抗凝治療在卒中治療中的地位演示文稿

抗凝治療在卒中治療中的地位演示文稿當(dāng)前1頁，總共39頁。抗凝治療在卒中治療中的地位當(dāng)前2頁，總共39頁。缺血性卒中抗凝治療的風(fēng)險和效益平衡風(fēng)險效益當(dāng)前3頁，總共39頁。急性缺血性卒中抗凝治療Counsell,C;Sandercock,PLow-molecular-weightheparinsorheparinoidsversusstandardunfractionatedheparinforacuteischemicstrokeCochraneReview2005;(1)當(dāng)前4頁，總共39頁。隨訪結(jié)束時的死亡或致殘OR=0.99當(dāng)前5頁，總共39頁。治療期間所有原因的死亡OR=0.99當(dāng)前6頁，總共39頁。最后隨訪時所有原因的死亡OR=1.05當(dāng)前7頁，總共39頁。治療期間的深靜脈血栓OR=0.21當(dāng)前8頁，總共39頁。治療期間癥狀性肺栓塞OR=0.60當(dāng)前9頁，總共39頁。治療期間卒中的復(fù)發(fā)OR=0.76當(dāng)前10頁，總共39頁。治療期間癥狀性腦出血OR=2.52當(dāng)前11頁，總共39頁。治療期間或隨訪時卒中復(fù)發(fā)和癥狀性腦出血OR=0.97當(dāng)前12頁，總共39頁。治療期間大灶腦出血OR=2.99當(dāng)前13頁，總共39頁。ASA指南(2003):抗凝對于急性缺血性卒中病人不推薦常規(guī)抗凝改善神經(jīng)預(yù)后和預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（A）。對中到重度卒中不推薦急性期抗凝，因為顱內(nèi)出血危險性增多（A）。對于使用rtPA病人前24小時不使用抗凝治療（A）。當(dāng)前14頁，總共39頁。研究機構(gòu)：在覆蓋二百萬人口的四間香港醫(yī)院開展研究對象：20個月內(nèi)從312例患者中篩選308例患者(年齡<80歲，發(fā)病<48小時)研究方法：隨機、安慰劑對照、雙盲的觀察NEJM，1995;333,1588-1593中風(fēng)臨床研究LMWH治療中風(fēng)研究(FISS)當(dāng)前15頁，總共39頁。主要終點6個月死亡或“功能結(jié)果差”次要終點10天內(nèi)死亡10天內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥(包括梗塞灶出血變化)3個月內(nèi)死亡或“功能結(jié)果差” 用藥方法觀察目的速碧林0.4ml(4100AXaIU)bid.sc.×10天

