全科醫(yī)療中的預防保健

全科醫(yī)療中的預防保健第1頁/共70頁主要內容：第一節(jié)以預防為導向的服務概述第二節(jié)社區(qū)人群疾病預防和控制第三節(jié)臨床預防醫(yī)學服務第四節(jié)社區(qū)居民自我保健的組織和管理第五節(jié)以預防為導向的高血壓社區(qū)綜合防治第八章全科醫(yī)療中的預防保健服務第2頁/共70頁第一節(jié)以預防為導向的服務概述一、三級預防原則和策略（1）第一級預防（PrimaryPrevention）定義：針對疾病“易感期”而采取的預防措施原則和措施：第一階段：以“無病防病、健康促進”為原則適用措施：免疫接種、健康教育、婚育咨詢等第二階段：高危人群保護、特殊人群保健等第3頁/共70頁（2）二級預防（SecondaryPrevention）又稱臨床前期預防或發(fā)病期預防原則：癥候前期、臨床早期：采取有病“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的原則傳染病：增加“早報告、早隔離”的原則二級預防措施：篩檢個案發(fā)現(xiàn)年度體檢自我檢查等第4頁/共70頁（3）三級預防（TertiaryPrevention）在疾病臨床期、臨床后期實施的措施原則對已發(fā)病者：以“既病防殘”為原則對已傷殘者：以“殘而不廢”為原則措施：積極預防合并癥，防止病情惡化或傷殘的各種干預措施、功能訓練等康復治療、改善病人生活質量終末期照顧，防止產生被遺棄、被輕視感第5頁/共70頁有學者認為，根據疾病的發(fā)生、發(fā)展的自然過程，預防醫(yī)學應該包括6個方面的內容：健康促進特異性保護早期診斷和及時治療限制殘疾的發(fā)生康復臨終病人的關懷第6頁/共70頁第7頁/共70頁第8頁/共70頁二、全科醫(yī)生的預防醫(yī)學觀念全科醫(yī)生是否樹立預防醫(yī)學觀念的判斷標準：①對健康與疾病的認識：以人的健康為中心②對病因與發(fā)病機制的認識：遵循“生心社醫(yī)學模式”

③研究對象：著眼于社區(qū)人群和健康問題，開展以人為本，家庭為單位，社區(qū)為基礎的個體與群體相結合的衛(wèi)生服務④服務方式：開展社區(qū)診斷，發(fā)現(xiàn)社區(qū)主要健康問題，提供六位一體的衛(wèi)生服務第9頁/共70頁

第一次衛(wèi)生革命時間：19世紀末到20世紀初；任務：控制與生物因子有關疾病，如傳染病和營養(yǎng)不良

成果：戰(zhàn)勝天花、霍亂、鼠疫等烈性傳染??；意義：◆認識到群體預防的重要性；◆掌握了一套系統(tǒng)的群體預防的措施；◆將個人防病擴大到社會性預防方法：◆免疫接種、隔離消毒、檢疫監(jiān)測◆消滅病媒動物、自埋垃圾糞便◆重視食品衛(wèi)生和安全用水等第10頁/共70頁

第二次衛(wèi)生革命任務：控制慢性非傳染性疾病。背景：◆人口老齡化、疾病譜的改變（慢性非傳染性疾病成為當前危害人類健康的主要疾?。魝鹘y(tǒng)單純以人群為對象的公共衛(wèi)生措施難以很好預防、控制（心腦血管病、惡性腫瘤等）措施：

※

強調健康促進、健康教育等一級預防措施

※重視臨床預防；擴大和豐富預防醫(yī)學的內涵第11頁/共70頁三、全科醫(yī)生的預防醫(yī)學優(yōu)勢1.立足社區(qū)首診服務接觸患者、健康人2.以人的健康為中心了解居民健康信念模式有利于改變不良行為和生活方式第12頁/共70頁

