鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,,,,

項(xiàng)目,指標(biāo)要求,評(píng)分扣分原則,扣分理由,扣分,實(shí)得分

依法執(zhí)業(yè)（10分）,嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》等衛(wèi)生行政法律、法規(guī)，杜絕違法、違規(guī)行為。醫(yī)務(wù)人員持證上崗。,查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，有否超范圍行醫(yī)。每超一個(gè)科目扣2分；2、有否非衛(wèi)技人員行醫(yī)或衛(wèi)生技術(shù)人員未經(jīng)注冊(cè)（備案）執(zhí)業(yè)。查實(shí)1例扣1分；3、查放射科《放射診療許可證》，查放射科、心電圖、超聲、檢驗(yàn)科工作人員上崗證（操作證）。每項(xiàng)一人次扣2分。,,,

組織領(lǐng)導(dǎo)（10分）,1.明確院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，成立衛(wèi)生院質(zhì)量管理委員會(huì)及有關(guān)質(zhì)量控制小組（主要包括臨床、護(hù)理、感管、藥事、醫(yī)技等），明確1名專(zhuān)職或兼職管理人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作，行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。,查閱醫(yī)院會(huì)議記錄。1、未明確院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人扣2分；2、無(wú)管理委員會(huì)扣2分，每少一個(gè)質(zhì)控小組扣1分，無(wú)明確專(zhuān)人負(fù)責(zé)扣1分。,,,

,2.制定并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、措施、檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療質(zhì)量分析講評(píng)制度。衛(wèi)生院、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及各質(zhì)控小組有工作計(jì)劃、定期召開(kāi)會(huì)議（院及管理委員會(huì)季度一次，各小組每月一次），定期開(kāi)展醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查、講評(píng)、通報(bào)，整改措施落實(shí)。,查制度及各個(gè)管理組織活動(dòng)計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)及整改情況；1無(wú)制度、措施、標(biāo)準(zhǔn)扣2分，不完善酌情扣分；2、無(wú)計(jì)劃、活動(dòng)、總結(jié)扣1分；3、無(wú)整改措施扣1分，無(wú)定期開(kāi)展了質(zhì)控講評(píng)、通報(bào)扣1分。,,,

醫(yī)療管理制度（10分）,1、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度(首診負(fù)責(zé)制、雙向轉(zhuǎn)診制度、查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、交接班制度、談話(huà)告知制度等)，相關(guān)人員知曉率100％。,查閱核心制度是否制定，沒(méi)有制定一項(xiàng)者，扣1分，直到扣完為止；查病歷文書(shū)記錄，核心制度是否落實(shí)。抽查住院醫(yī)師2名，抽查知曉率，少10％扣1分，直到扣完為止。,,,

,2、各類(lèi)人崗位職責(zé)明確，值班制度落實(shí)。,人員職責(zé)未建立扣1分，查排班表，無(wú)交接班記錄本扣1分，執(zhí)行不力扣1分。,,,

醫(yī)療安全（16分）,1、制定并落實(shí)醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理預(yù)案，及時(shí)上報(bào)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過(guò)失行為。報(bào)告率100％。,是否有醫(yī)療事故處置預(yù)案，未制定者扣2分；是否及時(shí)上報(bào)醫(yī)療糾紛案例，未及時(shí)上報(bào)者扣2分，隱瞞不報(bào)一起扣1分。,,,

,2、年內(nèi)不發(fā)生等級(jí)醫(yī)療事故和重大醫(yī)療糾紛，嚴(yán)格控制醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生。,發(fā)生一起醫(yī)療事故扣10分，差錯(cuò)一起扣1分，重大醫(yī)療糾紛扣5分。,,,

,3、醫(yī)療差錯(cuò)、事故及時(shí)做好記錄、報(bào)告和整改工作。衛(wèi)生院建立全年全院性匯總本，有改進(jìn)及處理意見(jiàn)。,各科室設(shè)置醫(yī)療差錯(cuò)登記本，缺一科扣1分，無(wú)專(zhuān)人負(fù)責(zé)扣0.5分。全年全院無(wú)一般差錯(cuò)（空白登記本）倒扣1分。無(wú)匯總本扣0.5分。,,,

,4、按照有關(guān)法律法規(guī)要求，針對(duì)醫(yī)療安全方面的薄弱環(huán)節(jié)，經(jīng)常性地開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全教育，定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析(每季度一次)。,每季度召開(kāi)一次，如未召開(kāi)一次扣2分，直到扣完為止。,,,

,5、制定并落實(shí)醫(yī)療糾紛和投訴受理、調(diào)查、處理、反饋制度，明確一名兼職人員具體負(fù)責(zé)。,未制定制度者扣1分，未有專(zhuān)職人員扣0.5分；查投訴記錄，無(wú)記錄本、無(wú)處置記錄扣0.5分。,,,

