮肝靜脈和竇后括約肌作用，以降低肝血流出道阻力。但資料有限，特別是臨床用于治療門靜脈高壓癥僅初步報告，尚無經(jīng)驗可言。

第30頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（二）、哌唑嗪(Prazosin)

2．臨床用法與療效

0.5mg口服每天一次。三天后加量，每天二次，每次0.5mg；以后可依個人漸增，約2個月后可達5mg，每天兩次，最大劑量每天10mg。

3．副作用與注意事項孕婦、兒童和此藥過敏者忌用，需漸增大藥量防低血壓效應。

第31頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（三）、普萘洛爾(又名心得安)

1、作用機制和臨床特點屬非特異性β受體阻滯劑。阻滯心臟β1及內(nèi)臟血管床β2受體，能明顯減少心排血量和心率以及內(nèi)臟的血流量。與此同時減少門靜脈小分支的血流量和肝臟血流量，從而降低門靜脈壓力；并降低肝小靜脈嵌入壓和嵌入自由壓的梯度。新近認為該藥可選擇性降低胃左靜脈血流，使食管曲張靜脈內(nèi)張力和壓力降低，因此對肝硬化食管靜脈曲張出血的病人有治療和預防作用。

第32頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（三）、普萘洛爾(又名心得安)

2、臨床用法與療效經(jīng)胃管或口服一般每次20mg，每天二次。心得安用量隨病人而異，要求是能達到使每分鐘心率下降原來的25％為度。最大單次劑量為180mg，心率下降不少于60次/min，維持用藥不少于1個月。我國病人的用量一般為20～60mg/d。

通常用于預防早期及后期再出血時，服藥l~2年。第33頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（三）、普萘洛爾(又名心得安)大多研究認為給予足量心得安后門靜脈壓力降低約20％~35％、奇靜脈壓力降低30％左右，Conn等用心得安作預防用藥，觀察到給予治療用藥者隨訪17.1±10.9個月僅4％發(fā)生再出血(后期再出血)。而安慰劑組隨訪16.3±12.6個月再出血率為22％，P＜0.01。Teruben等對因初次出血即行硬化劑治療的患者隨機分組，加用心得安后食管靜脈曲張再現(xiàn)率為15％，而安慰劑組則再現(xiàn)率高達73％。第34頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（三）、普萘洛爾(又名心得安)

故認為兩者聯(lián)合應用即可降低使用硬化劑后血管閉塞前再出血(早期再出血)和明顯減少出血傾向(后期再出血)以及食管靜脈曲張的再發(fā)生。早在1982年lebre等將心得安用于預防出血療效好，認為其再出血率和2年內(nèi)的死亡率均較對照組有明顯降低。由此引起越來越多的學者廣泛關注，此類藥物的開發(fā)研究已成為當前熱門課題。第35頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（三）、普萘洛爾(又名心得安)

總之，此類藥用于預防用藥引人入勝，令人振奮。持樂觀態(tài)度者有之，持異議者存在，因療效報道不一而評價不一。究其原因可能與服用患者肝硬化程度及個體對藥物反應性差異有關。也可能是由于肝硬化時腎上腺受體質(zhì)和量均存在不均一性有關。第36頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（三）、普萘洛爾(又名心得安)

3、副作用和注意事項

（1）．因該藥在出血期應用會引起或和因血容量不足所致出汗、心動過速、血壓下降等，故不宜用于急性出血期病人。預防用藥和聯(lián)合用藥者需對血流動力學紊亂糾正，并恢復至平穩(wěn)時。

（2）．不可驟然停藥，應逐步減量后停藥。如在用心得安治療情況下，仍發(fā)生了消化道出血時，應高度警覺和重視。

（3）．不可與單胺氧化酶抑制劑合用，如鹽酸司來吉蘭（思吉寧）等。

第37頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五

（三）、普萘洛爾(又名心得安)（4）．該藥應用應強調(diào)劑量個體化。如老年人對本品代謝與排泄降低。

（5）．嚴重肝損害和腎損害、有肝昏迷傾向者、孕婦、哺乳期婦女等應慎重用藥或者忌用。

（6）．對本品過敏者、支氣管哮喘者、不穩(wěn)定型糖尿病者、嚴重心動過緩；Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯者、急性心肌梗塞、充血性心衰和休克未糾正者均屬禁用之列。