3.以家庭為單位提供連續(xù)、協(xié)調、綜合性服務了解個體和家庭的完整背景全面評價健康危險因素4.在服務特點上預防觀念強，善于三早社會工作能力強，能協(xié)調各種資源第13頁/共70頁第二節(jié)社區(qū)人群疾病預防和控制以健康為中心的群體預防(1)個體服務傳染病及慢性非傳染性疾病的預防控制(2)群體服務保護生產和生活環(huán)境提供預防保健人群重大疾病的群防群治第14頁/共70頁社區(qū)衛(wèi)生服務機構疾病預防控制職責（10大類、24項服務）一、衛(wèi)生信息管理社區(qū)診斷健康檔案建立和管理日常信息的采集二、社區(qū)健康教育衛(wèi)生知識普及重點人群重點場所健康教育第15頁/共70頁三、傳染病防治疫情報告和監(jiān)測預防接種結核病防治性病艾滋病防治地方病寄生蟲病防治其他常見傳染病防治愛國衛(wèi)生指導四、慢性傳染病防治重點慢性病篩查重點慢性病病例管理項目預警價值醫(yī)學意義血糖提示糖尿病的可能腫瘤相關物質群30多種腫瘤非定位篩查肝功能(GPT)提示肝細胞是否受損害腎功能(Urea)提示腎臟排毒素能力乙肝表面抗原是否感染乙型肝炎病毒血脂2項(TC+TG)血脂水平的高低血壓、脈搏評價血壓高低和心臟功能體重指數體重是否正常第16頁/共70頁五、精神衛(wèi)生重型精神病患者管理六、婦女保健孕前保健孕產期保健更年期保健婦女常見病篩查六、兒童保健新生兒保健嬰幼兒保健第17頁/共70頁八、老年保健老年保健九、社區(qū)康復殘疾康復十、計劃生育技術服務計劃生育技術指導第18頁/共70頁第三節(jié)臨床預防醫(yī)學服務

（clinicalpreventiveservice）

一、臨床預防醫(yī)學概述什么是臨床預防醫(yī)學服務在臨床對健康人和無癥狀“患者”提供的預防服務2.特點針對健康人、無癥狀“患者”針對個體醫(yī)療、預防結合一級預防、二級預防相結合第19頁/共70頁3、基本內容健康危險因素評價早發(fā)現(xiàn)、早診斷預防接種計劃免疫第20頁/共70頁二、臨床預防醫(yī)學的一般原則1、降低發(fā)病率、傷殘率和死亡率2、服務方法遵循個體化原則3、危險因素的選擇標準危險因素在人群的流行情況危險因素對疾病影響的程度4、對重點預防疾病的選擇標準嚴重性危害性優(yōu)先考慮預防是否有確切效果作參考指標5、對臨床服務效果進行評價第21頁/共70頁三、全科醫(yī)師是最合適的臨床預防醫(yī)學服務提供者1、服務內容：常見、早期、心理性問題2、與患者建立長期穩(wěn)定的關系，情況熟悉3、與患者之間心理障礙、時間限制較少，可把握先機4、肩負防病治病責任，有責任心、事業(yè)心5、具有慢性病臨床預防服務業(yè)務素質第22頁/共70頁四、臨床預防醫(yī)學的主要內容病人教育和咨詢服務預防接種篩查化學預防個案發(fā)現(xiàn)周期性健康檢查以藥物或特定化學成分在沒有發(fā)病前給予易感受性群體，以預防疾病的發(fā)生。例如：飲水加氟（齲齒）、新生兒眼藥（鐵）、停經后服用女性荷爾蒙、阿司匹林（心梗、BP）水果和蔬菜（抗氧化物質的主要來源，預防癌癥）第23頁/共70頁（一）健康教育和咨詢1、概念：日常醫(yī)療中對個體病人采取的針對性教育方式有計劃的教育介入，具有特定目標和方法對象：患病者、高危人群、健康人群2.病人教育目標喚起病人/家庭對自身健康的責任改變患者的行為提高遵醫(yī)行為第24頁/共70頁3.臨床預防中病人教育的特點針對性、個體化目標的設定基于需要與需求的評估考慮優(yōu)先順序教育的內容因時、因地、因人制宜如戒煙教育、乳房自我檢查、減肥、設計運動處方、使用安全帶等第25頁/共70頁4、健康危險因素評價（1）個體健康危險因素A、生活環(huán)境中危險因素空氣、水質、土壤與地質環(huán)境、噪聲、輻射、其他B、生產環(huán)境中危險因素生產過程暴露的理化因素和生物因素勞動過程中的組織、安排、作息制度不合理職業(yè)性心理緊張因素不良勞動姿勢與累積性慢性肌肉骨骼損傷氧第26頁/共70頁C、生活方式與行為因素吸煙、酗酒、藥物依賴高鹽飲食、膳食結構不合理、體重失控A型行為、Ｃ型行為缺乏體育鍛煉以及其他危害健康行為