,6、實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。,無(wú)追究制度或無(wú)記錄不得分。,,,

急診搶救（7分）,1、人員相對(duì)固定，由高年資醫(yī)師承擔(dān)急診搶救工作，急診醫(yī)務(wù)人員持證上崗，專(zhuān)人負(fù)責(zé)急診工作。,未建立首診負(fù)責(zé)制扣2分，出現(xiàn)不負(fù)責(zé)任轉(zhuǎn)院或以種種借口推諉病人，查到一次扣2分；,,,

,2、設(shè)立急診室（可同內(nèi)科門(mén)診合用），布局合理，晝夜標(biāo)志醒目，有急診搶救床,未設(shè)立急診室扣2分，標(biāo)志不醒目扣1分，無(wú)專(zhuān)人負(fù)責(zé)扣1分，無(wú)急診搶救床扣1分；,,,

,3、配齊常用急救藥品，有急診藥箱（藥柜），藥品分類(lèi)存放，不得有過(guò)期藥品。,無(wú)藥箱或藥柜扣1分，藥品(如硝酸甘油、利多卡因、腎上腺素、多巴胺、尼可判米、Vk、嗎啡、地塞米松生理鹽水、止血?jiǎng)┟咳币活?lèi)扣0.5分，未分類(lèi)存放扣0.5分；檢查門(mén)急診，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有配備必備急救藥品全扣0.5分，發(fā)現(xiàn)一種過(guò)期藥品扣0.5分。,,,

,4、搶救器材配備齊全，保證隨時(shí)可用，安放位置固定，定期消毒，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。,器材（止血帶、繃帶、洗胃機(jī)（或洗胃器具），給氧設(shè)備、吸引器每少一件扣1分；缺儀器不能完好使用扣0.5分，器材處于損壞狀態(tài)全扣1分。,,,

,5、急診搶救程序標(biāo)準(zhǔn)化上墻，熟悉搶救程序及儀器操作（內(nèi)容包括心肺復(fù)蘇、農(nóng)藥中毒、藥物過(guò)敏、觸電、溺水等的搶救）。,搶救程序不上墻扣2分，缺一項(xiàng)扣05分，搶救程序及儀器操作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，酌情計(jì)分；,,,

,6、急診記錄完整。,無(wú)記錄扣1分。不完整酌情扣分。,,,

醫(yī)療文書(shū)（10分）,1、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷、門(mén)診日志，門(mén)診處方、留觀病歷（住院病歷）等醫(yī)療文書(shū)，醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。,查門(mén)診日志2本，漏登或項(xiàng)目不全一例扣1分。重點(diǎn)查傳染病報(bào)告和肺結(jié)核病人的轉(zhuǎn)診，查門(mén)診病歷5份，不合格1份扣0.5分，查門(mén)診處方50張，不合格1張扣0.5分，查留觀病歷3份，不合格1份扣0.5分，無(wú)留觀病歷扣0.5分。4.隨機(jī)抽查存檔病歷10份，合格率為l00％，病歷優(yōu)良率≥90％，入、出院診斷符合率≥90％。處方合格率≥90％，臨床診斷記載比例達(dá)l00％按“五率”評(píng)分，每下降10%扣1分。,,,

,2、各類(lèi)檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單項(xiàng)目齊全，書(shū)寫(xiě)完整，清楚。,查報(bào)告單（歸檔病歷）、申請(qǐng)單各5份，不合格1份扣0.5分。,,,

護(hù)理管理（10分）,1、根據(jù)衛(wèi)生院規(guī)模，設(shè)置護(hù)理管理部門(mén)和管理人員，護(hù)理人力配置符合有關(guān)規(guī)定，能滿(mǎn)足臨床需求。,無(wú)護(hù)理管理部門(mén)和管理人員扣1分，護(hù)理人員配備不能滿(mǎn)足臨床需要扣0.5分。,,,

,2、建立并落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、常見(jiàn)病多發(fā)病護(hù)理常規(guī)以及常用護(hù)理技術(shù)操作程序等。各種制度落實(shí)，查對(duì)制度，交接班制度，搶救制度，病房管理制度等等。,未執(zhí)行查對(duì)制度扣1分，操作不符規(guī)范扣1分。,,,

,3、護(hù)理文書(shū)：三測(cè)單，護(hù)理病情記錄單符合要求，病情變化隨時(shí)記錄，記錄內(nèi)容實(shí)事求是，醫(yī)囑執(zhí)行記錄完整。,查5份護(hù)理記錄，不合格一份扣1分。內(nèi)容不真實(shí)、不完整扣0.5分。,,,