第38頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（四）、阿替洛爾(Atenolol)又稱氨酰心安屬選擇性β腎上腺素能受體阻滯劑1．作用機制和臨床特點通過選擇性阻斷心臟β1受體而使心率降低，心輸出量減少，導致門靜脈系統(tǒng)血流量灌注量減少，門靜脈壓力下降。

第39頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（四）、阿替洛爾(Atenolol)又稱氨酰心安2．臨床用法與療效每日口服一次，每次用量25~100mg，先從小劑量開始，逐漸加量至心率較用藥前下降25％時維持此劑量，予長期應用。黃天衛(wèi)等用阿替洛爾25mg和心得安30mg觀察給藥前后1小時門靜脈血流變化情況，發(fā)現(xiàn)服阿替洛爾后門靜脈內(nèi)徑顯著減小，平均血流量下降，較之心得安有顯著性差異(P＜0.01)。同時還發(fā)現(xiàn)阿替洛爾可通過心率下降程度來判斷門靜脈血流下降程度，反觀心得安則無此現(xiàn)象。

3．副作用及注意事項可參閱心得安處。第40頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（五）、硝酸甘油

1、作用機制與臨床特點

（1）．使門靜脈系統(tǒng)和側(cè)支血管擴張，阻力減低，從而使門靜脈壓力下降。

（2）．由于靜脈擴張，血液淤滯，降低心臟前后負荷，引起心搏出量減少，門靜脈血流量亦隨之減少。

（3）．對全身血管反應具雙重性和雙相性，其直接作用于動脈平滑肌引起動脈擴張；動脈壓力下降后，刺激壓力感受器，反射性交感神經(jīng)興奮，從而致內(nèi)臟小動脈收縮，門靜脈血流量減少而降低門靜脈壓力。

第41頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（五）、硝酸甘油（4）．因首次通過效應，過去一般不宜口服。但近來研究注意到，肝硬化后其滅活作用受損，加之有側(cè)支循環(huán)開放，口服后可避開入肝而直接進入體循環(huán)，其生物利用度可達80％。

（5）．該藥具高脂質(zhì)性，故可制成油膏經(jīng)皮給藥。第42頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五

（五）、硝酸甘油2、臨床應用與療效（1）．口服硝酸甘油片用量0.6~1.2mg，常7~15分鐘起作用，作用時間持續(xù)約30~150分鐘不等。陳國謀等以核功能儀首次通過法，對口服藥后門靜脈進行觀察研究表明，用藥7分鐘后門靜脈血流量減少38％，肝動脈血流量減少21％。（2）．1％一2％硝酸甘油油膏3~5mg涂于前臂Iwao等報道，亦使門靜脈壓力下降達22％。第43頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（五）、硝酸甘油（3）．Westaby等以硝酸甘油200ug/分鐘靜脈滴注，15分鐘后觀察到門靜脈壓力從7.2kPa下降到1.8kPa，P＜0.01。但需注意切不可靜脈推注，保存與滴注時要避光。

第44頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（五）、硝酸甘油3、副作用與注意事項不良反應多與血管擴張作用相關，如搏動性頭痛、頭暈、心動過速、惡心、嘔吐、皮膚潮紅、皮疹等，有過敏史、顱腦出血、顱內(nèi)壓升高者，青光眼患者，低血容量者忌用。若長期用藥易產(chǎn)生對藥依賴性，需停藥者應逐步減量后停用。

第45頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（六）、硝酸異山梨醇酯，又名消心痛

作用機制同硝酸甘油，但其作用時間長，舌下含服生物利用度可達30％~85％。臨床常用2.5mg/次舌下含服，每天二次，極量10mg/次，維持量5mg/次。一般2~5分鐘起作用，15分鐘達最大效應。作用持續(xù)1~2小時。最新資料顯示，與心得安對比，兩者在預防出血率和生存率上均無明顯差異，副作用卻少得多。且其適用面廣泛，是引人注目的老藥新用之一。

第46頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（七）、硝苯地平又名心痛定或硝苯啶，是鈣通道阻滯劑

