醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

醫(yī)學(xué)科研常用的研究方法重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院流行病學(xué)副教授牟李紅醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

臨床研究設(shè)計方案是臨床科研設(shè)計的重要組成部分。參照加拿大McMaster大學(xué)的分類方法，根據(jù)各種設(shè)計方案的論證強度及研究者能否主動控制試驗因素將設(shè)計方案分為四個級別。一級設(shè)計方案前瞻性隨機設(shè)計有對照二級設(shè)計方案前瞻性有對照不能主動控制三級設(shè)計方案有對照不能主動控制四級設(shè)計方案無對照無嚴(yán)格設(shè)計

醫(yī)學(xué)科研常用研究方法臨床問題最佳的研究設(shè)計療效評價RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗與金標(biāo)準(zhǔn)進行盲法比較預(yù)后評價隊列研究無法進行RCT或有倫理問題的療效評價隊列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對照研究不同臨床問題需要不同的研究設(shè)計醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

現(xiàn)況調(diào)查描述性研究個案調(diào)查觀察性研究（descriptivestudy）暴發(fā)調(diào)查(observationstudy)分析性研究病例對照研究

（analyticalstudy）隊列研究臨床試驗實驗性研究現(xiàn)場試驗

(experimentalstudy)社區(qū)干預(yù)試驗理論性研究（流行病學(xué)模型研究）

(theoreticalstudy)流行病學(xué)的研究方法體系醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

描述性研究一、概念：研究者利用一些現(xiàn)成的臨床資料進行統(tǒng)計分析，得出某些結(jié)論并加以描述，此稱為敘述性研究（descriptivestudy）。常見有病例分析、個案報告、個人經(jīng)驗總結(jié)、對某問題的評論等。二、特點：1、不論回顧性或前瞻性研究，都是應(yīng)用自然或常規(guī)形成的資料，沒有事先嚴(yán)格的科研設(shè)計和控制；2、屬無對照的研究；3、結(jié)果的論證性都較弱。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法三、類型：（一）從果及因，從已獲得結(jié)果分析可能的原因。例如：1、某人接診了100例腹瀉病人，根據(jù)化驗結(jié)果，其中菌痢50例，阿米巴痢疾10例，致病性大腸桿菌感染10例，副溶血性弧菌10例、沙門氏菌10例、輪狀病毒6例、彎曲菌1例、隱孢子蟲1例、賈第蟲1例。據(jù)此分析報道腹瀉病因，但無法說明這些病原在人群中所占的地位。2、對結(jié)核性腦膜炎、粟粒性肺結(jié)核患兒詳細詢問卡介苗接種史，并作OT試驗，分析多數(shù)嚴(yán)重結(jié)核病患兒未接種過卡介苗，從而推測卡介苗有預(yù)防結(jié)核嚴(yán)重結(jié)核病的作用。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法（二）從因及果，或某些預(yù)防措施的效果。例如：吸煙致癌，觀察吸煙者1000人，發(fā)現(xiàn)肺癌2例。據(jù)此得出吸煙與肺癌有關(guān)。但因無不吸煙者的對照，就不能確定這2例肺癌是否由吸煙所致還是別的因素（環(huán)境、基因等）。某產(chǎn)院采用藍光照射治療新生兒高膽紅素血癥，根據(jù)照射后血清膽紅質(zhì)下降情況判斷藍光對高膽紅素血癥有顯著療效。（未知未照射者是否亦下降）（三）專家評論包括評論、述評、編者的話、筆談、醫(yī)家自述等，均是憑專家個人經(jīng)驗提出對某問題的看法。雖有參考價值或指導(dǎo)意義，但不一定100%符合客觀真理，也不符合循證醫(yī)學(xué)要求。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

描述性研究：病例報告

（一）含義

指對個別或幾個（最多不超過5個）罕見病例（或特殊病例）的病情、診斷及治療中的特殊情況或經(jīng)驗教訓(xùn)等進行報道。病例報告通常首先選擇具有特殊臨床價值的病例作為研究對象，全面介紹該病例的發(fā)生、發(fā)展與自然轉(zhuǎn)歸，以及疾病的診斷、鑒別診斷和治療情況，尋找各種影響因素，然后制訂可行性診治方案，忠實記載醫(yī)療經(jīng)過，并評定療效。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

（二）條件

1、前所未見的罕見的獨特病例（“右心室原發(fā)性惡性心臟腫瘤一例”、“血絲蟲致視網(wǎng)膜黃斑裂孔一例”）；

2、兩種或多種少見疾?。ɑ蚓C合征）見于同一病例（“足月妊娠子宮破裂合并膀胱損傷2例報告”）；

3、某種疾病診斷或治療方面的創(chuàng)新性病例（“手術(shù)治療非特異性心包炎一例”）；

4、出現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)及病程發(fā)展特殊的病例（“急性粒細胞白血病存活12年以上一例”、“妊娠22年后繼發(fā)絨癌一例”）；

5、不典型或少見復(fù)雜疾病的臨床誤診或誤治病例（“肺癌臂叢神經(jīng)損害誤診為神經(jīng)根型頸椎病2例報告”、“顱底脊索瘤誤診后放療導(dǎo)致放射性腦損傷1例”）。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

（三）病例報告的特點簡潔真實新意醫(yī)學(xué)科研常用研究方法（四）文獻舉例1醫(yī)學(xué)科研常用研究方法醫(yī)學(xué)科研常用研究方法醫(yī)學(xué)科研常用研究方法醫(yī)學(xué)科研常用研究方法醫(yī)學(xué)科研常用研究方法文獻舉例2醫(yī)學(xué)科研常用研究方法醫(yī)學(xué)科研常用研究方法描述性研究：病例系列分析

（一）含義

指對一組（幾例、幾十例、百例或千例等）相同疾病的臨床資料進行整理、統(tǒng)計分析、總結(jié)并得出結(jié)論。病例系列分析可以充分地利用日常的大量臨床資料，通過對同類病例的分析，可以加深對疾病的認(rèn)識，有利于初步發(fā)現(xiàn)疾病的規(guī)律性或值得進一步研究的重點問題。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

