醫(yī)學(xué)影像學(xué)-循環(huán)系統(tǒng)

1/14 第四章循環(huán)系統(tǒng)對(duì)血流進(jìn)展測(cè)量。目前心臟大血管影像檢查除傳統(tǒng)的X線、超聲、核醫(yī)學(xué)、血管造影外，新近出現(xiàn)了多層螺旋CT技術(shù)和MRI心臟快速成像技術(shù)，拓展了心臟大血管檢查的領(lǐng)域，已成為心臟大血管檢查的重要手段。X線檢查包括胸部透視、心臟攝片、心臟血管造影檢查。胸部透視影像清晰度差、無(wú)客觀技術(shù)已根本淘汰。心臟血管造影仍舊是目前多種心血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。參考超聲章節(jié)空間分辨力較低，臨床應(yīng)用受到限制。與心血管壁的灰白信號(hào)形成良好的比照，能清楚地顯示心膜、瓣膜、心肌、心包和心包外脂肪；②MRI為無(wú)損傷性檢查；③可從冠狀面、矢狀面、橫斷面以與斜面來(lái)顯示心、大血管的層面形態(tài)。2/14 力的提高，改善了圖像質(zhì)量。完成心臟MRI檢查，需要一定的技術(shù)：包括心電門控技術(shù)、成像方位選擇、脈沖序列的灌注成像。(一)X線檢查心分右房、右心室、左心房和左心室四個(gè)心腔。右心偏前，左心偏后，心房位于心室的后方，X線上，都投影在一個(gè)平面上。兩心室之間有室間溝，心房和心室的交界有房室溝。隙，為心包腔，但均缺乏比照。心和大血管在透視或平片上的投影，彼此重疊，僅能顯示各童cm左心耳構(gòu)成，影。3/14 影響心、大血管形態(tài)的生理因素正常心、大血管的形狀和大小主要受體型、年齡、呼吸和體位的影向。正常心可分橫位心、斜位心和垂位心三種類型。〔二〕超聲檢查：詳見超聲影像診斷局部橫軸位：是常用的標(biāo)準(zhǔn)體位，它可以清楚地顯示心臟的結(jié)構(gòu)、各房室間的解剖關(guān)系以與呈1~2mm的弧線狀軟組織密度影，其見低密度脂肪影。橫軸位、長(zhǎng)軸位、短軸位上心臟房、室和大血管解剖所見與CT正常所見一樣。心?。涸谧孕夭ㄐ蛄兄校募〕手械刃盘?hào)強(qiáng)度，與橫紋肌相似。右心室壁較薄，僅相當(dāng)于左心室壁的1/3。心肌厚度測(cè)量應(yīng)在心臟的舒末期長(zhǎng)軸位或短軸位測(cè)量。正常左心室心2、整體和大小異常：心各房室增大時(shí)，心形狀亦發(fā)生改變，在后前位上可見三種心型：但對(duì)其導(dǎo)致的形態(tài)和大小改變可提供間接征象。臨床上檢查心臟部結(jié)構(gòu)異常最常用的方法是4/14 如甲狀腺功能亢進(jìn)和貧血時(shí)，如此心和主動(dòng)脈搏動(dòng)也均有增強(qiáng)。血流異常包括：血流速度異常，血流時(shí)相異常，血流性質(zhì)異常，血流途徑異常。心包積液：正常情況下心包有少量液體，如液體超過50ml，即為心包積液，X線對(duì)少量心增寬，腔液體多呈水樣密度。在MRI上心包積液的信號(hào)強(qiáng)度依所選用脈沖序列和積液性質(zhì)而不同。心包鈣化：X線檢查可顯示心包蛋殼樣鈣化。CT對(duì)于心包鈣化的診斷具有較高的敏感性和心包腫塊：X線檢查不易直接發(fā)現(xiàn)腫塊，常表現(xiàn)為心包積液。CT見心包區(qū)結(jié)節(jié)樣突起，呈軟組織密度，可單發(fā)或多方，增強(qiáng)后顯示強(qiáng)化?！菜摹撤伍T與肺血管異常X線檢查是顯示和診斷肺門與肺血管異常的主要方法，系肺動(dòng)脈的擴(kuò)，邊緣清楚，透視下，可見肺動(dòng)脈段和兩側(cè)肺門血管搏動(dòng)增強(qiáng)，即所謂“肺門2．肺瘀血肺瘀血是指肺靜脈回流受阻，血液淤滯于肺。長(zhǎng)期肺靜脈壓升高，肺小動(dòng)脈發(fā)在肋膈角附近可見到與外側(cè)胸壁垂直的間隔線〔KerleyB線〕，長(zhǎng)約2~3cm，寬約1mm，為肺靜脈壓升高引起滲出液存留在小葉間隔所致。3．肺血減少肺血減少是指肺血流量的減少，由于右心排血受阻所引起。