1．作用機制與臨床特點通過阻遏細胞外鈣離子跨膜內(nèi)流，使細胞內(nèi)鈣離子濃度下降，從而影響血管平滑肌的興奮收縮偶聯(lián)，外周血管及肝內(nèi)外靜脈擴張，門靜脈阻力下降，門靜脈壓力隨之亦下降。病理組織學證實，在肝硬化門脈高壓癥的患者，肝內(nèi)纖維間隔和肝竇周圍存在一種具有平滑肌和成纖維細胞特點的肌成纖維細胞，鈣離子能介導這種細胞的收縮，使肝內(nèi)門靜脈阻力增加。第47頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（七）、硝苯地平又名心痛定或硝苯啶，而鈣通道阻滯劑通過松弛和消除這些肌肉成纖維細胞的收縮，而降低肝內(nèi)門靜脈血流阻力，進而使門靜脈壓力隨之降低。另有實驗表明該藥具對肝細胞和胃粘膜細胞損傷有保護作用，因而適用于有肝腎功能損害、伴消化性潰瘍和急性胃粘膜病變的肝硬化門靜脈高壓癥的患者。

第48頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（七）、硝苯地平又名心痛定或硝苯啶，2．臨床應用與療效口服或舌下含服，每日三次，每次10~20mg。漆德芳對73例肝硬化并出血進行預防再出血研究，其中3l例接受硝苯地平口服20mg/次，每天3次治療，另外42例以心得安日總量80~120mg治療，結(jié)果1月后前者門靜脈壓平均下降25％，后者僅下降9.3％。隨訪1年后前者再出血率22.5％，后者為38％。1年半后前者25.8％，后者為45.2％。

第49頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（七）、硝苯地平又名心痛定或硝苯啶，3．副作用與注意事項常見頭暈、頭痛，面潮紅，乏力，納差，口干，心悸等。另可見胸痛、昏厥，久服可致水、鈉潴留致下肢腫脹。嚴重低血壓及心、肝、腎功能不全者慎用和用量個體化，初始10mg逐漸增量，切忌突然停藥。此藥有致畸胎作用故孕婦禁用。

第50頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（八）、維拉帕米又名異搏定或異搏停

1．作用機制與心痛定相似，李定國等用維拉帕米口服40mg/次，每天服三次，治療36例肝硬化伴出血者，隨訪1年半再出血率35.7％，低于心得安組45.2％。

2．常規(guī)用藥：每次40mg，每天三次。

3．不良反應與劑量有關，常為消化道反應，關節(jié)炎，蕁麻疹，低血壓等。重度低血壓，心源性休克，心衰，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯者禁用。心動過緩，肝、腎損害，支氣管哮喘者慎用。用藥期需密切觀察心電圖、血壓、肝腎功能狀況。

第51頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（九）、桂利嗪又名腦益嗪和粉防己堿

此兩藥均系鈣通道阻滯劑類藥，李定國等和狄創(chuàng)時等均報道兩藥均能顯著降低門靜脈血流速度，降低門靜脈壓。桂利嗪25~50mg/次口服，每日三次。粉防已堿50mg/次，口服每日3次。

第52頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（十）、5-羥色胺受體阻滯劑，主要包括酮色林Ketansarin和利膽色林Ritaserin.

1．作用機制及臨床特點：5-羥色胺主要由小腸粘膜嗜鉻細胞產(chǎn)生，肝臟亦可合成。內(nèi)源性的5-羥色胺為一種強烈收縮靜脈的血管因子。在正常情況下，它對人體循環(huán)不表現(xiàn)生物活性，但在病理狀況如肝硬變時，5-羥色胺血液中濃度改變，而門靜脈血管對其處高度敏感狀態(tài)，通過興奮門靜脈系統(tǒng)5-羥色胺乙型受體，收縮門靜脈系統(tǒng)血管，使門靜脈血管阻力增高，門靜脈壓力升高，第53頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（十）、5-羥色胺受體阻滯劑，主要包括酮色林Ketansarin和利膽色林Ritaserin.

由此認為其可能是維持門靜脈張力重要因素，如是推測，5-羥色胺Ⅱ型受體阻滯劑有望成為降低門靜脈壓力新藥。Hadengue等和Huet等分別報道提示小劑量用藥安全、有效。其中利膽色林特異性更強且作用更持久。

第54頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（十）、5-羥色胺受體阻滯劑，主要包括酮色林Ketansarin和利膽色林Ritaserin.

