臨床實(shí)踐技能病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范：病歷首頁(yè)填寫(xiě)要求

#臨床實(shí)踐技能病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范：病歷首頁(yè)填寫(xiě)要求（1）首頁(yè)各項(xiàng)不得空缺，確無(wú)內(nèi)容時(shí)，須在該項(xiàng)目?jī)?nèi)劃一斜線(xiàn)，或注明具體原因（如：身份證“未發(fā)”）。（2）首頁(yè)各項(xiàng)一律用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)，死亡病例一律用紅墨水筆填寫(xiě)。（3）凡須填寫(xiě)數(shù)字時(shí)，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。（4）年齡須寫(xiě)明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)明“月”或“天”。不得寫(xiě)“成”、“孩”、“老”等.（5）工作單位及地址：農(nóng)村寫(xiě)至鄉(xiāng)、村，城市寫(xiě)至街道、門(mén)牌號(hào)碼；工廠寫(xiě)至車(chē)間、班組，機(jī)關(guān)寫(xiě)明科室。（6）聯(lián)系人指家屬、領(lǐng)導(dǎo)、同事等，不得寫(xiě)“患者”、“本人”。（7）疾病名稱(chēng)應(yīng)寫(xiě)全稱(chēng)。（8）入院后確診日期指主要診斷確立的日期。入院診斷未經(jīng)修正，填寫(xiě)入院診斷確立的日期；入院診斷已經(jīng)修改，填寫(xiě)修正診斷確立的日期。（9）出院情況欄應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)打“V”，分別對(duì)主要診斷、并發(fā)癥及院內(nèi)感染的療效進(jìn)行評(píng)定。（10）過(guò)敏藥物欄內(nèi)用紅墨水筆填寫(xiě)過(guò)敏藥物的全稱(chēng)；無(wú)過(guò)敏史者用藍(lán)黑墨水筆寫(xiě)“無(wú)”。（11）血型未檢者寫(xiě)“未檢”。（12）病案質(zhì)量按《住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定后填。附：衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明》1.病歷首頁(yè)的正面為衛(wèi)生部所要求填寫(xiě)的基本數(shù)據(jù)項(xiàng)。各省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳、局如有特殊的項(xiàng)目要求，可將其項(xiàng)目設(shè)計(jì)在首頁(yè)的背面。2.病歷首頁(yè)的設(shè)計(jì)考慮到病人身份識(shí)別、病案資料檢索、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療等方面的需要，所以在設(shè)計(jì)時(shí)引進(jìn)了一些很有意義的項(xiàng)目，如身份證號(hào)、郵政編、費(fèi)用等等。這些項(xiàng)目必須和其他項(xiàng)目一樣認(rèn)真填寫(xiě)，保證質(zhì)量。3.列有方格的填寫(xiě)項(xiàng)目除列在首頁(yè)最上部的費(fèi)用類(lèi)別應(yīng)根據(jù)情況打勾（如公費(fèi)：W］）外，余者均應(yīng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)數(shù)字（如入院時(shí)情況［1］,表示病情危重）。4.病案采用上部裝訂的醫(yī)院可將費(fèi)用類(lèi)別四項(xiàng)下移，放在最后一行的上面。5.職業(yè)須填寫(xiě)具體工作類(lèi)別，如車(chē)工、待業(yè)、老師、工會(huì)干部等等；不能籠統(tǒng)地填寫(xiě)，如工人、干部。6.門(mén)（急）診診斷指病人在住院前醫(yī)師所確定的診斷，以住院證上的診斷為依據(jù)。7.入院診斷指病人在住院后主治醫(yī)師第一次檢查所確定的診斷只填寫(xiě)主要診斷。8.出院診斷指病人在住院期間醫(yī)師所確定的最后診斷。（1）主要診斷：指住院期間所治療的主要疾病。例如，一個(gè)病人患老年性慢性支氣管炎、支氣管哮喘、陰塞性肺氣腫、肺源性心臟病，此次入院主要是治療心功能不全，因此要將肺源泉性心臟病列于主要診斷一行，余下情況要列在診斷欄中。（2）其他診斷：指次要診斷，除主要診斷、并發(fā)癥和院內(nèi)感染的疾病外的其他診斷。（3）并發(fā)癥（含術(shù)后、麻