（二）特點

1、屬于回顧性研究研究開始時，已有研究的相關(guān)結(jié)果，研究者僅對現(xiàn)成的資料綜合整理，分析并總結(jié)成文。資料的收集無法標(biāo)準(zhǔn)化，同時難免有信息的缺失。

2、資料收集容易，出結(jié)果快利用現(xiàn)成的臨床資料，短期內(nèi)即可獲得研究結(jié)果。

3、科研論證力弱，研究結(jié)論受偏倚影響大沒有對照、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、記錄不完善、重病者所占比例高等。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法（三）文獻舉例：醫(yī)學(xué)科研常用研究方法醫(yī)學(xué)科研常用研究方法醫(yī)學(xué)科研常用研究方法醫(yī)學(xué)科研常用研究方法醫(yī)學(xué)科研常用研究方法醫(yī)學(xué)科研常用研究方法四、設(shè)計和結(jié)果敘述性研究多無事先設(shè)計。五、優(yōu)缺點：（一）

優(yōu)點：

1、資料容易收集，不費力，在短時間內(nèi)或獲得結(jié)果；

2、全部患者都進行了研究，沒有風(fēng)險和麻煩。（二）缺點：

1、沒有對照，結(jié)論無可比性；

2、無法控制偏倚、混雜等因素，結(jié)果重復(fù)性差，論證力最弱。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法描述性研究：個案調(diào)查(caseinvestigation)

（一）含義

又稱“病例調(diào)查”、“病家調(diào)查”。指對個別發(fā)生的病例、病例家庭及周圍環(huán)境所進行的流行病學(xué)調(diào)查。（二）調(diào)查對象

包括傳染病及非傳染病病人，具體包括以下幾種：

①傳染性強或病死率高的病種：如霍亂、鼠疫等②本地區(qū)新出現(xiàn)的病種或已消滅而重新可疑出現(xiàn)的病種。③要求近期消滅的疾病；④特殊病例、不明原因的嚴(yán)重病例。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

（三）調(diào)查目的與內(nèi)容

以單個病例作為調(diào)查的“切入點”，目的是查明病例的“來龍去脈”，查明疾病發(fā)生的原因，以采取措施防止或減少類似病人的發(fā)生，控制疫情進一步發(fā)展。如傳染病病例的個案調(diào)查，需要查清病例感染的來源、感染方式、感染后與易感者的接觸情況、對外環(huán)境的污染情況等，以查清流行因素，控制疫情的發(fā)展。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

（四）調(diào)查方法與基本步驟

詢問座談查看現(xiàn)場樣本檢驗檢查資料提出措施繼續(xù)觀察提交調(diào)查報告醫(yī)學(xué)科研常用研究方法30醫(yī)學(xué)科研常用研究方法31醫(yī)學(xué)科研常用研究方法描述性研究：爆發(fā)調(diào)查(outbreakinvestigation)

（一）含義

指對局部地區(qū)或集體單位在短時間內(nèi)突然出現(xiàn)大量相同病例的事件所進行的流行病學(xué)調(diào)查。

傳染病、非傳染病均可發(fā)生爆發(fā)，因而爆發(fā)調(diào)查也分為傳染病和非傳染病爆發(fā)調(diào)查，二者調(diào)查思路相似。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

（二）目的

查明疾病爆發(fā)的流行因素，以采取有效措施控制疫情，防止疾病繼續(xù)傳播蔓延。

（1）及時建立有效措施以防止疾病蔓延；（2）證實病例的診斷，確定暴發(fā)；（3）描述疾病暴發(fā)的分布特征；（4）找出暴發(fā)的病因；（5）查明病因的來源、傳播方式與途徑；（6）找出已暴露于病因的易感人群并采取相應(yīng)的措施。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法（三）調(diào)查方法與步驟核實診斷臨床、實驗室、流行病學(xué)資料綜合分析↓證實爆發(fā)計算罹患率，與歷年同期發(fā)病水平比較，且符合小范圍、短時間↓初步調(diào)查描述三間分布↓提出病因假設(shè)↓進一步詳細調(diào)查分析與檢驗驗證假設(shè)應(yīng)用多種方法檢驗↓得出結(jié)論，采取措施，并評價措施效果醫(yī)學(xué)科研常用研究方法爆發(fā)類型（1）同源性爆發(fā)

指某易感人群中的成員暴露于某共同病原體或污染源而引起的爆發(fā)。（2）連續(xù)傳播性流行

指病原體從一個受感染者轉(zhuǎn)移到一個新的易感者身上，造成新的感染。新的感染者也可以作為傳染源，繼續(xù)傳播病原體。因此，病原體在人群中逐漸傳播蔓延。（3）混合型

以上兩型都有。通常先發(fā)生一次同源爆發(fā)，然后通過人與人之間的傳播繼續(xù)流行。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法流行曲線圖4-5為幾種典型的流行曲線圖。圖Ⅰ表示一次簡單的同源暴露引起的爆發(fā)。如食物中毒的爆發(fā)，所有病例都集中在A-B這段時間內(nèi)，這段時間即為有關(guān)疾病的常見潛伏期范圍。圖Ⅱ為同源暴露感染的病例進一步通過人與人之間的傳播蔓延，因有一定數(shù)量的二代病例出現(xiàn)，所以流行曲線可持續(xù)一段時間（B-C）。圖Ⅲ表明同源暴露后，人與人之間的傳播未能得到控制，或持續(xù)性同源暴露；圖Ⅳ表示非同源性暴露。病例出現(xiàn)緩慢，逐漸積累增多。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法醫(yī)學(xué)科研常用研究方法描述性研究：現(xiàn)況調(diào)查(prevalenceinvestigation)

（一）概念

在某特定的時間對某一定范圍內(nèi)的人群，以個人為單位收集和描述疾病的分布特征以及觀察某些因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)，這種研究方法稱為現(xiàn)況調(diào)查。