2．臨床應用與療效酮色林口服20mg/次，每日兩次。最大劑量每次40mg。亦有肌內(nèi)注射和靜脈注射用藥，均為每次10mg。但此兩藥臨床應用尚處探索階段。有動物實驗證實，用藥后可使門靜脈壓力平均下降17％，門靜脈血管阻力下降25％。確切療效有待總結(jié)及評價。

3．不良反應有倦怠、頭暈、心律紊亂、Q-T延長、注意力不集中。老年人、孕婦、肝腎功能不全者、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯者慎用。用藥期間有低血鉀可能。

第55頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五Ⅱ、其他藥物

第56頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（一）、甲氧氯普胺

又名胃復安，原臨床大量用于止嘔

1．作用機制和臨床特點臨床觀察到肝硬化門靜脈高壓癥伴食管靜脈曲張破裂出血常發(fā)生在食管下段2cm處。該處曲張靜脈下有括約肌圍繞。胃復安能使該處括約肌收縮，其靜止壓升高，從而擠壓行經(jīng)此處的曲張靜脈，減少該部靜脈血流量，有助活動出血停止。亦有研究證實胃復安可明顯降低門靜脈血流和血流速度，進而致門靜脈壓力降低，故近來臨床用于門靜脈高壓輔助治療。

第57頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（一）、甲氧氯普胺

又名胃復安2．臨床應用與療效口服每次10mg，每日三次；或肌注或靜注每次10~20mg。有人報告，靜脈注時20mgl5分鐘后觀察門靜脈血流改變，其血流量及速度均有下降，但30分鐘后回復至基礎水平，門靜脈直徑無變化。Gupta報告，用胃復安后15分鐘出血控制率80％，而對照組僅20％。

3．副作用和注意事項孕婦、嗜鉻細胞瘤和過敏者禁忌。接受單胺氧化酶抑制劑患者禁用。嚴重腎功能受損者應減量。靜注時不可快速注入。

第58頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（二）、丹參

作用機制和臨床特點：通過降低門靜脈阻力而降低門靜脈壓力。李校天報告，動物實驗組用丹參注射液，經(jīng)靜脈注入后門靜脈壓、嵌塞肝動脈壓、肝靜脈壓力、速度顯著降低，P＜0.05~0.01。平均動脈壓未見明顯變化。且對24例肝硬化患者長期(10-12周)服丹參煎劑，亦發(fā)現(xiàn)能顯著降低門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑和血流量、癥狀得以改善，無副作用。第59頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（二）、丹參

盡管中醫(yī)藥的藥物治療應用尚很少，且不成熟，但己引起和值得世人關注，尚待進一步挖掘、研究與總結(jié)，可以大膽的預測，中醫(yī)藥在防治肝硬化門靜脈高壓癥，甚至食管靜脈曲張破裂出血等急癥處理方面是能有所作為的，將是今后一大努力方向。

第60頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（三）、去甲腎上腺素(Noradrena1ine)

1．作用機制和臨床特點去甲腎上腺素是腎上腺素能神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì)主要激活α受體，β受體作用很弱。具很強的縮血管作用，使全身的小動脈和小靜脈收縮從而達到止血的目的。同時由于引起外周血管阻力增加，又使血壓升高。

第61頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（三）、去甲腎上腺素(Noradrena1ine)

2．臨床用藥和療效每次用4~8mg去甲腎上腺素，加人生理鹽水或冰水100ml~200ml溶液中，經(jīng)口服或經(jīng)胃管灌人，每隔4~6小時一次。

3．副作用與注意事項

長時間持續(xù)用藥，會影響心腎肝等重要臟器的血流灌注不良，故高血壓、冠心病、無尿、尤其是近期有心絞痛、心肌梗塞等患者禁用。

第62頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（四）、凝血酶(Thrombosin)

1．作用機制和臨床特點

凝血酶系從動物血中提取精制而來。有促進出血部位凝

血因子I（纖維蛋白原）轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，使出血凝固；可激活凝血因子Ⅷ使可溶性纖維蛋白轉(zhuǎn)化為難溶性纖維蛋白；血凝塊堵塞出血血管處，亦促進血小板不可逆聚集；還可促進上皮細胞的生長加速愈合。第63頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（四）、凝血酶(Thrombosin)

2．臨床應用與療效每次0.6~2萬U，用生理鹽水溶解50~500U/ml。經(jīng)口服或經(jīng)胃管灌注，每1~6小時重復使用；亦可經(jīng)胃鏡局部噴灑和注射用藥。3．副作用與注意事項

