冠心病的抗血小板治療

冠心病的抗血小板治療第1頁/共38頁血小板與冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成

粥樣硬化斑塊、表面糜爛、斑塊破裂

血管內(nèi)皮損傷

激活血小板

血栓形成第2頁/共38頁血小板與冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成

血小板粘附：血小板通過糖蛋白GPIb/Ia受體與血管內(nèi)皮下的vWF或膠原蛋白結(jié)合，粘附到血管壁血小板激活：粘附的血小板釋放一系列活性因子，如膠原、凝血酶、TXA2（血栓素A2）和ADP（二磷酸腺苷）等，進(jìn)一步激活血小板。所有激動(dòng)劑的最終途徑為激活GPIIb/IIIa受體。血小板聚集：GPIIb/IIIa構(gòu)象發(fā)生變化，暴露結(jié)合位點(diǎn)，通過纖維蛋白原的交聯(lián)作用使相鄰的血小板聚集，最終導(dǎo)致血栓的形成。第3頁/共38頁GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAR凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原腺苷ADPAMP攝取前列環(huán)素第4頁/共38頁前言血小板與冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成抗血小板藥物種類和藥物作用冠心病的抗血小板治療第5頁/共38頁抗血小板藥物種類和藥物作用

阿司匹林ADP受體拮抗劑磷酸二酯酶抑制劑GPIIb/IIIa受體拮抗劑第6頁/共38頁抗血小板藥物種類和藥物作用

阿司匹林抑制環(huán)氧化酶（COX）-1，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為TXA2前體物-前列腺素H2合成，從而抑制TXA2生成。阿司匹林不可逆地阻斷COX-1持續(xù)至整個(gè)血小板的生命周期，直到血小板重新生成。75-100mg劑量需2天才完全發(fā)揮抗血小板作用，300mg口服后30分鐘內(nèi)發(fā)揮作用第7頁/共38頁抗血小板藥物種類和藥物作用

ADP受體拮抗劑噻氯匹定（一代）氯吡格雷（二代）普拉格雷（三代）替格瑞洛（環(huán)戊基三唑吡啶類）坎格雷洛（ATP類似物）其中氯吡格雷、普拉格雷均為非活性前體物，需經(jīng)肝臟代謝后轉(zhuǎn)化為活性藥物。而替格瑞洛、坎格雷洛均為直接活性藥物。第8頁/共38頁抗血小板藥物種類和藥物作用

氯吡格雷（波立維）對ADP介導(dǎo)的血小板聚集的抑制作用呈劑量依賴性75mg/d，最大的抗血小板作用出現(xiàn)在3-5d300mg的負(fù)荷劑量，則為24-48h600mg的負(fù)荷劑量，則為2h。第9頁/共38頁抗血小板藥物種類和藥物作用

磷酸二酯酶抑制劑（抑制磷酸二酯酶活性而減少血小板和血管內(nèi)cAMP的降解，從而抑制血小板聚集和舒張血管）雙嘧達(dá)莫（潘生?。┪髀逅虻?0頁/共38頁抗血小板藥物種類和藥物作用

雙嘧達(dá)莫（潘生?。┮?yàn)橛袛U(kuò)張血管的作用，引起“盜流”現(xiàn)象，所以不能用于嚴(yán)重的冠心?。ú环€(wěn)定型心絞痛、近期的心肌梗死）和左室流出道梗阻性病變。無論單獨(dú)應(yīng)用還是聯(lián)合阿司匹林治療，雙嘧達(dá)莫臨床有效性始終未在冠心病中得到證實(shí)。第11頁/共38頁抗血小板藥物種類和藥物作用

西洛他唑（可逆、選擇性抑制磷酸二酯酶活性）常用劑量：50-100mg，bid目前，對于已植入藥物支架而需雙重抗血小板治療但又不能耐受阿司匹林的患者，西洛他唑可替代阿司匹林。第12頁/共38頁抗血小板藥物種類和藥物作用

GPIIb/IIIa受體拮抗劑（GPIIb/IIIa受體拮抗劑通過阻斷纖維蛋白原與GPIIb/IIIa受體的結(jié)合而抑制血小板聚集，使血小板血栓不能形成）主要應(yīng)用在PCI圍手術(shù)期，尤其在ACS高?；颊?，需與阿司匹林、肝素等聯(lián)合使用阿昔單抗替羅非班依替巴肽第13頁/共38頁抗血小板藥物種類和藥物作用

