丙泊酚靶控輸注技術(shù)在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診療術(shù)中的應(yīng)用研究

第第頁丙泊酚靶控輸注技術(shù)在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診療術(shù)中的應(yīng)用研究【摘要】目的：探討丙泊酚靶控輸注技術(shù)在ERCP診療術(shù)中應(yīng)用的安全性、可行性及注意事項。方法：觀察86例患者在丙泊酚靶控輸注鎮(zhèn)靜麻醉下進行ERCP診療過程中的心率、血壓和血氧飽和度的變化及藥物副作用。結(jié)果86例病人中全部患者麻醉效果滿意，患者無痛，有2例呼吸減慢，1例低氧血癥，2例心動過緩，3例血壓下降。經(jīng)加大吸氧量，加快輸液，靜注阿托品或麻黃堿后，所有患者癥狀都得到改善，無1例患者因為低氧血癥而終止麻醉的。術(shù)前常規(guī)肌肉注射阿托品，在患者右肩、胸部及右側(cè)盆腔處各墊一個小枕頭，可減少低氧血癥、心動過緩等藥物副作用的發(fā)生。結(jié)論：丙泊酚靶控輸注鎮(zhèn)靜麻醉下ERCP診療術(shù)是一項易被患者接受、安全、有效的無痛技術(shù)，具有顯著的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】丙泊酚；靶控技術(shù)；ERCP診療術(shù)；藥物不良反應(yīng)

【中圖分類號】R614.2【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2013）12-0153-01

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography，ERCP），是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。因其微創(chuàng)治療效果可靠而備受青睞，但ERCP診療術(shù)操作時間長，患者痛苦大，又受體位影響，多數(shù)病人需要忍受劇烈的胃腸不適甚至痛苦而接受ERCP，甚至有些病人由于痛苦而放棄治療。隨著臨床無痛技術(shù)的開展，無痛胃腸鏡在我們醫(yī)院已成為常規(guī)工作，為了開展無痛醫(yī)院，無痛ERCP也是首當(dāng)其沖在臨床得到應(yīng)用，。本研究從2007年12月至2009年6月對86例膽胰疾病患者應(yīng)用丙泊酚靶控輸注鎮(zhèn)靜麻醉技術(shù)進行ERCP的檢查和治療。旨在探討丙泊酚靶控輸注鎮(zhèn)靜麻醉技術(shù)在ERCP診療術(shù)中應(yīng)用的安全性及可行性，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法：

1.1一般資料86例患者中男性44例，女性42例；年齡45～86歲；體重42～85kg。有膽總管結(jié)石47例，膽道蛔蟲癥1例，膽總管末端炎性狹窄10例，膽管癌22例，壺腹部腫瘤2例，胰腺癌4例。術(shù)前合并高血壓15例，心血管疾病23例，糖尿病3例，前列腺肥大2例。

1.2操作流程術(shù)前禁食6h，術(shù)前開放靜脈通路，予6%羥乙基淀粉針500ml擴容，肌肉注射阿托品0.5mg（青光眼者除外），2%利多卡因3～8ml噴喉。患者取俯臥位，常規(guī)行雙鼻道吸氧。在右側(cè)肩胸部和（或）盆腔右側(cè)各墊1個小枕頭。用多功能心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)護記錄血壓、心率、脈搏及血氧飽和度，準(zhǔn)備氣管插管用具、加壓面罩、氧氣及重要的搶救藥品。首先把病人的基本資料（年齡、性別、體重和身高）輸入靶控輸注的儀器，我們采用的是廣西威利方舟科技有限公司生產(chǎn)的TCI-Ⅲ型，先靜脈注射芬太尼1μg/kg進行誘導(dǎo)，繼以丙泊酚靶控輸注，血漿濃度在進鏡和壺腹部乳頭切開時設(shè)定為3.5-4.5μg/ml，術(shù)中維持在2.5-3.0μg/ml。保持患者自主呼吸，待患者入睡，睫毛反射消失就可以開始進行操作。在手術(shù)過程中如出現(xiàn)體動等反應(yīng)，可把丙泊酚的血漿濃度稍作調(diào)整，手術(shù)時間30～90min，一般手術(shù)結(jié)束后5-15min就能完全清醒，返回病房后持續(xù)吸氧4～6h。重點觀察患者呼吸、心率、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度和患者遺忘程度等。

1.3判斷指標(biāo)誘導(dǎo)時間：從注藥到睫毛反射消失，呼之無反應(yīng)的時間。蘇醒時間：停藥到呼喚患者姓名能睜眼的時間。清醒時間：停藥至能按指令準(zhǔn)確指鼻時間。以呼吸頻率（RR）