反復交換體位，使藥物與出血部位充分接觸?？刂瞥鲅蠹赐Ｖ褂盟?；新配制即用和劑量宜偏大。

第64頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（五）、復方五倍子液

1．作用機制和臨床特點

為一種強力收斂劑，止血迅速，即刻止血率92.8％；抑制胃蛋白酶消化蛋白活性減少胃腸，以利于破損處血栓形成。

2．臨床應用與療效每次30~40ml．每4~6小時重復。

第65頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（六）立止血1．作用機制和臨床特點

此藥是從巴西腹蛇的毒液中提煉出來的凝血酵素，具有凝血激酶和凝血酶的作用，它只在血管破損處局部發(fā)揮作用，而不發(fā)生血管內(nèi)凝血現(xiàn)象。2．臨床應用

對出血者可肌肉、靜脈各注射1單位，重癥病例可于6小時后肌肉或靜脈再注射1單位，以后每日肌注兩次，每次注射1單位。第66頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（七）洛賽克1．作用機制和臨床特點

為質(zhì)子泵抑制劑具有強大迅速地抑制胃酸分泌作用，可使胃液酸度很快接近中性，促使局部血栓形成而發(fā)揮明顯的止血作用。低PH值會使血凝塊溶解，當PH值為5.8時血小板無法凝集。當前唯一能使胃內(nèi)PH值達6.0以上靜脈內(nèi)使用的藥物就是質(zhì)子泵抑制劑。H2受體拮抗劑因人體對藥物會很快產(chǎn)生耐受，即使靜脈大劑量給予也無法達到類似的效果。第67頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（七）洛賽克在重癥肝病，由于肝功能不全時肝臟對血液中組織胺的滅活減少，引起胃酸分泌過多

,進而導致胃腸道粘膜糜爛

,質(zhì)子泵抑制劑由于阻斷了胃酸分泌的最后過程

H+-K+-ATP酶的分泌，達到阻斷胃酸分泌，垂體后葉素通過非選擇性地收縮內(nèi)臟血管而發(fā)揮較強的降低門脈壓的作用，但它不能抑制胃酸分泌，故對肝炎后肝硬化引起的上消化道出血療效甚差。第68頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（七）洛賽克上述兩種藥物聯(lián)合使用有互補作用。國內(nèi)有學者用洛賽克聯(lián)合垂體后葉素治療肝炎后肝硬化上消化道出血，結(jié)果止血作用顯著，總有效率

78.1%，而西咪替丁聯(lián)合垂體后葉素的止血療效僅45.4%，兩組總有效率比較有極顯著性差異，P<0.01。2．臨床應用

靜脈用藥，40mg，bid。第69頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五（八）其它止血藥

包括止血敏、6－氨基已酸等，但這些藥物治療上消化道出血的效果不肯定。

第70頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五

Ⅲ、臨床用藥選擇

第71頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五一、急性出血期用藥

急性出血期用藥包括收縮血管類藥以全身用藥為主，輔以舒張血管類藥和局部用藥。(一)、局部用藥

1．口服或從胃管注入(如去甲腎上腺素、凝血酶、復方五倍子液、云南白藥等)

2．經(jīng)內(nèi)鏡局部噴灑或注射用藥如硬化劑、組織粘合劑等。

第72頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五一、急性出血期用藥(二)全身用藥

1．收縮血管藥（血管升壓素類）——使內(nèi)臟小動脈收縮，使門靜脈血流量減少，從而降低門靜脈壓力達止血目的。如：垂體后葉素、施他寧、奧曲肽、胃復安等。

2．舒張血管藥——使門靜脈血流阻力減小和降低門靜脈壓力。與縮血管藥合用減少副作用和協(xié)同作用。如硝酸甘油、消心痛、酚妥拉明等。

第73頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五一、急性出血期用藥1、患者一入院，在糾正低血容量同時，應立即給予縮血管藥物控制出血。（1）在經(jīng)濟情況允許時，可首選特利加壓素和生長抑素及其衍生物。（2）但也可選擇垂體后葉素與硝酸甘油合用：第74頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五一、急性出血期用藥應用方法①垂體后葉素靜滴，加用每30分鐘舌下含服硝酸甘油每次0.4~0.6mg，共6次。②垂體后葉素靜滴，加用經(jīng)皮給藥硝酸甘油3~5mg/24h，最大量10mg／24h。③垂體后葉素靜滴，加硝酸甘油每分鐘10~100ug靜滴），此組合最常用，能發(fā)揮各自優(yōu)勢，而毒副作用明顯減少或消失。但缺點是硝酸甘油劑量不易掌握，需監(jiān)護條件下精細調(diào)節(jié)用藥。第75頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五一、急性出血期用藥（3）、或者垂體后葉素十酚妥拉明(0.2~0.3mg/min)，需監(jiān)護下進行；有資料提示：兩藥合用既能有效降低門靜脈壓力，又能減輕彼此不良反應，且由于后者有擴張肝內(nèi)微血管作用，能改善肝微循環(huán)灌注以及肝臟功能。第76頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五二

