臨床實踐技能病歷書寫規(guī)范：病歷首頁填寫要求

#臨床實踐技能病歷書寫規(guī)范：病歷首頁填寫要求（1）首頁各項不得空缺，確無內(nèi)容時，須在該項目內(nèi)劃一斜線，或注明具體原因（如：身份證“未發(fā)”）。（2）首頁各項一律用藍(lán)黑墨水筆填寫，死亡病例一律用紅墨水筆填寫。（3）凡須填寫數(shù)字時，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。（4）年齡須寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫明“月”或“天”。不得寫“成”、“孩”、“老”等.（5）工作單位及地址：農(nóng)村寫至鄉(xiāng)、村，城市寫至街道、門牌號碼；工廠寫至車間、班組，機關(guān)寫明科室。（6）聯(lián)系人指家屬、領(lǐng)導(dǎo)、同事等，不得寫“患者”、“本人”。（7）疾病名稱應(yīng)寫全稱。（8）入院后確診日期指主要診斷確立的日期。入院診斷未經(jīng)修正，填寫入院診斷確立的日期；入院診斷已經(jīng)修改，填寫修正診斷確立的日期。（9）出院情況欄應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)打“V”，分別對主要診斷、并發(fā)癥及院內(nèi)感染的療效進行評定。（10）過敏藥物欄內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物的全稱；無過敏史者用藍(lán)黑墨水筆寫“無”。（11）血型未檢者寫“未檢”。（12）病案質(zhì)量按《住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》評定后填。附：衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷首頁填寫說明》1.病歷首頁的正面為衛(wèi)生部所要求填寫的基本數(shù)據(jù)項。各省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳、局如有特殊的項目要求，可將其項目設(shè)計在首頁的背面。2.病歷首頁的設(shè)計考慮到病人身份識別、病案資料檢索、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量評價、統(tǒng)計、醫(yī)療等方面的需要，所以在設(shè)計時引進了一些很有意義的項目，如身份證號、郵政編、費用等等。這些項目必須和其他項目一樣認(rèn)真填寫，保證質(zhì)量。3.列有方格的填寫項目除列在首頁最上部的費用類別應(yīng)根據(jù)情況打勾（如公費：W］）外，余者均應(yīng)在“□”內(nèi)填寫數(shù)字（如入院時情況［1］,表示病情危重）。4.病案采用上部裝訂的醫(yī)院可將費用類別四項下移，放在最后一行的上面。5.職業(yè)須填寫具體工作類別，如車工、待業(yè)、老師、工會干部等等；不能籠統(tǒng)地填寫，如工人、干部。6.門（急）診診斷指病人在住院前醫(yī)師所確定的診斷，以住院證上的診斷為依據(jù)。7.入院診斷指病人在住院后主治醫(yī)師第一次檢查所確定的診斷只填寫主要診斷。8.出院診斷指病人在住院期間醫(yī)師所確定的最后診斷。（1）主要診斷：指住院期間所治療的主要疾病。例如，一個病人患老年性慢性支氣管炎、支氣管哮喘、陰塞性肺氣腫、肺源性心臟病，此次入院主要是治療心功能不全，因此要將肺源泉性心臟病列于主要診斷一行，余下情況要列在診斷欄中。（2）其他診斷：指次要診斷，除主要診斷、并發(fā)癥和院內(nèi)感染的疾病外的其他診斷。（3）并發(fā)癥（含術(shù)后、麻