替羅非班（欣維寧）ACS：起始30分鐘滴注速率為0.4ug/kg/min，起始輸注量完成后，繼續(xù)以0.1ug/kg/min的速率維持滴注。（維持48h）PCI術(shù)后：起始推注量為10ug/kg，在3分鐘內(nèi)推注完畢，而后以0.15ug/kg/min的速率維持滴注。（維持36h）應(yīng)在用藥1-2h和用藥后12小時(shí)后測定血小板計(jì)數(shù)，并在整個(gè)治療過程進(jìn)行隨訪。血小板在停藥后可迅速恢復(fù)。

第14頁/共38頁前言血小板與冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成抗血小板藥物種類和藥物作用冠心病的抗血小板治療第15頁/共38頁冠心病的抗血小板治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛(1)如無用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應(yīng)服用阿司匹林，最佳劑量范圍75—150

mg/d。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療。第16頁/共38頁冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(UA/NSTEMI)(1)所有患者立即口服阿司匹林300

mg，75

~100

mg/d

長期維持。在禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負(fù)荷量300

mg（保守治療患者）或600

mg（PCI

患者），然后75

mg/d，至少12

個(gè)月。第17頁/共38頁冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(UA/NSTEMI)(3)需用血小板GIPlIb/Ⅲa

受體拮抗劑的情況有：①冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無復(fù)流和新的血栓并發(fā)癥；②擬行PCI

的高危而出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。(4)計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(

CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術(shù)。第18頁/共38頁CURE研究顯示

NSTEMI/UA藥物治療患者顯著的臨床凈獲益

第19頁/共38頁冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(STEMI)(1)立即嚼服阿司匹林300

mg，長期維持劑量75-100

mg/d。禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基礎(chǔ)上：①接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負(fù)荷量150

mg（年齡≤75

歲）或75

mg（年齡>75歲），維持量75

mg/d；接受直接PCI

患者，口服氯吡格雷負(fù)荷量300-600

mg，維持量75

mg/d，至少12

個(gè)月；第20頁/共38頁冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(STEMI)(2)使用阿司匹林的基礎(chǔ)上：②發(fā)病12

h

后接受PCI的患者，參照直接PCI

用藥；③接受溶栓的PCI

患者，溶栓后24

h內(nèi)口服300

mg負(fù)荷量，24

h后口服300-

600mg

負(fù)荷量，維持量75

mg/d，至少12

個(gè)月；④未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75

mg/d，至少12

個(gè)月第21頁/共38頁冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(STEMI)(3)需用血小板GPⅡb/Ⅲa

受體拮抗劑的情況有：①冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無復(fù)流和血栓形成的并發(fā)癥；②高危險(xiǎn)或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI

患者。(4)對計(jì)劃行CABG

的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術(shù)。第22頁/共38頁COMMIT/CCS2研究

STEMI藥物治療患者28天死亡相對危險(xiǎn)

死亡相對危險(xiǎn)降低7%

死亡/心梗/卒中相對危險(xiǎn)降低9%事件率%ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.第23頁/共38頁安慰劑＋ASA氯吡格雷＋ASAP=0.00000036OddsRatio0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更好安慰劑更好n=1752n=173936%OddsReductionCLARITY研究:氯吡格雷300mg/75mg負(fù)荷量顯著降低溶栓STEMI患者2-8天的動(dòng)脈閉塞/死亡/再梗風(fēng)險(xiǎn)NEJM2005;352:1179~1189第24頁/共38頁冠心病的抗血小板治療

PCI術(shù)后(1)如無禁忌證，PCI

后阿司匹林75-150mg/d

長期維持。(2)接受BMS

置入的非ACS

患者術(shù)后合用氯吡格雷75

mg/d

雙聯(lián)抗血小板治療，至少1

個(gè)月，最好持續(xù)12

個(gè)月；接受DES

置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12

個(gè)月，ACS

患者應(yīng)用氯吡格雷持續(xù)12

個(gè)月。(3)無出血高危險(xiǎn)的ACS

接受PCI

患者氯吡格雷600

mg

負(fù)荷量后，150

mg/d，維持6d，之后75

mg/d

維持。第25頁/共38頁400抗血小板治療用多久？

PCI術(shù)后持續(xù)治療12個(gè)月降低患者心血管事件0.150.100.050.010040100200300累積事件率31%RRRp=0.002隨機(jī)分組后時(shí)間（天）ab標(biāo)準(zhǔn)治療?