D、個體背景氣質、性格、文化、宗教、信仰、道德經濟、社會地位、人生價值觀與奮斗目標健康信念模式個體健康危險因素（二）第27頁/共70頁A型行為：定義：可能與冠心病危險性增高有關的生活方式特征：精力和驅動力強烈，即使休閑活動也處于高競爭狀態(tài)，不能完成目標或挫敗時有明顯敵意C型行為：定義：容易使人患癌癥的心理行為模式特征：過渡壓抑，不讓不良情緒合理宣泄個體健康危險因素（三）第28頁/共70頁健康信念模式：運用社會心理方法解釋健康相關行為的理論模式人們要采取某種促進健康行為或戒除某種危害健康行為，必須具備3方面的認識：1、認識到某種疾病或危險因素的威脅嚴重性：后果（死亡、傷殘；工作煩惱、家庭矛盾）易感性：疾病發(fā)生、復發(fā)的可能性2、認識到采取、戒除某種行為的困難及益處行為效果：能否降低患病危險、減輕疾病后果行為障礙：費用、痛苦、方便等3、、對自身行為能力的自信（效能期待）相信能（或放棄）克服障礙，取得預期結果個體健康危險因素（四）第29頁/共70頁健康信念模型修正因素人口學變量（年齡、性別、種族等）社會心理學變量（人格、社會階層、同輩、參考群體的壓力等）結構變量（有關疾病的知識、以前與疾病接觸的經驗等）行動的可能性預防保健行動帶來的利益減去采取預防保健行動遇到的障礙個體對疾病X的易感性

認知疾病X的嚴重性受到疾病X的威脅采取相應預防保健行動的可能性他人行動的提示媒體的宣傳，他人的建議醫(yī)生的提醒，親友的疾病第30頁/共70頁E．家庭背景家庭關系、經濟來源、住房條件、生活目標等F．社區(qū)社會環(huán)境經濟發(fā)展水平、文化、信仰、安全、民風民俗等G．重要生活事件生長發(fā)育、挫折與障礙、失業(yè)、退休等。H．既往患病及恢復情況。

I

．醫(yī)療服務的可得性和可用性等個體健康危險因素（五）第31頁/共70頁維多利亞健康宣言的“健康四大基石”

合理膳食戒煙限酒適量運動心理平衡第32頁/共70頁

改變人的行為是預防疾病最有效的方法對話比體格檢查更重要第33頁/共70頁（二）免疫接種定義：用特異抗原或抗體使機體獲得對特定疾病免疫力分類：（1）基礎免疫（計劃免疫）（2）按需免疫免疫接種的種類：

人工自動免疫人工被動免疫被動自動免疫（白喉或破傷風抗毒素+類毒素

）第34頁/共70頁我國兒童計劃免疫程序月齡接種疫苗出生后24小時內乙肝疫苗(第一次)、卡介苗(初免)1月齡乙肝疫苗(第二次)2月齡百白破混合制劑、脊髓灰質炎疫苗(第一次)3～4月齡百白破混合制劑、脊髓灰質炎疫苗(第二次）4～5月齡百白破混合制劑、脊髓灰質炎疫苗(第三次)6月齡乙肝疫苗(第三次)8～12月齡麻疹減毒活疫苗2周歲百白破混合制劑加強1次4周歲脊髓灰質炎疫苗加強1次、卡介苗復種1次7周歲精制白喉類毒素、破傷風類毒素1次12周歲卡介苗第二次復種（農村）第35頁/共70頁（三）篩檢1.概念通過快速檢驗、檢查或其他措施，將可能有病但表面健康的人同可能無病的人區(qū)別開來2.目的將病人、缺陷者或高危人群從人群中挑選出來病人：早期或亞臨床階段（subclinicalstage）高危：具有健康危險因素（healthriskfactor）挑選：不是診斷，初步篩查，須進一步確診第36頁/共70頁篩檢在疾病處置鏈中的位置