由于現(xiàn)況研究所收集的有關(guān)疾病或健康狀態(tài)的資料都是特定時間內(nèi)的情況，也稱它為橫斷面調(diào)查(cross-sectionalstudy)。所用指標(biāo)是患病率，故又稱患病率調(diào)查(prevalencestudy)。

醫(yī)學(xué)科研常用研究方法（二）、目的與用途：1、了解和描述疾病在特定時間和特定地區(qū)、人群中的分布（三間分布），為疾病防治提供依據(jù)。更多適用于慢性病、地方病的調(diào)查。如我國過去對五大寄生蟲病的調(diào)查與防治；對乙型肝炎、高血壓、糖尿病等的抽樣調(diào)查。2、了解影響疾病和健康狀況分布的有關(guān)因素。如據(jù)我國原發(fā)性肝癌的分布特征—沿海、潮濕地區(qū)高發(fā)，可能與HBsAg攜帶率高及不潔供水、糧食霉變等有關(guān)。3、衡量人群患病和高危程度，及早發(fā)現(xiàn)患者、及早治療，改善預(yù)后，同時針對高危人群采取預(yù)防措施。如最近報道我國青少年肥胖、超體重者占20～30%，不少城市動員他們參加減肥鍛煉。（北京、煙臺）醫(yī)學(xué)科研常用研究方法4、了解疾病和健康水平變動趨勢及有關(guān)危險因素對人群的危害。定時、重復(fù)的橫斷面調(diào)查可了解疾病、健康水平及危險因素的動態(tài)趨勢。如我國五次高血壓調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患病率有遞增趨勢，而且發(fā)病年齡前移，出現(xiàn)早發(fā)冠心病等。提倡對高血壓采取干預(yù)措施如合理膳食、適當(dāng)鍛煉、以及必要的藥物治療等）5、評價疾病防治和行為干預(yù)措施的效果。如開展計劃免疫后相關(guān)傳染病的發(fā)病率、死亡率顯著下降；血吸蟲病的防治使絕大多數(shù)流行區(qū)達到基本消滅；慢性病的社區(qū)監(jiān)測與行為、環(huán)境的改善（合理飲食、戒煙酒、體育鍛煉、供應(yīng)優(yōu)質(zhì)的有利于健康的糧食、蔬菜、水果等）增進了眾的健康、增長了平均壽命及提高了生活質(zhì)量等。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法6、為衛(wèi)生決策制訂和衛(wèi)生資源的合理使用提供依據(jù)。例如針對傳染病、寄生蟲病的顯著減少，改過去的篩檢為監(jiān)測，并建立各種監(jiān)測點以準(zhǔn)確掌握情況，提供決策依據(jù)；又如隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展，出現(xiàn)了職業(yè)病的增加，國家制訂了相應(yīng)的職業(yè)病防治法，取締有害健康、損害環(huán)境的不合格生產(chǎn)廠礦等。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法1、普查(census)

含義

在一定時間內(nèi)對一定范圍人群中的每一個個體都進行調(diào)查。

優(yōu)點調(diào)查對象的確定比較簡單；無抽樣誤差；能發(fā)現(xiàn)人群中的全部病例，有利早期治療；還可普及醫(yī)學(xué)知識。缺點對象多，易漏查；工作不易做得細致，系統(tǒng)誤差增大；不適用于患病率低或診斷技術(shù)復(fù)雜的疾病。（三）現(xiàn)況調(diào)查的種類醫(yī)學(xué)科研常用研究方法2、抽樣調(diào)查(sampling)：

（1）含義

指調(diào)查某一人群中有代表性的部分即樣本人群，根據(jù)樣本的調(diào)查結(jié)果來估計該人群某病的患病率或某些特征的情況。

（2）優(yōu)缺點

與普查相反。

（3）基本要求

樣本要有代表性：足夠樣本

抽樣隨機化

醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

（4）抽樣方法

①單純隨機抽樣（simplerandomsampling）

是最基本的抽樣方法。先將被研究對象編號，再用隨機數(shù)字表或抽簽等進行抽樣。只能用于對象較少的情況。②系統(tǒng)抽樣(systematicsampling)

是按照一定順序，機械地每隔一定數(shù)量的單位抽取一個單位，又稱間隔抽樣或機械抽樣。③分層抽樣(stratifiedsampling)

指先將研究對象按某特征如年齡、性別等分成不同層次，然后在各層中再作隨機抽樣。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法例.表最優(yōu)分配分層隨機抽樣各層應(yīng)抽人數(shù)層人口數(shù)估計患病率

應(yīng)抽樣本總量（n）(i)(Ni)(PI)50000.12.30015000.37418740000.20.40016000.39819920000.30.4589160.228114合計