2結(jié)果

86例中全部患者麻醉效果滿意，而且手術(shù)結(jié)束后，所有患者對手術(shù)過程無記憶無痛苦，遺忘程度達100%。出現(xiàn)藥物副作用8（9.3%），2例呼吸減慢，1例低氧血癥，2例心動過緩，3例血壓下降。經(jīng)加快輸液，靜注阿托品或麻黃堿后，全部患者癥狀改善。無一例患者因低氧血癥終止麻醉和手術(shù)的。記錄患者誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間、蘇醒時間和清醒時間（表1），記錄患者入室時，進鏡時，套石時（乳頭切開時）和停藥時（放鼻導(dǎo)管引流）的HR、MAP和SPO2%（表2）。

表1誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間、蘇醒時間及清醒時間

表2患者各時點的MAP、HR和SPO2%值

注：*與術(shù)前入室時比較P

3討論

ERCP是肝膽疾病的診斷和治療發(fā)生劃時代的變革，特別適用于不適合外科手術(shù)治療的高齡患者。TCI是藥代動力學(xué)理論和計算機相結(jié)合的一種方法，通過已知的藥代動力學(xué)模型以快速的零級輸注達到預(yù)先設(shè)定的血漿靶控濃度，隨后持續(xù)計算藥物在不同房室間的分布與消除量，并及時加以補充，將血漿藥物濃度維持在穩(wěn)定水平，具有起快、藥物濃度維持穩(wěn)定、可控性強的特點，有利于維持麻醉深度的平穩(wěn)。

本組86例患者在進行麻醉后，都很快進入睡眠狀態(tài)，麻醉效果滿意，對痛苦無反應(yīng)，減少了心理和生理應(yīng)激反應(yīng)。我們應(yīng)用的是芬太尼鎮(zhèn)痛，丙泊酚靶控輸注進行麻醉。芬太尼是阿片類的強效鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛作用強，尚可增加缺血區(qū)的冠狀動脈血流量，減少梗塞效果，對血壓的影響較小，能更好地保持血流動力學(xué)穩(wěn)定[1]。丙泊酚是新型快效靜脈麻醉藥，麻醉平穩(wěn)，起效快，作用完全，持續(xù)時間短，蘇醒迅速，還具有劑量依賴性的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用。丙泊酚聯(lián)合小劑量芬太尼，既克服了丙泊酚沒有鎮(zhèn)痛作用的弱點，又不影響清醒，兩者合用能增加麻醉效果，降低不良反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。丙泊酚靶控輸注（TCI）以其可控性強、操作簡便、精確、起效快、蘇醒快等特點而廣泛應(yīng)用于臨床。本研究雖然ERCP診療術(shù)操作時間長，有少數(shù)病例時間達90min，丙泊酚的用量達到700mg以上，也未出現(xiàn)循環(huán)和呼吸抑制現(xiàn)象。而且在整個麻醉過程中，可控性強，安全、有效、蘇醒質(zhì)量好、副反應(yīng)少。這與丙泊酚代謝清除率高，而且TCI是根據(jù)藥代動力學(xué)計算藥物代謝分布給藥的，確保血漿藥物濃度維持在穩(wěn)定水平，用藥更科學(xué)，麻醉更平穩(wěn)。這對于操作時間長的ERCP診療術(shù)尤為重要。

雖然靶控輸注丙泊酚麻醉技術(shù)解決了ERCP診療術(shù)中患者痛苦問題，但是ERCP操作時間長又是俯臥位，因此對所用藥物引起的循環(huán)和呼吸抑制的不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)重視。芬太尼對呼吸有抑制作用，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，而對心血管功能影響小。丙泊酚對呼吸系統(tǒng)的影響表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、低氧血癥和呼吸抑制。丙泊酚還有松弛下頜的作用，可使舌根后墜導(dǎo)致呼吸道不通暢[3]。兩者合用時對病人呼吸有更強的抑制作用。本研究中就有2例呼吸減慢，1例發(fā)生低氧血癥的，由于丙泊酚在人體內(nèi)代謝快速的特點，低氧血癥均為一過性[4]，出現(xiàn)嚴重低氧血癥時，給予一定的正壓吸氧，低氧血癥可迅速得以恢復(fù)。從表2我們也可以看出在套石（乳頭切開時）HR和MAP與入室時比較都有明顯降低P

總的來說，丙泊酚TCI技術(shù)用于ERCP檢查安全有效，不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者蘇醒快而平穩(wěn)，有利于麻醉管理，有很重要的臨床意義。

參考文獻

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