門靜脈高壓性胃病出血的用藥

同上述急性出血期用藥。此外，①強調(diào)同時要應用心得安治療，口服或胃管注入10~20mg每天兩次，24小時后加倍用量可至每日80~160mg，直到出血停止時改維持量。②抑制胃酸及保護胃粘膜。

第77頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五三、出血控制后期用藥此期主要用藥以心得安為代表。另有鈣通道阻滯劑(心痛定、異搏定)，5-羥色胺阻滯劑等。但目前較公認最有希望，也最有效、最常用的預防用藥是心得安。有大量研究證實，心得安可作為首次出血控制后及再出血的有效治療用藥。但不宜作急性出血期治療。

第78頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五三、出血控制后期用藥臨床經(jīng)驗，患者基礎心率最好在80次/min以上，用藥后維持心率在60次/min左右。在用藥過程中，必須教會病人自己數(shù)心率或脈搏，學會如何根據(jù)心率來調(diào)整藥物劑量，并告訴病人不能隨便停藥，否則會因β-受體阻滯劑撤停綜合征而出血。必要時需緩慢撤藥，最好每隔4~7天撤5mg。該藥最好用于ChildA及B級病人，對ChildC級病人由于內(nèi)臟血管已經(jīng)代償性地收縮，因此普萘洛爾不能通過此機制減少門靜脈血流。同時又因普萘洛爾對肝及腎血流量的影響，在ChildC級病人易引起腎功能損害及誘發(fā)肝性腦病。第79頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五Ⅳ、補液輸血治療

肝硬化門脈高壓癥患者的血容量比正常人高出1/3，第一次出血時應補充其出血量的1/3～

1/2，補液只宜糖水，不補糖鹽水。輸血輸液速度不宜過快，維持血壓于90/60mmHg即可，或者會使門脈壓升高引發(fā)再度大出血。輸血除了輸新鮮血外還可成份輸血（補充血小板及多種凝血因子），輸血也以少量多次為宜。第80頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五Ⅴ、三腔二囊管（四腔二囊管）

三腔二囊管作為肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血的治療方法之一，尤其是作為緊急情況下止血或缺少有效藥物的情況下，不失為一種有效的治療方法。但在使用三腔二囊管之前應首先確定患者是否為食道胃底靜脈曲張破裂出血，或者非但達不到止血效果，還會延誤病情給患者帶來莫大的痛苦。方法是先進行胃囊充氣壓迫，給胃囊注200～

300ml空氣，使囊內(nèi)壓力達50～70mmHg，然后拉緊壓迫，如止血無效，再予食管囊注氣（60～80ml空氣注入后，囊內(nèi)壓力可達35～45mmHg）。第81頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五Ⅴ、三腔二囊管（四腔二囊管）張明亮等人對303例肝硬化門脈高壓癥患者上消化道出血的病因進行了分析，結(jié)果表明，首次出血原因主要是食管胃底靜脈曲張破裂

(53.1%)，其次是胃、十二指腸潰瘍和門脈高壓性胃?。?6.9%），國內(nèi)其它學者也有類似的報道。這些均表明非靜脈破裂出血亦是肝硬化門脈高壓癥出血的多見原因之一。因此，在使用三腔二帶管之前判斷出血的原因是非常重要的。

第82頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五Ⅴ、三腔二囊管（四腔二囊管）由于非靜脈破裂出血的發(fā)病機理與門脈高壓及肝功能障礙對胃泌素滅活減少有關，所以治療主要在于改善肝功能，降低門脈壓，疏通胃粘膜血管回流以及抑制胃酸分泌的藥物等。在使用三腔二囊管時應注意以下幾個方面：①在插管期間注意檢查氣囊壓力，若壓力不足應及時補充，以防氣囊脫出引起再次出血或窒息，每8~12小時放氣并松開牽引30min,以防胃底粘膜時間過長而糜爛、滲血；②嚴密觀察病人的生命體征，注意有無繼續(xù)出血；③可間斷性的用冰鹽水250~300ml加去甲腎上腺素10mg灌胃沖洗，可有助于止血及了解有無繼續(xù)出血。第83頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五Ⅵ、內(nèi)鏡下介入治療