110004016500500有限總體分層抽樣的標(biāo)準(zhǔn)誤計算公式:樣本均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤樣本率標(biāo)準(zhǔn)誤(ni-1)醫(yī)學(xué)科研常用研究方法抽樣階段抽取單位分層第一階段區(qū)/縣31?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、城鄉(xiāng)第二階段鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道--第三階段村委會/居委會--第四階段常住居民分性別、年齡組采用分層四階段隨機抽樣中國重要心血管病患病率調(diào)查及關(guān)鍵技術(shù)研究醫(yī)學(xué)科研常用研究方法2023/3/647二、抽樣情況區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)居委會/村委會1居委會/村委會2居委會/村委會3大渡口區(qū)躍進村街道躍新社區(qū)居委會大堰社區(qū)居委會革新社區(qū)居委會跳磴鎮(zhèn)和平社區(qū)居委會拱橋村村委會灣塘村村委會潼南縣米心鎮(zhèn)毗盧村村委會禪鶴村村委會龍王村村委會太安鎮(zhèn)漁濺村委會韋家村村委會三幢村村委會黔江區(qū)石家河鎮(zhèn)石家居委會關(guān)口村委會滲壩村委會黃溪鎮(zhèn)黃橋居委會興陽村委會共林村委會榮昌縣雙河街道沿河社區(qū)居委會羅角灣社區(qū)居委會白玉社區(qū)居委會清流鎮(zhèn)龍井廟村委會馬草村委會永興寺村委會梁平縣城北鄉(xiāng)星橋村村委會河井村村委會大長村村委會聚奎鎮(zhèn)高碑村村委會橋鋪村村委會青龍村村委會合川區(qū)淶灘鎮(zhèn)淶灘社區(qū)居委會寶華村委會梓桐村委會龍鳳鎮(zhèn)五面村委會山臺村委會東角村委會璧山縣正興鎮(zhèn)團結(jié)村委會衛(wèi)寺村委會曙光村委會健龍鎮(zhèn)肖家嘴社區(qū)居委會白果村委會小河村委會永川區(qū)中山路街道昌州路社區(qū)居委會三星村委會玉清村委會來蘇鎮(zhèn)柏樹橋村委會五根松村委會王坪村委會醫(yī)學(xué)科研常用研究方法重慶每個區(qū)/縣（1900人）所有樣本村各年齡段分性別具體調(diào)查人數(shù)年齡段分層全國人口構(gòu)成（%）應(yīng)查人數(shù)=1900*人口構(gòu)成調(diào)整后約需要調(diào)查人數(shù)不應(yīng)答率估計值（%）需要抽樣人數(shù)（男/女）15-24歲17.0232330030430（215/215）25-34歲26.7550840040660（330/330）35-44歲20.7039332040530（265/265）45-54歲16.2430926030370（185/185）55-64歲9.6218322030310（155/155）65-74歲6.6012520020250（125/125）≥75歲3.065820020250（125/125）合計100190019002800醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

④整群抽樣(clustersampling)

以某些有固定組織形式的群體如如一個生產(chǎn)隊、居委會、班級或工廠等作為抽樣單位，從研究人群中抽出一些這樣的群體進行調(diào)查稱為整群抽樣。⑤多級抽樣（multistagesampling）又稱多階段抽樣、整群多級抽樣，是進行大規(guī)模調(diào)查時常用的一種抽樣方法，實質(zhì)上是上述抽樣方法的綜合運用。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

（4）抽樣調(diào)查的樣本大小

取決于兩個因素：①預(yù)期現(xiàn)患率預(yù)期現(xiàn)患率高，樣本可以小些；②對調(diào)查結(jié)果精確性的要求要求愈高，容許誤差越小，則樣本要越大。

當(dāng)α=0.05水平，允許誤差d=0.1P

P→①來自既往資料②參考文獻③作小規(guī)模試點調(diào)查

但該公式只適用于呈二項分布性質(zhì)的資料，且現(xiàn)患率太大太小均不適用。

當(dāng)調(diào)查腫瘤等發(fā)病率很低的疾病時，樣本大小可參考普哇松（Poission）分布期望值可信限表醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

橫斷面研究資料整理表————————————————————

現(xiàn)況暴露合計

+-————————————————————現(xiàn)患+abn1=a+b病例-cdn0=c+d————————————————————合計m1=a+cm0=b+dN=a+b+c+d————————————————————(一)描述性指標(biāo)1.描述疾病的頻率指標(biāo)總患病率=n1/N×比率暴露組患病率=a/m1×比率非暴露組患病率=b/m0×比率（四）現(xiàn)況調(diào)查的資料分析醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

2.描述暴露的頻率指標(biāo)總暴露率=m1/N×比率患病組暴露率=a/n1×比率非患病組暴露率=c/n0×比率————————————————————

現(xiàn)況暴露合計

+-————————————————————現(xiàn)患+abn1=a+b病例-cdn0=c+d————————————————————合計m1=a+cm0=b+dN=a+b+c+d————————————————————醫(yī)學(xué)科研常用研究方法（二）分析性指標(biāo)

1.現(xiàn)患相對比（prevalenceratio,PR）暴露組患病率a/m1PR=—————————=————

非暴露組患病率b/m02.暴露相對化（exposureratio,ER）患病組暴露率a/n1ER=————————=————

非患病組暴露率c/n0

如果PR或ER顯著大于或小于1,通常可以考慮暴露為現(xiàn)患的危險因素或保護因素。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法(五)、常見偏倚及其控制橫斷面調(diào)查常見偏倚有：（一）選擇偏倚（Selectionbias）：主要來源1、抽樣方法不當(dāng)，未達到隨機要求，使所抽取樣本缺乏代表性；2、調(diào)查對象的依從性（compliance）差，不能按設(shè)計要求全面接受調(diào)查，造成無應(yīng)答偏倚。一般認(rèn)為應(yīng)答率低于80%，調(diào)查結(jié)果難以代表目標(biāo)人群。防止方法：抽樣堅持隨機化，調(diào)查內(nèi)容要簡明易懂，檢查方法易被接受，并關(guān)心被調(diào)查對象，不但讓其了解調(diào)查意義，且應(yīng)反饋調(diào)查結(jié)果。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法(二)信息偏倚（Informationbias）：主要來源：1、被調(diào)查者對暴露史回憶不清或有意隱瞞；2、調(diào)查者先入為主，對有病和無病者不同等認(rèn)真調(diào)查；3、樣品采集、檢測的儀器、技術(shù)等不規(guī)范，使測量結(jié)果不真實。針對上述原因，應(yīng)培訓(xùn)調(diào)查員，不但熟悉調(diào)查內(nèi)容，且有調(diào)查技巧及認(rèn)真負(fù)責(zé)精神，所有檢測試劑、儀器和技術(shù)要標(biāo)準(zhǔn)化，要有質(zhì)控措施保證。（三）混雜偏倚（Confoundingbias）：主要對暴露情況調(diào)查不確切或發(fā)生歸類錯誤。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