醉）：指疾病或手術(shù)或麻醉所引起的疾病。4醉）：指疾病或手術(shù)或麻醉所引起的疾病。4）院內(nèi)感染：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不包括入院時(shí)已存在的感染，要求填寫(xiě)感染名稱(chēng)。舉例如下：泌尿道感染：有下列情況之一者即可診斷為泌尿道感染：?出現(xiàn)臨床癥狀或體征;b.尿常規(guī)出現(xiàn)膿細(xì)胞或白細(xì)胞數(shù)〉10/HP；c.細(xì)菌學(xué)定量培養(yǎng)法證明有意義的菌尿（即細(xì)菌數(shù)〉105/ml）或在多次尿培養(yǎng)中出現(xiàn)大量的同一細(xì)菌。下呼吸道感染：出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、膿性痰和（或）陽(yáng)性體征，或原有呼吸道感染而出現(xiàn)明顯加重者（細(xì)菌學(xué)調(diào)查或X線(xiàn)檢查不是必需的）。胃腸道感染：出現(xiàn)臨床癥狀或體征，且糞便培養(yǎng)出沙門(mén)氏菌、耶爾森氏菌或其他病喜氣洋洋菌。沒(méi)有陽(yáng)性糞便培養(yǎng)結(jié)果，只要有很充分的流行病學(xué)資料證實(shí)有醫(yī)院交叉感染存在，也可以認(rèn)為是院內(nèi)感染心血管感染：發(fā)生于心瓣膜、心包、心肌及血管等部位的感染（細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性培養(yǎng)不是必需的）。燒傷感染：傷口中有膿性分泌物排出。術(shù)后傷口感染：在外科傷口中有膿性分泌物排出和（或）出現(xiàn)典型的感染癥狀（培養(yǎng)不是必需的）。對(duì)于原有感染的傷口，如果從臨床上或細(xì)菌學(xué)上證明是一次新的感染，亦可診斷。皮膚感染：從皮膚病灶、潰瘍、腫塊或其他損傷部位有膿性物排出，包括有典型的臨床癥狀而皮膚完好者。腹腔內(nèi)感染：腹腔內(nèi)出現(xiàn)膿腫或腹膜炎。骨髓感染：有典型的臨床癥狀，或即使沒(méi)有臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)有意義的X線(xiàn)檢查結(jié)果，即可診斷（細(xì)菌學(xué)檢查不是必需的）。敗血癥：只有得到有意義的陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果時(shí)才能診斷。腦膜感染：有臨床癥狀或陽(yáng)性腦脊液培養(yǎng)。針刺部位感染：在針刺的部位有膿性分泌物排出或出現(xiàn)典型的感染體征（血栓性靜脈炎，只有當(dāng)原抽出的針管分離培養(yǎng)得到陽(yáng)性結(jié)果才認(rèn)為是感染）。9.治愈、好轉(zhuǎn)、未愈由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判定。10.未愈指疾病經(jīng)治療后無(wú)變化或惡化。11.死亡指住院病人的死亡，包括已辦完住院手續(xù)并且收容入院后死亡者，以及雖未辦住院手續(xù)但實(shí)際已收容入院后死亡者；不包括門(mén)診、急診室及門(mén)診觀察室內(nèi)的死亡。12.其他包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而出院的病人。13.損傷和中毒的外部原因指損傷（死亡）或中毒的原因，例如意外觸電、房子著火、公路上翻車(chē)、錯(cuò)服安定、服滴滴畏等自殺、被他人用匕首刺傷、被電車(chē)門(mén)夾傷等。不能籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等。14.麻醉指麻醉的方式，例如針麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。15.切口等級(jí)/愈合類(lèi)別切口分級(jí)切口等級(jí)/愈合類(lèi)別切口等級(jí)/愈合意義級(jí)切口1/甲1/乙1/丙無(wú)菌切口/切口愈合良好無(wú)菌切口/切口愈合欠佳無(wú)菌切口/切口愈合化膿II級(jí)切口II/甲II/乙II/丙沾染切口/切口愈合良好沾染切口/切口愈合欠佳沾染切口/切口化膿III級(jí)切口III/甲III/乙III/丙感染切口/切口愈合良好感染切口/切口愈合欠佳感染切口/切口化膿16.操作編碼指ICD系統(tǒng)的操作分類(lèi)編碼。17.病理診斷指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。18.過(guò)敏藥物須填寫(xiě)具體的藥物名稱(chēng)。19.搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)（1）對(duì)于急、危重患者的連續(xù)搶救，其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。（2）經(jīng)搶救的病人，如果病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。（3）如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救無(wú)效而死亡，則前幾次搶救按成功計(jì)算，最后一次搶救算為失敗。（4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。（5）每次搶救都要有特別記