X線上肺門血管細(xì)，肺門影縮小，右下肺動(dòng)脈變細(xì)，肺紋理普遍細(xì)小、稀疏。肺野透明、清晰。正常肺動(dòng)脈5/14 4．肺水腫是由于毛細(xì)血管液體大量滲入肺間質(zhì)和肺泡所致。主要原因?yàn)槊?xì)血管壓和血肺水腫可分為間質(zhì)性和肺泡性兩種?，F(xiàn)肺野呈蝶翼狀，見于尿毒癥和心臟病伴有左心衰竭患者。(一)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧【臨床與病理】形成粥樣硬化斑塊，向管腔突出，斑塊增大融合或斑塊發(fā)生潰瘍，繼發(fā)血栓形成，使得心腔窄發(fā)至阻塞。管腔狹窄在50％以下時(shí)，休息與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)冠狀動(dòng)脈供血充足。狹窄程度在50%以下輕度供血障礙時(shí)，靜息狀態(tài)冠狀動(dòng)脈血流量測(cè)量穩(wěn)定，無(wú)心肌缺血。心臟【影像學(xué)表現(xiàn)】大局部冠心病X線平片可完全正常，少數(shù)患者主要為心肌梗死者。可有如下表現(xiàn)：①心影廣6/14 并局部室壁搏動(dòng)減弱、消失，反向搏動(dòng)。同有鈣化與縱隔——心包粘連。室間隔穿孔者，表腫。呈不規(guī)如此軌道式或整條冠脈鈣化。缺血壞死心肌CT值低于正常心肌。一般為5HU~10HU。增強(qiáng)掃描時(shí)，壞死心肌處造影劑蓄積增加，缺血但未壞死心肌無(wú)此變化。心電門控Elet或MSCT掃描顯示，缺血心肌收縮期增厚，和減低或消失，正常心肌厚度代償性增加，可實(shí)時(shí)梗死的CT表現(xiàn)為：①局部心肌壁變??；②收縮期心肌壁增厚減低或不增厚；③節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)功能異?！舶ㄟ\(yùn)動(dòng)減弱、消失、矛盾運(yùn)動(dòng)或不協(xié)調(diào)〕；④整體與節(jié)段射血分?jǐn)?shù)減動(dòng)，與心腔附壁血栓所致充盈缺損。CTA結(jié)合三維重建技術(shù)。觀察冠脈上要分支有無(wú)狹窄與其部位、圍和形態(tài)。MRI對(duì)冠心病可從形態(tài)、功能、心肌灌注與延遲期心肌存活方向進(jìn)展綜合評(píng)價(jià)。l〕心絞痛者〔心肌缺血但未發(fā)生心肌梗死者〕：心臟形態(tài)、大小多屬正常；電影MR表現(xiàn)為節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱；心肌灌注動(dòng)脈期成像，缺血區(qū)心肌信號(hào)低于正常供血區(qū)即灌注減低；延遲期成像像顯示灌注減低或缺損；延遲期成像顯示梗死。心肌呈明顯高信號(hào)。3〕舊性心肌梗死時(shí)：①梗死心肌信號(hào)強(qiáng)度減弱，尤其在T2WI，其病理根底為梗死心肌或下反向運(yùn)動(dòng)，收縮期室壁增厚率消失。④室?guī)Я龈奖谘ㄐ纬蓵r(shí)，表現(xiàn)為血栓在T1WI心室收縮期左房有起自二尖瓣口低信號(hào)血流束，為二尖瓣關(guān)閉不全，并左房擴(kuò)大。7/14 化病變與其程度，如狹窄、閉塞、硬化斑塊、潰瘍、腔血栓、瘤樣擴(kuò)、冠脈夾層病變與其程度、冠脈痙攣與側(cè)支循環(huán)等。【診斷與鑒別診斷】冠心病的診斷以前仍主要依靠患各的臨床表現(xiàn)和心電圖的檢查。為確定冠心病的程度、并發(fā)癥或?yàn)楣谛牟√峁?yīng)別診斷的依據(jù)，選擇進(jìn)一步治療手段時(shí)，往往要依賴影像學(xué)檢查。主動(dòng)脈瓣病變引起的冠狀動(dòng)脈供血不足、氣胸等鑒別；心肌梗死型的冠心病要與心絞痛、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等進(jìn)展鑒。