（六）現(xiàn)況調(diào)查的優(yōu)缺點

1、優(yōu)點①能在短期內(nèi)獲得結(jié)果，并且容易進行；②樣本來自人群，有較好的代表性；

③既能對疾病和暴露現(xiàn)況作描述，又能在一定程度上對暴露與疾病的聯(lián)糸進行分析；

④一次研究同時調(diào)查多種疾病與多個因素。

2、缺點①不適于調(diào)查罕見病或急性?。?/p>

②在一個斷面中，疾病與因素同時存在，難以區(qū)分誰在前、誰在后，故不能直接作因果聯(lián)系的推斷；

③調(diào)查人群或樣本規(guī)模較大、花費亦大，且分析比較時非病例數(shù)過多，造成統(tǒng)計效率低。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法醫(yī)學(xué)科研常用研究方法醫(yī)學(xué)科研常用研究方法醫(yī)學(xué)科研常用研究方法醫(yī)學(xué)科研常用研究方法醫(yī)學(xué)科研常用研究方法分析性研究含義

在已有病因假設(shè)的基礎(chǔ)上，通過設(shè)立合適的比較組(如病例組與對照組、暴露組與非暴露組、實驗組與對照組)，對病因假設(shè)進行比較分析和檢驗驗證。特點

事先需要周密設(shè)計好比較組。用途檢驗驗證病因假設(shè)。分類病例對照研究(探索性和驗證性)

隊列研究(前瞻性與歷史性)。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

病例對照研究

(case-controlstudy)醫(yī)學(xué)科研常用研究方法病例—對照研究（P.269）一、概念：病例—對照研究（case-controlstudy）的基本概念是比較病例組與對照組暴露于某些可疑病因因素（危險因素）的暴露比例（暴露率）。若病例組的暴露比例明顯高于對照組，則可推測這些危險因素與所研究疾病有關(guān)系。

二、特點：（一）病例對照研究是一種回顧性研究（retrospectivestudy），無論病例組或?qū)φ战M對危險因素的暴露都是既成事實，研究者不能主動控制。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法（二）病例對照研究是從果追溯因的研究，主要通過詢問暴露史或病史記錄獲得暴露情況，容易產(chǎn)生回憶偏倚，故所得結(jié)果論證性較差，在病因?qū)W研究中，不能直接下因果關(guān)系結(jié)論。（三）病例對照研究是有對照的研究，而且一次調(diào)查可探索多個危險因素。三、病例對照研究的適用范圍：（一）用于病因的初步研究（二）用于藥物監(jiān)護（三）探索疾病影響預(yù)后的因素醫(yī)學(xué)科研常用研究方法四、設(shè)計方案：（一）設(shè)計模式成組病例對照。病例組對照組有暴露無暴露ED（a）ED（c）有暴露無暴露ED（b）

ED（d）可構(gòu)成普通四格表：+aba+b

暴露病例對照合計cdc+d

合計

a+cb+dN醫(yī)學(xué)科研常用研究方法配比病例對照：即一個病例配1、2、3、4個對照?？蓸?gòu)成配比格式。如：1：1配比，則病例暴露對照暴露

abcd(二)病例和對照的選擇病例的選擇：作為病例對照研究的病例稱為“指示”病例，應(yīng)具備以下要求：(1)診斷確切，力求同質(zhì)：診斷方法要以公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)確診,且無其他并發(fā)癥。如研究吸煙與肺癌關(guān)系，要選擇原發(fā)性肺癌病例;研究高血壓發(fā)病因素要選原發(fā)性高血壓病例等。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法要具一定代表性:最好從普查中發(fā)現(xiàn)的病例,可包括各種病情(輕、中、重)病例。最好為新發(fā)或病程較短的病例，以便能較清楚提供暴露史。對照的選擇：亦應(yīng)具備一定要求。對照應(yīng)同病例同一來源，如對照與病例來自同一所醫(yī)院同期住院的其他病例或來自普查中的非病例。對照的診斷條件與病例一致,要有同一的納入和排除條件。如研究阿司匹林與腦梗塞關(guān)系，病例與對照都不應(yīng)有合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和潰瘍病;又如研究吸煙與肺癌關(guān)系均排除耳聾者,以免調(diào)查不清。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法注意與病例的可比性，如年齡相當(dāng)（上下不超過5歲），性別相同。在成組病例對照中可采用“頻數(shù)配比”法，即使不同特征的構(gòu)成一致。但亦不能過度配比，將非混雜因素進行配比。注意“三不選”：研究病因以環(huán)境為主者，不選鄰居和同事做對照；若研究病因以遺傳為主，則不選有血緣關(guān)系的親戚、家屬做對照；當(dāng)在醫(yī)院住院病例中作研究時，不選與研究疾病有共同病因的病例作對照。如研究肺癌病因不選老慢支患者作為對照，研究肝癌病因不選肝硬化者作對照。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法（三）樣本大小的估計成組病例對照研究樣本估計公式：

P1、P2分別為對照組和病例組的暴露比例。N為病例及對照各所需例數(shù)。配比病例對照研究：N=n+Cn，n為病例數(shù)，當(dāng)研究罕見病時，難以得到足夠病例數(shù)，則可增加對照1:2,1:3,1:4的方法以解決樣本量不足和統(tǒng)計效率問題。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法則可以下列公式計算：此外，亦可按P.Smith的推算：設(shè)X為可減少病例至所需之比值，若1：1時，病例與對照各需100例：

1：2X=3/4，此時病例75，對照150；

1：3X=4/6=2/3，此時病例67，對照201；

1：4X=5/8，此時病例63，對照252。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法因為1：C的理論有效性呈的關(guān)系。1：1時，理論有效性為50%；1：2時，理論有效性為67%；1：3時，理論有效性為75%；1：4時，理論有效性為80%；1：5時，理論有效性為83%；1：6時，理論有效性為85.7%；1：7時，理論有效性為87.5%；1：8時，理論有效性為88.9%；以上可見，隨著對照數(shù)的增加，有效性增加，幅度越來越小，而工作量大大增加。故對照不是無限增加。(四)調(diào)查表的制定(略)