第84頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié)扎和硬化劑治療

（一）皮圈結(jié)扎治療（EVL）自1987年Stiegomann首次采用O型皮圈作EVL以來，皮圈結(jié)扎術(shù)已在國內(nèi)外廣泛應用。EVL包括兩種方法，即①使用外套管的單發(fā)皮圈結(jié)扎器，每次內(nèi)鏡只能進行一個皮圈結(jié)扎。該法缺點是外套管粗，插管時患者痛苦大，每結(jié)扎一個皮圈需要插入一次胃鏡；②不使用外套管的連發(fā)型皮圈結(jié)扎器，如5環(huán)和8環(huán)的Speedband結(jié)扎器與6環(huán)的Sixshooter結(jié)扎器等，其特點為操作方便，一次可連續(xù)結(jié)扎5~15個O型皮圈，操作時間僅需3~15分鐘。

第85頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié)扎和硬化劑治療本法對食管和胃靜脈曲張破裂出血可有效止血。但由于緊急出血時食管內(nèi)常存有大量新鮮血液，無法確認出血灶，如結(jié)扎在曲張靜脈破裂處上方，可引起致死性出血，應予注意。術(shù)間或術(shù)后數(shù)天投用降門脈壓力藥物，如特利加壓素或生長抑素及其類似物等，可提高止血治療成功率。如皮圈結(jié)扎止血治療失敗，應及時改行硬化劑或粘合劑注射治療。

第86頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié)扎和硬化劑治療（二）硬化劑治療（ES）

硬化劑治療食管和胃靜脈曲張及其出血療效確切，是當今國內(nèi)外最普遍應用的治療方法。硬化療法聯(lián)合應用降門脈壓力藥物治療出血，成功率可高達95%。常用的硬化劑有以下數(shù)種。

第87頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié)扎和硬化劑治療1、乙氧硬化醇（AS）AS為世界上應用最普遍的硬化劑，作者等在140例緊急和擇期硬化劑注射治療中，止血（94.3%）及消除曲張靜脈（85%）的療效均較理想。乙氧硬化醇副作用較少，少數(shù)患者可發(fā)生食管狹窄，若能避免在同一水平面上重復注射，此種并發(fā)癥是可以預防的。第88頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié)扎和硬化劑治療2、十四烴基硫酸鈉（STD）為合成陰離子去垢劑，水溶性，優(yōu)點是易于注射。Bhargar等對STD與乙氧硬化醇進行了比較，發(fā)現(xiàn)兩者療效相同，曲張靜脈消失率均為88%；但1.5%STD注射后，潰瘍、疼痛、吞咽困難及食管狹窄等的發(fā)生率均明顯高于1%乙氧硬化醇。

第89頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié)扎和硬化劑治療3、乙醇胺油酸鹽（EO）應用此種硬化劑治療食管靜脈曲張急性出血的止血率為72%～100%，注射4～5次可使80%～90%患者的曲張靜脈消失。Hashizume等用5%乙醇胺油酸鹽內(nèi)鏡下注射治療1360例患者，對食管靜脈曲張急性出血止血率為98.3%。該組患者除常見并發(fā)癥外，8例出現(xiàn)腎功能衰竭。有報道結(jié)合珠蛋白可有效防止乙醇胺油酸鹽的腎臟損害作用。

第90頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié)扎和硬化劑治療4、其他魚肝油酸鈉注射后易發(fā)生胸痛、深潰瘍、發(fā)熱等嚴重副反應，國外已停止使用；純酒精注射因可加重肝功能惡化、引起腹水加重等，目前臨床上也極少應用。

第91頁，共103頁，2023年，2月20日，星期五一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié)扎和硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血的止血方面，硬化劑治療似優(yōu)于皮圈結(jié)扎治療。EVL時多主張聯(lián)用硬化劑治療。Choudhur等對食管靜脈曲張治療者行超聲內(nèi)鏡檢查，證實硬化劑注射后食管靜脈曲張閉塞的同時，食管旁側(cè)枝靜脈亦閉塞；而皮圈結(jié)扎者靜脈閉塞的同時食管旁側(cè)枝靜脈仍然擴張，提示EVL術(shù)后曲張靜脈易復發(fā)。第92頁，共103頁，2023年，2月20日