(二)風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病包括急性風(fēng)濕性心肌炎與慢性風(fēng)濕性瓣膜病。前者是風(fēng)濕熱累與心肌。包括心包、心肌、心膜，以心肌受累較重，影像學(xué)改變無(wú)特異性。【臨床與病理】音。二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，表現(xiàn)為心悶、氣短、左心衰竭癥狀，心尖部葉叩與收縮期來(lái)民主聞哈氣樣雜音，脈壓差增大伴周圍血管征?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】8/14 〔2〕主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，心影正常或主動(dòng)脈型，左室不同程度增大，左房增大但較左呈主動(dòng)脈型，左房為中度以上增大，左室增大，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓普遍擴(kuò)。左中、主動(dòng)脈EleCT的心動(dòng)電門控電影掃描，可顯示瓣膜的運(yùn)動(dòng)受限與瓣口的狹窄，計(jì)算，評(píng)估瓣膜面積與返MRI表現(xiàn)SE序列可顯示房、室的大小與心腔的血栓，梯度回波序列的電影MRI可顯示血流通過狹窄與關(guān)閉不全的瓣口后形成的低信號(hào)渦流。(三)先天性心臟病－房間隔缺損【臨床與病理】此導(dǎo)致第二孔型房間隔缺損，缺損位置居房間隔中心部位，此型約占房問隔缺損的左房壓力大于右房，有房間隔缺損時(shí)左房的血液可分流人右房，時(shí)，可出現(xiàn)紫紺、暈厥等癥狀?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】9/14 分支如此變細(xì)、扭曲；心影增大以心室增大為主。K可顯示房間隔信號(hào)的缺失；序列下，通過后處理可顯示左、右房間的異常溝通。(四)先天性心臟?。逅穆?lián)癥【臨床與病理】缺損的大小和肺動(dòng)脈狹窄的程度，并決定著本癥的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度。肺動(dòng)脈狹窄越重，右室射血阻力越大，經(jīng)室間隔缺損的右向左分流量也就越大，體動(dòng)脈血氧飽和度就越低。雜音，可們與震顫。肺動(dòng)脈第二音減弱或消失?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線表現(xiàn)典型的法樂四聯(lián)癥由于右室肥厚擴(kuò)大，心尖圓凸上翹，心腰部凹陷，致T/14 缺損的部位與大??；主動(dòng)脈騎跨和升主動(dòng)脈擴(kuò)的程度；還可直接觀察右室腔的形態(tài)，是否伴有三尖瓣關(guān)閉不全；并且通過肺循環(huán)后的回流觀察左房室發(fā)育情況?！驹\斷與鑒別診斷】臨床有紫鉗，胸骨左緣有收縮期雜音伴肺動(dòng)脈第二音減弱或消失，心、三尖瓣閉鎖、肺動(dòng)脈閉鎖等。無(wú)紫紹的輕型法樂四聯(lián)癥肺動(dòng)脈狹窄較著者須與單純肺動(dòng)脈狹斷。心包炎是由多種因素引起的最常見的心包病變。包括心包積液、縮窄性心包炎或兩者并存?！九R床與病理】心包炎可分為急性和慢性兩種，前者常伴有心包積液，后者可繼發(fā)心包心臟，此時(shí)常伴有鈣化，稱為“盔甲心〞?？上拗菩呐K舒一收縮功能。惡性腫瘤心包轉(zhuǎn)移所可找到癌細(xì)胞。急性心包積液由于短時(shí)間心包壓力急劇升高，引起。已包填塞，使心室舒受限，靜脈回流受阻，體、肺靜脈瘀血，進(jìn)而使心排血量降低，癥狀較輕，直至大量積液達(dá)到或超過300ml以上，才出現(xiàn)嚴(yán)重心包填寒的臨床表現(xiàn)。【影包積液的典型征象見本章根本病變表現(xiàn)關(guān)于心包病變的描述。由于粘連或其他因素， 前緣和隔面，少數(shù)主要位于房室溝區(qū)。④心臟搏動(dòng)減弱，甚至消失。