調(diào)查內(nèi)容確切，一般設(shè)計成閉鎖式的提問方式，如吸煙史例子。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法五、偏倚及控制方法（一）選擇性偏倚（selectionbias）Berkson（入院率）偏倚Neyman偏倚（患病率偏倚）檢測偏倚（detectionbias）：如服用雌激素與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系。以出血就診（OR=9.8）以子宮病理檢測（OR=1.7）有無合計有無合計

用未用

457525942101

2211018289106195合計117117234148148296醫(yī)學(xué)科研常用研究方法（二）測量偏倚（measurementbias）

1.詢問偏倚（調(diào)查者偏倚）

2.回憶偏倚（recallbias）（三）混雜偏倚（confoundingbias）：主要因病例組與對照組除暴露因素以外的其他特征（與疾病有關(guān)）不一致所造成。

偏倚的控制：（1）選擇對象時注意病人的構(gòu)成、代表性，或從多個醫(yī)院中選擇，分組盡量采用配對（matching）。（2）調(diào)查員要訓(xùn)練有數(shù)，有調(diào)查技巧。（3）資料分析時注意分層分析，或采用多因素分析，以消除混雜作用。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法六、優(yōu)缺點（一）優(yōu)點：適用于少見病和慢性病（病程長的疾?。??？梢?：M法解決病例來源困難，對慢性病也不需很長時間。研究時間短，省人力、物力，得結(jié)論快?？赏瑫r研究多個因素?？衫貌∈酚涗洝＃ǘ┤秉c：從醫(yī)院中選病例，代表性差，且得不出頻率，只能計算OR。是回顧性研究，難以避免信息偏倚，結(jié)果準(zhǔn)確性差，不能作直接因果關(guān)系的判斷。合格對照有一定難度；暴露與疾病的先后，有時也難以判斷。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法七、資料分析方法（一）成組（不配比）資料：整理格式：例：吸煙與肺癌關(guān)系病例對照研究：cdc+d

病例組對照組合計

合計

a+c

b+dN暴露+aba+b－

病例對照合計不吸

215980

合計

7097091418吸煙

688

6501338醫(yī)學(xué)科研常用研究方法比值比OR（oddsratio）計算：

OR==2.97>2,則說明暴露組得病的危險性比對照組（非暴露者）大若干倍（本例說明吸煙得肺癌的危險性比不吸煙者大2.97倍）。2檢驗：

df=(行-1)(列-1)=1,當(dāng)P<0.05，說明暴露與疾病的聯(lián)系是有意義的。由抽樣引起的概率不到5%（即可能性不大）。但聯(lián)系程度還要看OR值及其95%CI。adbc，P<0.00118.14(校)醫(yī)學(xué)科研常用研究方法3.計算OR95%CI：(1)Fleiss公式：OR95%CI=OR±1.96OR標(biāo)準(zhǔn)誤(=OR)(2)Miettinen公式：

說明吸煙者患肺癌的危險性為不吸煙者的1.32~4.85倍的區(qū)間內(nèi)。本例低限1.32，接近1，下結(jié)論要留有余地。

病例對照研究資料都要進行以上3項分析，故稱之為“三部曲”。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法（二）分層分析-cidim2i

病例組對照組合計

合計

n1i

n2iNi暴露+aibim1i例.飲酒與食道癌關(guān)系的病例對照研究：-29395424

病例組對照組合計

合計

200

776976飲酒+121381552未分層cOR=6.11，2=85.76醫(yī)學(xué)科研常用研究方法以是否吸煙分為二層：

吸煙不吸煙飲酒+-

病例對照合計

病例對照合計102（79）

19029269（39）

191260

201381589257266

合計12232845078448526

2=25.24，OR=3.702=55.82，OR=10.32

Vai=20.30Vai=16.64用Mantel-Haenszel法計算OR：醫(yī)學(xué)科研常用研究方法2.計算3.計算

本例cOR=6.11，位于分層后OR95%CI3.28~8.16之間，顯示分層前后的OR值無顯著差別，吸煙不是明顯的混雜因素。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法(三)分級資料分析可整理成2R表

暴露水平分級

012３．．．．．．i

病例ca1a2a3a1

對照db1b2b3bi例:飲酒與食道癌關(guān)系的病例對照研究:

酒精消耗量(克/天)0~3940~7980~119>120

病例29(c)75(a1)

51(a2)45(a3)

對照386(d)280(b1)87(b2)22(b3)OR13.577.8027.232/31.5472.77156.14OR95%CI/2.21~5.774.54~13.4613.80~54.18從OR及2值看均隨酒精消耗量增大而增大，說明飲酒與食道癌存在劑量反應(yīng)關(guān)系。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法（四）1：1配比資料分析（例：口服避孕藥與血栓栓塞關(guān)系）

對照暴露

+-病例暴露+-a（10）b（57）

c（13）d（95）1.2.按McNemax公式計算2：3.

表明口服避孕藥與血栓栓塞有關(guān)，有服藥史者患栓塞的危險性為未服者的2.54~7.61倍。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法（五）1：2配比資料分析（六）1：M配比資料分析：表中n下標(biāo)前為病例暴露數(shù)，后為對照暴露數(shù)0，1，2，…M。M為對照例數(shù)，T1=

n1,0+n0,1，T2=n1,1+n0,2，T3、Tm類推。1.對照暴露數(shù)

012…………M病例暴露+-n1,0n1,1n1,2………n1,M

n0,0n0,1n0,2……….n0,MT1T2T3Tm，OR95%CI計算同上。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法2.校正2則在分子中例:Miettinen1969年以1：4病例對照配比研究了人工流產(chǎn)史與宮外孕關(guān)系。對照人工流產(chǎn)史

01234病例人工流產(chǎn)史+-35301

51000醫(yī)學(xué)科研常用研究方法自由度=1，P<0.01(七)多因素分析：

1.配比資料用條件logisitc回歸模型。

2.非配比（成組）資料用非條件logistic回歸模型。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