0.4ml(4100AXaIU)qd.sc.×10天安慰劑皮下注射，持續(xù)10天NEJM，1995;333,1588-1593中風(fēng)臨床研究LMWH治療中風(fēng)研究(FISS)當(dāng)前16頁，總共39頁。100%80%60%40%20%0%大劑量 小劑量 安慰劑患者百分比生活自理生活不能自理(功能差)死亡NEJM，1995;333,1588-1593每個治療組患者治療6個月的結(jié)果中風(fēng)臨床研究LMWH治療中風(fēng)研究(FISS)當(dāng)前17頁，總共39頁。治療急性缺血性中風(fēng)患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全和有效的。每5個病人中有1個病人可以避免死亡或生活依賴結(jié)論NEJM，1995;333,1588-1593中風(fēng)臨床研究LMWH治療中風(fēng)研究(FISS)當(dāng)前18頁，總共39頁。神經(jīng)科醫(yī)生靜脈肝素的使用美國加拿大Stroke2002;33:1575當(dāng)前19頁，總共39頁。美國神經(jīng)科醫(yī)生使用靜脈肝素的變化當(dāng)前20頁，總共39頁。HeparinmaybeusefulinselectedpatientswithbrainischemiaLouisR.Caplan,MD不應(yīng)該給所有缺血性卒中病人使用肝素在所有確定的卒中亞型肝素評價不適當(dāng)需要用現(xiàn)代化的腦和血管影響評價肝素在心源性卒中的應(yīng)用肝素可以有效地預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞依據(jù)血栓栓塞的病理生理機制和臨床經(jīng)驗，可以得出肝素可以預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生、發(fā)展和栓塞在沒有確定形試驗之前，我在下列情況使用肝素：大動脈嚴重狹窄和閉塞、有高度復(fù)發(fā)危險的心源性卒中、腦靜脈系統(tǒng)血栓Stroke2003;34:230當(dāng)前21頁，總共39頁。誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000當(dāng)前22頁，總共39頁。誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000當(dāng)前23頁，總共39頁。急性局灶腦綜合癥CT低密度或正常缺血性卒中心臟原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞無心源原因DD/MRA/AG腔隙綜合癥NO易栓狀態(tài)隱匿性梗死大動脈粥樣硬化小血管腔隙其他原因NO血管炎CT/MRI+小/深梗死或正常NO無卒中NO如CT/MRI陰性，TIA出血或出血性梗死<1小時高密度-+卒中診斷流程當(dāng)前24頁，總共39頁。心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議心房纖顫是瓣膜狹窄適用于心房纖顫、左房擴張、和/或年齡>40y急性心肌梗塞大的前壁心肌梗塞，超聲發(fā)現(xiàn)血栓—抗凝3-6個月慢性左室動脈瘤不擴張性心肌病特發(fā)性卻血性是，尤其是伴心房纖顫無肯定作用超聲發(fā)現(xiàn)左室血栓無肯定作用超聲發(fā)現(xiàn)左房血栓一般推薦，無研究當(dāng)前25頁，總共39頁。心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議瓣膜置換機械性生物性是建議置換后抗凝3個月。對于在手術(shù)時有心房纖顫合左房血栓、全身栓塞病史要長期使用二尖瓣脫垂不主動脈粥樣硬化斑塊無肯定作用心房階段性動脈瘤無肯定作用卵圓孔未閉無肯定作用，如果有靜脈血栓時建議使用自發(fā)回聲增強無肯定作用當(dāng)前26頁，總共39頁。心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議心內(nèi)膜炎天然瓣膜生物性，竇性心律機械瓣膜不不是非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎可用肝素，不用華發(fā)令僧帽環(huán)鈣化不主動脈狹窄不心臟腫瘤不當(dāng)前27頁，總共39頁。誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000當(dāng)前28頁，總共39頁。MechanismofStrokeinAF當(dāng)前29頁，總共39頁。AFIncreasesStrokeRiskbyNearly500%Wolfetal.Stroke.1991;22:983-988.Adaptedwithpermission.Riskratio=4.8P<0.001當(dāng)前30頁，總共39頁。PatientsWithAFAreMoreLikelytoDieWithin1YearofaStrokeKaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.當(dāng)前31頁，總共39頁。SevereDisabilityIsIncreasedinPatientsWithStrokeDuetoAFLinetal.Stroke.1996;27:1760-1764.當(dāng)前32頁，總共39頁。AdaptedfromHart.AnnInternMed.1999;131:492;withpermission.OralAnticoagulationwithAdjusted-Dose

WarfarinReducesStrokeinAF當(dāng)前33頁，總共39頁。誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000當(dāng)前34頁，總共39頁。ASA指南(2003):靜脈血栓腦卒中肺栓塞的機會是10%。下肢靜脈血栓在中重度卒中病人占1/3到一半。對于不能活動的病人建議皮下抗凝劑（A），間斷彈力襪（A）。不能使用抗凝劑者使用阿斯匹林（A和B）。當(dāng)前35頁，總共39頁。不作預(yù)防情況下，內(nèi)、外科總的

DVT的危險性和發(fā)生率病人組 DVT發(fā)生率 95%CI (加權(quán)平均數(shù))卒中 54% 49%-59%擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 51% 47%-54%多發(fā)創(chuàng)傷 48% 43%-53%脊髓損傷 38% 31%-66%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 34% 30%-39%后路前列腺切除術(shù) 30% 26%-34%普外科 25% 24%-27%婦產(chǎn)科手術(shù) 24% 16%-34%心肌梗死 24% 18%-30%普通內(nèi)科 27% 19%-36%神經(jīng)外科 22% 20%