醉）：指疾病或手術(shù)或麻醉所引起的疾病。4醉）：指疾病或手術(shù)或麻醉所引起的疾病。4）院內(nèi)感染：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不包括入院時已存在的感染，要求填寫感染名稱。舉例如下：泌尿道感染：有下列情況之一者即可診斷為泌尿道感染：?出現(xiàn)臨床癥狀或體征;b.尿常規(guī)出現(xiàn)膿細(xì)胞或白細(xì)胞數(shù)〉10/HP；c.細(xì)菌學(xué)定量培養(yǎng)法證明有意義的菌尿（即細(xì)菌數(shù)〉105/ml）或在多次尿培養(yǎng)中出現(xiàn)大量的同一細(xì)菌。下呼吸道感染：出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、膿性痰和（或）陽性體征，或原有呼吸道感染而出現(xiàn)明顯加重者（細(xì)菌學(xué)調(diào)查或X線檢查不是必需的）。胃腸道感染：出現(xiàn)臨床癥狀或體征，且糞便培養(yǎng)出沙門氏菌、耶爾森氏菌或其他病喜氣洋洋菌。沒有陽性糞便培養(yǎng)結(jié)果，只要有很充分的流行病學(xué)資料證實有醫(yī)院交叉感染存在，也可以認(rèn)為是院內(nèi)感染心血管感染：發(fā)生于心瓣膜、心包、心肌及血管等部位的感染（細(xì)菌學(xué)陽性培養(yǎng)不是必需的）。燒傷感染：傷口中有膿性分泌物排出。術(shù)后傷口感染：在外科傷口中有膿性分泌物排出和（或）出現(xiàn)典型的感染癥狀（培養(yǎng)不是必需的）。對于原有感染的傷口，如果從臨床上或細(xì)菌學(xué)上證明是一次新的感染，亦可診斷。皮膚感染：從皮膚病灶、潰瘍、腫塊或其他損傷部位有膿性物排出，包括有典型的臨床癥狀而皮膚完好者。腹腔內(nèi)感染：腹腔內(nèi)出現(xiàn)膿腫或腹膜炎。骨髓感染：有典型的臨床癥狀，或即使沒有臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)有意義的X線檢查結(jié)果，即可診斷（細(xì)菌學(xué)檢查不是必需的）。敗血癥：只有得到有意義的陽性血培養(yǎng)結(jié)果時才能診斷。腦膜感染：有臨床癥狀或陽性腦脊液培養(yǎng)。針刺部位感染：在針刺的部位有膿性分泌物排出或出現(xiàn)典型的感染體征（血栓性靜脈炎，只有當(dāng)原抽出的針管分離培養(yǎng)得到陽性結(jié)果才認(rèn)為是感染）。9.治愈、好轉(zhuǎn)、未愈由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判定。10.未愈指疾病經(jīng)治療后無變化或惡化。11.死亡指住院病人的死亡，包括已辦完住院手續(xù)并且收容入院后死亡者，以及雖未辦住院手續(xù)但實際已收容入院后死亡者；不包括門診、急診室及門診觀察室內(nèi)的死亡。12.其他包括入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而出院的病人。13.損傷和中毒的外部原因指損傷（死亡）或中毒的原因，例如意外觸電、房子著火、公路上翻車、錯服安定、服滴滴畏等自殺、被他人用匕首刺傷、被電車門夾傷等。不能籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。14.麻醉指麻醉的方式，例如針麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。15.切口等級/愈合類別切口分級切口等級/愈合類別切口等級/愈合意義級切口1/甲1/乙1/丙無菌切口/切口愈合良好無菌切口/切口愈合欠佳無菌切口/切口愈合化膿II級切口II/甲II/乙II/丙沾染切口/切口愈合良好沾染切口/切口愈合欠佳沾染切口/切口化膿III級切口III/甲III/乙III/丙感染切口/切口愈合良好感染切口/切口愈合欠佳感染切口/切口化膿16.操作編碼指ICD系統(tǒng)的操作分類編碼。17.病理診斷指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。18.過敏藥物須填寫具體的藥物名稱。19.搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)（1）對于急、危重患者的連續(xù)搶救，其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。（2）經(jīng)搶救的病人，如果病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。（3）如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救按成功計算，最后一次搶救算為失敗。（4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶救計算。（5）每次搶救都要有特別記