,4、護(hù)理操作考核，靜脈輸液、吸氧、吸談、無(wú)菌技術(shù)、引流護(hù)理、臂部護(hù)理、心肺復(fù)蘇，臥床病人被服更換等技術(shù)操作規(guī)范、熟練、達(dá)標(biāo)。,每項(xiàng)技術(shù)操作以100分算，合格（80分）得1分，低于合格分每少5分扣0.5分。,,,

,5、護(hù)理人員著裝、儀表，符合規(guī)定要求。,發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)發(fā)披肩、長(zhǎng)裙外露工作衣外，穿高跟硬底鞋、戴手飾、不戴服務(wù)胸牌等每人每項(xiàng)扣1分。,,,

感染管理（10分）,1、執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，落實(shí)無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。,查制度，隨機(jī)考核。無(wú)制度扣2分，考核情況酌情扣分。,,,

,2、掌握消毒液的適用原則，常用消毒液的名稱(chēng)、濃度、配制方法及時(shí)更換消毒液并登記。各種物品洗刷，消毒程序準(zhǔn)確，浸泡消毒液定期更換，有登記。,考核提問(wèn)，有一項(xiàng)不符合要求扣1分。,,,

,3、可復(fù)用性用物實(shí)行一人一消毒制度，操作前后洗手。,發(fā)現(xiàn)一人未執(zhí)行扣1分，一個(gè)科室未執(zhí)行，扣1分。,,,

,4、重點(diǎn)科室管理：治療室消毒管理規(guī)范，每6個(gè)月一次紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，空氣消毒登記符合要求，有菌無(wú)菌分開(kāi)放置，標(biāo)記明顯。,消毒登記一項(xiàng)不符合要求扣1分，標(biāo)志不明顯扣0.5分。,,,

,5、按規(guī)定做好醫(yī)療廢物處置，按規(guī)定設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。一次性注射器、輸液器等醫(yī)療器械必須毀形，按規(guī)定處理。,是否按規(guī)定做好了醫(yī)療廢棄物的處置工作，不規(guī)范酌情扣分，未毀形、按規(guī)定處理扣0.5分。,,,

醫(yī)技工作（3分）,1、設(shè)檢驗(yàn)科、放射科、心電圖室等，按要求開(kāi)展檢查項(xiàng)目，報(bào)告診斷符合率達(dá)85%以上，熟悉操作常規(guī)。,開(kāi)展檢查項(xiàng)目少一項(xiàng)扣1分，符合率每低2%扣0.5分，口頭檢查操作常規(guī)不熟悉扣0.5分，實(shí)際操作不熟悉扣0.5分。,,,

,2、檢驗(yàn)科、放射科參加市質(zhì)控中心組織的質(zhì)控活動(dòng)。,未參加質(zhì)控該項(xiàng)目不得分。,,,

醫(yī)學(xué)教育（5分）,1、制定衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)、繼續(xù)教育、進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃、制度和考核獎(jiǎng)懲措施，有具體的培訓(xùn)安排。,缺一個(gè)計(jì)劃扣1分，無(wú)規(guī)定、措施扣0.5分。,,,

,2、年內(nèi)衛(wèi)技人員進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃完成率達(dá)90%以上，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)教育率達(dá)100%，每季度安排一次“三基”培訓(xùn)。,進(jìn)修學(xué)習(xí)每下降1%扣0.5分。,,,

,3、每季度組織一次“三基”理論考試，每半年組織一次“三基”技能考核，有考卷和記錄可查。,現(xiàn)場(chǎng)查看資料，每少一次考卷與記錄扣0.5分。,,,

,4、隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員“三基”理論考試合格率≥80％。隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員“三基”技能考核合格率≥80％。,每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。,,,

藥品管理（7分）,1、進(jìn)貨渠道正規(guī)，不得向“無(wú)證”單位進(jìn)貨。嚴(yán)禁使用“三無(wú)”及假、劣、過(guò)期失效藥品，不得有非治療性物品進(jìn)入藥房。,查資料向非正規(guī)單位進(jìn)貨，查實(shí)一種此項(xiàng)不得分。發(fā)現(xiàn)有“三無(wú)”及假藥，此項(xiàng)不得分，發(fā)現(xiàn)一種劣藥，過(guò)期失效藥品扣1分。,,,

,2、藥劑配方人員應(yīng)為藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，不得使用非藥學(xué)人員。,查資料，發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定扣1分。,,,

,3、嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素臨床使用適應(yīng)癥。分別抽查10份門(mén)診處方和10份病歷，合格率達(dá)90％。,2.抽查合格率達(dá)90％為合格，每下降5個(gè)百分點(diǎn)扣1分，直到扣完為止。,,,

,4、對(duì)麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品購(gòu)買(mǎi)、貯存和使用有專(zhuān)人負(fù)責(zé)、專(zhuān)賬、專(zhuān)柜、專(zhuān)冊(cè)、專(zhuān)處方五專(zhuān)項(xiàng)目，且各項(xiàng)記錄完整，抽