非傳統(tǒng)病例對照研究非傳統(tǒng)病例—對照研究(non-traditionalcase-controlstudy)是流行病學(xué)研究方法發(fā)展的產(chǎn)物，綜合起來有：（1）巢式病例對照研究(nestedcase-controlstudy)（2）病例—隊列研究(case-cohortstudy)（3）病例—病例對照研究(case-casestudy)（4）自身交叉對照研究(casecrossoverstudy)（5）病例—雙親對照研究(case-parentalstudy)（6）病例親屬對照研究(theaffectedrelativepairstudy)

著重介紹前4種，目前應(yīng)用的多為前3種。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

一、巢式病例對照研究（nestedcase-controlstudy）

（一）基本設(shè)計方案

又稱嵌套式病例對照設(shè)計、隊列內(nèi)病例對照設(shè)計。巢式病例對照研究是在前瞻性隊列研究基礎(chǔ)上進行，首先從隊列中發(fā)現(xiàn)的病例組成巢式病例對照研究設(shè)計的“病例組”；同時從相應(yīng)隊列中，按配比方法選擇相應(yīng)的對照組，構(gòu)成病例對照研究模式。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

實施步驟及應(yīng)注意的問題：

1、明確研究目的，確定符合需要的研究對象（通常是較穩(wěn)定的高危人群）；

2、確定統(tǒng)一的隨訪內(nèi)容和記錄以及需要的標(biāo)本；

3、隨訪一定的時期至病例累積至一定數(shù)量，則按一定條件從同隊列中選一定比例的對照；

4、抽出病例、對照的基線調(diào)查資料及相應(yīng)的化驗標(biāo)本進行盲法檢查；

5、對所有資料、數(shù)據(jù)結(jié)果均按配比病例對照分析。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

（二）特點

1、以人群為基礎(chǔ)，代表性好，選擇偏倚??；

2、病例與對照來自于同一隊列人群，且對照是按配比原則選擇的，可比性好；

3、標(biāo)本收集先于發(fā)病，而且是盲法檢測，信息偏倚小；

4、暴露因素先于發(fā)病，時序為前瞻，符合因果推論要求；

5、統(tǒng)計效率高于傳統(tǒng)病例對照研究，但低于隊列研究。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

（三）巢式病例對照研究的應(yīng)用

由于巢式病例對照研究兼有隊列研究與病例對照研究的優(yōu)點，尤其在宏觀與微觀相結(jié)合的分子流行病學(xué)研究中更是首選的方法。

醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

例如：上海癌癥研究所與美國南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院癌癥研究中心合作研究黃曲霉毒素與肝癌的關(guān)系。于1986年1月～1989年9月從上海4個居民小區(qū)抽選45～64歲男性18244人組成研究隊列，除調(diào)查有關(guān)基線資料外，并抽血10ml分離血清，尿25ml離心取上清，－4℃保存。隨訪觀察至1990年3月，計35299人年，肝癌22例。然后按年齡相當(dāng)（不超過1歲，標(biāo)本收集時間相差不超過1個月，同在一小區(qū)內(nèi)的居民以1︰10（前6例）及1︰5（后16例）的配比選取對照140例，抽出肝癌病例和對照的基線資料及開始采集的血清與尿標(biāo)本，分別檢查HBsAg和黃曲霉素代謝產(chǎn)物及DNA加成物。結(jié)果以條件Logistic與配比對照法分析資料。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法結(jié)果：單因素分析僅HBsAg陽性的RR為7.8（3.0～20.6）而教育水平吸煙量、吸煙時間、飲酒及攝入量均無統(tǒng)計學(xué)意義；黃曲霉毒素及其代謝產(chǎn)物DNA加成物的單因素分析結(jié)果如下表：（表6—23）

病例對照RRRR95%CI黃曲霉毒素生物標(biāo)志（-）9871.0AFB1—N7—Gua6114.91.5~16.3AFP1696.21.8~21.5AFM16203.01.0~9.3AFB110412.30.9~5.9任一陽性13532.41.0~5.9醫(yī)學(xué)科研常用研究方法條件Logistic回歸分析結(jié)果：（P106表6—24）教育水平：RR0.5（0.1～1.5）；HBsAg8.5（2.8～26.3）；尿AFT/DNA加成物：3.8（1.2～12.2）；吸煙1.8（0.6～5.6），吸煙≥30g/d1.8（0.4～7.4）。HBsAg與AFT同時陽性的RR為60.1（6.4～561.8），明顯大于二因素單獨作用之RR乘積，顯示明顯的協(xié)同作用。其SIM（SynergicIndexofMultiplication）—相乘模式協(xié)同作用指數(shù)=60.1/4.8×1.9=6.59HBsAg/AFT的交互作用（分層分析）（表6-25）

AFT（-）AFT（+）

病例對照RR（95%CI）病例對照RR（95%CI）

HBsAg-4741.06511.9（0.5~7.5）

HBsAg+5134.8（1.2~19.7）7260.1（6.4~561.8）醫(yī)學(xué)科研常用研究方法根據(jù)上述結(jié)果，作者認(rèn)為：①該研究為AFT作為人肝癌病因提供了最直接的分子生物學(xué)證據(jù)；②該研究無明顯偏倚，論證強度似隊列研究；③上海市肝癌約50%可歸因于AFT；④本研究效率高。通過18244人隊列，隨訪約2年，發(fā)生22個病例，實驗室檢查162人，較BeasLey在臺灣研究HBsAg與肝癌關(guān)系隊列22707人的HBsAg檢測并隨訪8.9年才得結(jié)果要節(jié)約時間得多。P106特殊條件下，可作回顧性巢式病例對照，還可利用各種監(jiān)測資料進行研究。

醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

二、病例—隊列研究

亦是在隊列研究基礎(chǔ)上進行，與巢式病例對照研究不同之處在于對照選擇是在原隊列中分層隨機抽出子隊列，而不是采用配比方法。如此對照的代表性較好，且比配比對照省事，統(tǒng)計效率不低，但總樣本量要大于配比病例對照。例如1982年7月～1983年6月在廣西壯族自治區(qū)乙型肝炎高發(fā)區(qū)組建7917名25歲至64歲無肝癌的男性隊列，調(diào)查其人口學(xué)資料，并抽血分離血清－20℃保存。隨訪至1986年7月31日，其中肝癌死亡76例；另按全隊列分層隨機抽取約25%的子隊列，計1923份。然后以巢式病例對照（1︰4）及病例隊列分析HBsAg與肝癌關(guān)系，結(jié)果如下表:(6-27)(P.108)醫(yī)學(xué)科研常用研究方法巢式病例對照研究