MRI表現(xiàn)仰臥位檢查時(shí)不同量心包積液的分布部位、形態(tài)表現(xiàn)與CT局部所述一樣。MRI型的；僅床和影像學(xué)表現(xiàn)診斷并不困難。少量心包積液X線檢查不敏感，但超聲心動(dòng)圖、第二節(jié)大血管流情況。CT檢查：CT血管成像是在興趣區(qū)血管比照劑充盈的頂峰期進(jìn)展連續(xù)容積采集，而后再利用計(jì)算機(jī)的后處理功能，重建出血管的立體影像。MRI檢查：常規(guī)使用脈沖序列與心臟檢查一MRA。(一)正常影像學(xué)表現(xiàn)X線檢查平片可觀察大血管的輪廓、位置、走行、粗細(xì)等，一般情察主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的表現(xiàn)。觀察肺門與肺血管較其它檢查方法簡(jiǎn)單、MRI的連接關(guān)系。在磁共振肺動(dòng)脈成像上，甚至可以觀察到段或亞段一級(jí)分支，位于縱隔的肺靜/14 脈和腔靜脈亦顯示很清楚。1．位置異常(1)大血管與心腔對(duì)應(yīng)連接關(guān)系異常：包括主動(dòng)脈連于解剖右室，肺動(dòng)脈連動(dòng)圖和心血管造影亦可診斷。普通X線檢查不能確診。(2)主、肺動(dòng)脈相對(duì)位置關(guān)系異態(tài)異常(1)主動(dòng)脈異常：主動(dòng)脈擴(kuò)、迂曲表現(xiàn)為主動(dòng)脈結(jié)上升達(dá)到或超過胸鎖關(guān)節(jié)關(guān)閉不全、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化與主動(dòng)脈夾層。(2)肺動(dòng)脈異常：包括一側(cè)肺動(dòng)脈缺如、肺動(dòng)脈起源異常、肺動(dòng)脈與分支狹窄、先天性肺動(dòng)靜脈瘺等。肺動(dòng)脈瘤栓或血栓，腔靜脈瘤栓或血栓形成，表現(xiàn)為腔充盈缺損。(4)管壁異常：可以是先天性或獲得I脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞又稱肺栓塞，是源性或外源性栓子栓塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的綜合征。并發(fā)肺出血或壞死者作為肺梗死?！九R床與病理】在肺栓塞的病因和誘發(fā)因素中深靜脈血栓形成是公認(rèn)的首位原岡。各種/14 有提示意義，其敏感性和特異性均低。螺旋CT增強(qiáng)肺動(dòng)脈造影可顯示：①肺動(dòng)脈腔偏心臟或類圓形充盈缺損，充盈缺損位于管腔中央即出現(xiàn)“軌道征〞和管腔閉塞。②附壁性環(huán)形塞和胸腔積液。三維增強(qiáng)磁共振肺動(dòng)脈造影已能顯示肺段和局部亞段一級(jí)的肺動(dòng)脈分支、分支還可顯示狹窄的程度。主要征象的特點(diǎn)與肺動(dòng)脈造影相似。X線肺動(dòng)脈造影仍是肺栓塞最可靠的診斷方法。放射性核素肺顯像同樣屬于無(wú)創(chuàng)檢查，是肺栓塞最重要的篩選和診斷方法之一。一般認(rèn)CT增強(qiáng)肺動(dòng)脈掃描可以明確90％的診斷，并提供鑒別診斷的依據(jù)。在有條件的醫(yī)院，如不考慮進(jìn)展介人治療，螺旋CT增強(qiáng)肺動(dòng)脈掃描和三維增強(qiáng)磁共振肺動(dòng)脈造影已根本可以取主動(dòng)脈夾層〔aorticdsection〕是一種嚴(yán)重危害人民健康的危急病癥。如不予與治療，早期死亡率高達(dá)每小時(shí)l％~2％。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)性影像技術(shù)的開展，提高了對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的特異性和敏感性。【臨床與病理】主動(dòng)脈夾層是由多種病因造成的主動(dòng)脈膜撕裂，血流經(jīng)膜撕裂口灌人中膜，使主動(dòng)脈壁中膜別