TheCUREInvestigators.LancetAugust2001?至12個(gè)月

?包括阿司匹林12.6%8.8%n=2658氯吡格雷+標(biāo)準(zhǔn)治療?a：從隨機(jī)分組至PCI的時(shí)間（中位數(shù)10天)b:PCI后30天終點(diǎn)事件：死亡/心梗PCI-第26頁/共38頁冠心病的抗血小板治療

CABG術(shù)后(1)CABG

前抗血小板治療：①術(shù)前阿司匹林100-300

mg/d，正在服用阿司匹林的患者，術(shù)前不需停藥；②使用血小板GPⅡb/Ⅲa

受體拮抗劑增加出血，應(yīng)短時(shí)間靜脈內(nèi)注射，并術(shù)前2-4

h

停用。(2)

CABG

后抗血小板治療：①術(shù)前未服用阿司匹林，術(shù)后6h內(nèi)開始口服，75-150

mg/d；②對阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷75

mg/d；③阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于CABG

后缺乏證據(jù)；④PCI

后的CABG

患者，按照PCI

患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療。第27頁/共38頁冠心病的抗血小板治療

新型P2Y12

受體抑制劑(1)UA/NSTEMI中、高危和STEMI而無出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，替格瑞洛180

mg

負(fù)荷劑量后，90

mg、2

次/d

維持；(2)在年齡≤75

歲且無卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史等高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，普拉格雷60

mg

負(fù)荷劑量后，10

mg/d

維持。CABG:急診CABG，術(shù)前至少停替格瑞洛24

h；計(jì)劃行CABG

的患者，術(shù)前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。第28頁/共38頁TRITON-TIMI-38研究：普拉格雷較氯吡格雷顯著降低ACS患者PCI術(shù)后缺血性事件發(fā)生率1050事件率普拉格雷氯吡格雷普拉格雷氯吡格雷主要療效終點(diǎn)*重要安全終點(diǎn)**（天）4500601201802403003603904203302702101509030（%）*心源性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性腦卒中**與冠脈橋血管無關(guān)的TIMI大出血HR=1.32P=0.03HR=0.81P＜0.00112.1%9.9%2.4%1.8%行PCI的ACS的患者13,000例15個(gè)月第29頁/共38頁

TIMI

大出血生命危險(xiǎn)非致死性致死性顱內(nèi)出血HR0.321.521.254.191.12P0.030.010.230.0020.74NNH=167事件率（%）15個(gè)月時(shí)TIMI出血終點(diǎn)（N=6716）（N=6741）1.82.40.91.40.91.10.10.40.30.3TRITON-TIMI-38研究：

相對于氯吡格雷，普拉格雷輕度增加出血事件第30頁/共38頁P(yáng)LATO

研究:替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低缺血性事件發(fā)生率氯吡格雷9291852183628124665050964047替卡格雷9333862884608219674351614147360300240180120600891011121323456710累積發(fā)生率（%）替格瑞洛氯吡格雷11.79.8HR=0.84（95%CL：0.77-0.92）；P<0.001發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的人數(shù)隨機(jī)后的天數(shù)16%復(fù)合終點(diǎn)：心血管死亡，心肌梗死，或腦卒中第31頁/共38頁P(yáng)LATO

研究:替格瑞洛較氯吡格雷安全性無差異事件率（%）/年P(guān)LATO大出血TIMI大出血輸入紅細(xì)胞PLATO生命危險(xiǎn)/致死性出血致死性出血P值:NS第32頁/共38頁冠心病的抗血小板治療

高齡患者≥75歲(1)阿司匹林和氯吡格雷長期治療劑量無需改變；雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，阿司匹林劑量不超過100mg/d。(2)急性期使用氯吡格雷75

mg/d，酌情降低或不使用負(fù)荷劑量。(3)使用血小板GPⅡb/Ⅲa

抑制劑需嚴(yán)格評估出血風(fēng)險(xiǎn)。(4)