HBsAg+例數(shù)/總例數(shù)病例對照RRRR95%CI死亡年齡（歲）

25~3424/2524/10050.49.6~1038.335~4425/2925/11627.27.7~164.345~6420/2219/8849.79.2~1034.8隨訪時間（月）

1~1221/2321/9245.88.5~950.513~2419/2022/8038.67.1~810.825~29/3325/13235.010.1~117.1

合計69/7668/30438.616.0~117.1病例—隊列研究69/76440/192333.219.8~55.6

上表分析可見：二種方法結(jié)果接近，由于病例—隊列的對照樣本量大，故RR95%CL比較小。同時該方法也較隊列研究節(jié)約。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

三、病例—病例對照研究病例—病例對照研究（Case-onlystudy）也稱病例系列研究（Caseseriesstudy），即對照也是不同基因型、不同病理類型或不同暴露類型的相同疾病病人，主要用于研究某病病因差異或遺傳與環(huán)境因素交互作用等。（一）病例—病例對照研究方法及特點

1、研究對象均為某類疾病的病例，最好來自人群的新病例和一定時期內(nèi)的連續(xù)病例，代表性好，且選擇偏倚小。

2、研究的不同危險因素（如基因與環(huán)境）假設(shè)是獨立的。

3、一般來說，遺傳基因與環(huán)境因素之間是獨立的，而不同環(huán)境因素之間的獨立性要低得多。因而該法在研究非遺傳因素交互作用的價值要低些。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

4、病例—病例對照僅能研究遺傳基因與環(huán)境因素的交互作用，而且是相乘模型作用，而不能分析不同因素單獨的危險性（OR），故也不能分析相加模型的協(xié)同作用。

5、病例—病例對照研究無論在對照選擇、標(biāo)本采集及樣本量等方面都較傳統(tǒng)病例對照研究省事，是研究遺傳、環(huán)境交互作用初篩中的一種高效而可靠的方法。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法（二）病例—病例對照研究的樣本量估計與以下條件有關(guān)1、在相同環(huán)境暴露的OR值與遺傳因素的OR值條件下，所需樣本量＜病例對照研究；2、交互作用愈大，病例—病例對照研究檢出交互作用的把握度愈大；3、環(huán)境因素暴露率和基因型檢出率在30%～50%時所需樣本量最小。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法（三）遺傳、環(huán)境因素交互作用分析方法與實例1、傳統(tǒng)病例對照研究交互作用的分析方法：（1）相加模型：ORg.e≥ORg＋ORe－1（即遺傳因素OR＋環(huán)境因素OR－1）（2）相乘模型：ORg.e≥ORg×ORe

（相等無交互作用，＞為正交互，＜為負(fù)交互）（3）相乘模型交互作用指數(shù)（synergicindexofmultiplication,SIM）

SIM=ORg.e/(ORg×ORe)醫(yī)學(xué)科研常用研究方法如表6-28病例—對照研究中基因、環(huán)境基因交互作用分析（模式）

暴露易感性基因病例對照OR

--ab1.0-+cdORg=bc/ad+-efORe=be/af++ghORge=bg/ah

實例：Hwang等研究胎兒唇裂與母親吸煙、TGFa(trasforminggrowthfactoralpha)多態(tài)性關(guān)系的資料。

吸煙Taq1多態(tài)性病例數(shù)對照數(shù)OR

OR95%CI

--361671.00-+7

341.00.3~2.4

+-13690.90.4~1.8++13115.52.1~14.6

表6-30唇裂危險因素母親吸煙和Taq1多態(tài)性交互作用分析醫(yī)學(xué)科研常用研究方法據(jù)上表：按病例—對照研究SIM=ORg.e/(ORg×ORe)=5.5/(1.00.9)=6.12、按病例—病例研究OR=(1336)/(137)=5.1(1.5~18.5),與病例對照接近。在病例—病例對照研究中，遺傳、環(huán)境交互作用（相乘模型）指數(shù)計算應(yīng)是COR=ORg.e/(ORg×ORe)×Z，若基因與環(huán)境因素相互獨立，則Z接近于1。

Z：為病例對照研究中，對照組的暴露比數(shù)與易感基因比數(shù)之比。Z=(bh)/(df)

故:COR=SIM=ORg.e/ORg×ORe

據(jù)表6-30數(shù)據(jù)，對照組OR=(16711)/(3469)=0.78（0.37~1.64）（包括1）以上說明基因型與環(huán)境因素獨立的假設(shè)是合理的。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法病例-病例對照研究中基因、環(huán)境交互作用分析易感性基因型環(huán)境暴露+-a(13)b(13)c(7)d(36)+-SIM=COR=ad/bc=(1336)/(137)=5.1(1.5~18.5),與病例對照接近。醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

--7191.000——+-37333.041.04~9.214.140.0418-+662.710.53~14.491.050.3049++18412.212.58~64.2412.270.0005

2.病例—病例對照研究危險因素協(xié)同作用分層分析以西安市食管癌病因分子流行病學(xué)研究為例，發(fā)現(xiàn)吸煙、食管癌家族史、P53基因突變?yōu)橹饕ｋU因素。為研究P53突變因素作用及食管癌發(fā)病機制，將食管癌病例分為P53+組與P53-組，以P53-組為對照組。資料整理與分析如表6-33：吸煙食管癌家族史P53+

P53-OR

OR95%CIχ2P7醫(yī)學(xué)科研常用研究方法SIM

從以上分析表明，在食管癌中p53突變不僅可能源于遺傳因素，并與吸煙有關(guān)(+?OR=3.04),且可能是吸煙致食管癌的中介