■□▓

→①□▓■→②▓■注：■：病人▓：可疑病人□：健康人①：篩檢試驗

②：診斷試驗

③:治療③第37頁/共70頁第38頁/共70頁3.篩檢的意義及時控制疾病發(fā)展提高治療效率降低費用，合理利用衛(wèi)生資源第39頁/共70頁4.應用篩檢的原則擬篩檢疾病是危害當地人群的重大公共衛(wèi)生問題，即常見病、多發(fā)病、缺陷疾病病史明確、有較長可識別的潛伏期、有有效治療方法篩檢方法和技術簡單易行、價格低廉、無害，具有較高靈敏度、特異度有一定機構與設備為篩檢陽性者提供復查和治療第40頁/共70頁5.篩檢方法和技術（1）篩檢方法①

根據篩檢對象的范圍分為整群篩檢選擇性篩檢②

根據篩檢項目的數量分為單項篩檢：一種方法、一種疾病（宮頸癌）多項篩檢：多種方法、多種疾?、鄹鶕Y檢目的分為疾病可疑者篩檢（臨床前期病人）疾病高危者篩檢第41頁/共70頁6、篩檢方法的評價①

可行性的評價：有利、有害影響②

科學性的評價：真實性、可靠性③

篩檢效果評價：安全性、有效性、經濟性

公眾接受程度第42頁/共70頁第43頁/共70頁第44頁/共70頁周期性健康檢查（1）概念針對病人個體，由醫(yī)生根據其年齡、性別、職業(yè)等健康危險因素而設計的健康檢查計劃著眼于第一、二級預防主要對象：無癥狀的個體（2）設計檢查項目的參考標準：危害本地區(qū)居民健康的主要疾病或問題現(xiàn)有檢測手段的效能檢出疾病能否取得較滿意防治效果受檢查者主要健康危險因素，如年齡、性別、職業(yè)等兼顧下次檢查的時間和項目，顧及內容完整性第45頁/共70頁（3）周期性健康檢查的優(yōu)點：有針對性和個性化的設計，效率高、效果好病人就診時實施，省時省力，節(jié)約費用普及性強，能覆蓋社區(qū)每一位居民問題處理及時，發(fā)現(xiàn)問題可以最快速度和最適當的方式與病人聯(lián)絡檢查結果可豐富病人病史資料，特適用于慢性病第46頁/共70頁●

周期性健康檢查健康信息記錄表的設計性別、危險因素、易患病、高死因不同年齡段健康檢查項目積累健康基礎信息發(fā)現(xiàn)高危人群、亞健康者、早期病人針對性強，涉及范圍小，檢出率高，費用低依據項目目的優(yōu)點第47頁/共70頁（3）周期性健康檢查表實例加拿大從產前檢查、新生兒第一周開始，直到75歲以上的人群，共分為16個年齡組，每組都有早期檢測方法、間隔時間以及有關建議等第48頁/共70頁我國大陸沒有統(tǒng)一的表格上海地區(qū)45歲以上的人群的周期性健康檢查項目見表美國、臺灣等地區(qū)也有類似檢查表①身高、體重；②血壓③血糖；④血脂⑤甲胎蛋白十B超⑥心電圖⑦直腸指檢十隱血試驗⑧乳房自查、臨床檢查十乳房攝影⑨胸透和攝片；⑩眼底檢查⑾甲狀腺檢查⑿內科心肺、腹部檢查；⒀肝、腎功能檢查⒁；HBSAg第49頁/共70頁個案發(fā)現(xiàn)（casefinding）又稱機會性篩檢（opportunisticscreening）病人就診進行一些檢查、測驗等發(fā)現(xiàn)病人就以診原因外的疾病達到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療之目的家庭醫(yī)生日常從事的二級預防工作與篩檢相比，具有經濟、有效、針對性強、易于實施、病人滿意度高等優(yōu)點第50頁/共70頁（四）化學預防(chemoprevention)使用合成或天然的物質提高人群抗病能力，防止某些疾病發(fā)生用藥物來降低疾病危險：防結核?。篛T試驗陽性但無臨床表現(xiàn)者抗結核治療預防心梗：讓病人服用小劑量阿斯匹林等第51頁/共70頁化學預防劑類型——藥物(特別是OTC)：——營養(yǎng)素類：——生物制劑：降血壓、調血脂、降血糖、降血粘、催眠鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗抑郁等維生素、礦物質、天然或合成的生物活性物質(主要是植物化學物)疫苗、免疫調節(jié)劑、免疫佐劑、免疫血清非處方藥物第52頁/共70頁第53頁/共70頁第五節(jié)社區(qū)居民自我保健的組織和管理自我保健的定義：個體主動保護自己健康的活動是個體決定自己健康的權利與義務的體現(xiàn)第54頁/共70頁一、自我保健自我管理的組織和基本方法組織和實施基于個體和家庭兩個層面（一）生理調節(jié)堅持運動、規(guī)律生活、合理營養(yǎng)、保護生態(tài)環(huán)境（二）心理調節(jié)緊張：人們應對環(huán)境變化的生理和心理反應適度緊張：使人充滿活力，提高效率過度緊張：危及人的心身健康控制緊張：樹立正確人生觀，性格樂觀，興趣廣泛、積極參加娛樂活動第55頁/共70頁（三）行為矯正培養(yǎng)健康行為、消控危害健康行為（四）自我預防在疾病或意外之前，個體的心理、知識、物質準備（五）自我診斷根據自己的知識和自我狀況的了解，對身體異常感覺所做的判斷（何種疾病、嚴重度）（六）自我治療診斷明確后，無監(jiān)護按醫(yī)囑或自選治療方法、自行實施的治療自我治療經濟、方便，方法和選藥由病人自控第56頁/共70頁二、全科醫(yī)生在居民自我保健自我管理中的任務（一）了解影響患者選擇自我保健的因素（多種多樣）健康問題的嚴重和復雜程度患者對健康問題的認識和經驗患者的自我保健觀念和能力健康信念以及對癥狀的反應家庭可用于自我保健的資源醫(yī)療服務的可用性和可得性個人特征：性格、文化、職業(yè)、經濟、性別、年齡第57頁/共70頁（二）改善居民自我保健自我管理技能1、正確選擇的前提自身具有相關的經驗咨詢獲得有用的信息和方法

2、不適當自我保健的嚴重后果延誤病情掩蓋問題的嚴重性第58頁/共70頁（三）自我保健信息傳播途徑親友提供的經驗出版物有關健康知識電視、廣播、廣告、藥物說明書等非醫(yī)務人員提供的民間單方、秘方等（四）全科醫(yī)生對自我保健活動的組織、領導作用倡導、組織和教育，提供知識和基本技能針對社區(qū)主要健康問題制訂自我保健組織計劃成立慢性病防治“自助小組”，促進交流、鼓勵、幫助，把有問題的人轉變?yōu)榻鉀Q問題的人第59頁/共70頁第五節(jié)以預防為導向的高血壓社區(qū)綜合防治分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常<130<85正常高值130~13985~89高血壓一級（輕度）140~15990~99二級（中度）160~179100~109三級（重度）180~209110~119四級（極重度）≥210≥120高血壓分類第60頁/共70頁高血壓進展高血壓前期0～30歲早期高血壓20～40歲初期高血壓30～50歲無并發(fā)癥高血壓惡性高血壓心臟增生衰竭,梗死大血管動脈瘤撕裂腦缺血栓塞,出血腎衰竭硬化第61頁/共70頁高血壓處理原則療效副作用并發(fā)癥病死率致殘率第62頁/共70頁社區(qū)高血壓病例管理流程圖綠色:平穩(wěn)；