兒科學(xué) 新生兒黃疸(2學(xué)時(shí))

新生兒黃疸

(NeonatalJaundice)

醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院

1黃疸的定義新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)黃疸的分類(lèi)*病理性黃疸常見(jiàn)病因*黃疸的診斷黃疸的治療*

本課內(nèi)容2一、概述（一）定義：新生兒黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)。又叫新生兒高膽紅素血癥。

血中膽紅素>85～120umol/L可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸。3成人黃疸：＞2mg/dl（＞34μmol/L）新生兒黃疸：＞5-7mg/dl（＞85-120μmol/L）

1mg/dl=17.1μmol/L(二）特點(diǎn)

普遍性：生后1周內(nèi)，60%的足月兒，80%的早產(chǎn)兒可出現(xiàn)黃疸。

復(fù)雜性：引起黃疸的原因復(fù)雜。

危害性：可引起膽紅素腦病。

一、概述4二、膽紅素代謝及新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)

5衰老紅細(xì)胞肝臟骨髓

血紅素受體蛋白

未結(jié)合膽紅素白蛋白膽綠素UDPGT

結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸苷酶細(xì)菌尿膽原

未結(jié)合膽紅素腸道肝臟血循環(huán)

膽紅素代謝示意圖膽紅素膽綠素6（二）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)*1、膽紅素生成較多

新生兒膽紅素每天產(chǎn)生6-9mg/kg，而成人只3-4mg/kg

a.紅細(xì)胞破壞過(guò)多：與胎兒宮內(nèi)血氧分壓低有關(guān)b.紅細(xì)胞壽命短：成人120天，新生兒80-90天c.膽紅素旁路來(lái)源多：過(guò)氧化氫酶、細(xì)胞色素P450等d.血紅素加氧酶含量高：誘導(dǎo)膽紅素產(chǎn)生7

2、血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力不足

a、血漿白蛋白量不足b、早期新生兒存在不同程度的酸中毒3、肝臟處理膽紅素能力不足

a.攝取能力低下：Y、Z蛋白含量低b.處理能力低下：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性低（1周左右始增高）c.排泄能力低下：早期進(jìn)食少，易形成膽汁郁積4、腸肝循環(huán)特殊

a．正常菌群含量低，腸道內(nèi)膽紅素--∥→膽素原（尿膽原，糞膽原）b.β-葡萄糖醛酸苷酶活性高：腸肝循環(huán)突出8（二）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)*兩高：膽紅素生成↑腸肝循環(huán)↑兩低：血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素能力↓

肝細(xì)胞處理膽紅素能力↓

9三、新生兒黃疸的分類(lèi)

生理性黃疸？病理性黃疸？(Physiologicaljaundice)(Pathologicjaundice)

病理性黃疸常見(jiàn)的病因？10

新生兒生理性黃疸和病理性黃疸的特點(diǎn)*新生兒生理性及病理性黃疸區(qū)別*病理性黃疸生后24小時(shí)內(nèi)＞85μmol/L足月＞221μmol/L早產(chǎn)兒特殊足月兒>2周早產(chǎn)兒>4周＞34μmol/L有只要具備一條即可診斷生理性黃疸黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后2-3天每日膽紅素升高<85μmol/L程度足月<221μmol/L持續(xù)時(shí)間足月兒≤2周早產(chǎn)兒≤3-4周結(jié)合膽紅素<34μmol/L退而復(fù)現(xiàn)無(wú)1112總結(jié)病理性黃疸的特點(diǎn)*出現(xiàn)時(shí)間早黃疸上升速度快程度重持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)退而復(fù)現(xiàn)結(jié)合膽紅素升高有以上一條即可診斷（onlyone）13

四、病理性黃疸常見(jiàn)病因*

新生兒肝炎感染性 新生兒敗血癥

新生兒溶血病 非感染性 新生兒膽道閉鎖 其他：母乳性黃疸、G-6-PD缺陷癥

14病原

“TORCH” 巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)

乙肝病毒單純皰疹病毒(herpssimplexvirus)風(fēng)疹病毒(rubellavirus)

弓形蟲(chóng)(toxoplasma)感染途徑大部分為宮內(nèi)感染

四、新生兒黃疸常見(jiàn)病因*（一）感染性黃疸

1、新生兒肝炎Neonatalhepatitis四、新生兒黃疸常見(jiàn)病因*15機(jī)理

肝臟膽紅素代謝障礙未結(jié)合膽紅素

結(jié)合膽紅素特點(diǎn)

生后黃疸不退、或退而復(fù)現(xiàn)，厭食、嘔吐，肝大，大便時(shí)黃時(shí)白肝功異常病毒血清學(xué)檢查

四、新生兒黃疸常見(jiàn)病因*（一）感染性黃疸

1、新生兒肝炎Neonatalhepatitis四、新生兒黃疸常見(jiàn)病因*16

（一）感染性黃疸

2、新生兒敗血癥Neonatalsepticimia病原

大腸桿菌

葡萄球菌感染途徑產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后機(jī)理

細(xì)菌毒素加速RBC破壞，抑制肝酶活性未結(jié)合膽紅素

為主四、新生兒黃疸常見(jiàn)病因*17

（一）感染性黃疸

2、新生兒敗血癥Neonatalsepticimia臨床表現(xiàn)黃疸加重或退而復(fù)現(xiàn)伴局部感染灶及感染中毒表現(xiàn)確診

血培養(yǎng)陽(yáng)性四、新生兒黃疸常見(jiàn)病因*18

（二）非感染性黃疸

1、新生兒溶血病*

Hemolyticdiseaseofnewborn定義因母子血型不合引起的同族免疫溶血。 僅發(fā)生胎兒、新生兒期。四、新生兒黃疸常見(jiàn)病因*19血型系統(tǒng)：26個(gè)ABO系統(tǒng)Rh系統(tǒng)：Rh抗原性D>E>C>c>e>d其它血型系統(tǒng):Kell、MN血型等病因構(gòu)成比(1)新生兒溶血病：概述20ABO溶血Rh溶血其他新生兒溶血病因構(gòu)成比Kell、MN溶血21抗原A、B無(wú)抗原A和B22新生兒溶血病發(fā)病機(jī)制機(jī)理

由父親遺傳而母親不具有的胎兒紅細(xì)胞血型抗原，通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入母體，刺激母親產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體

。此抗體進(jìn)入胎兒血循環(huán)，胎兒紅細(xì)胞致敏，在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞，引起溶血。23特異性血型抗原母體初次刺激IgM初發(fā)免疫反應(yīng)8-9周胎盤(pán)屏障╳同樣抗原再次刺激母體次發(fā)免疫反應(yīng)數(shù)天,數(shù)小時(shí)IgG√胎盤(pán)屏障胎兒(新生兒)循環(huán)RBC凝集溶血24新生兒溶血病－Rh溶血病RhIncompatibility

血型抗原性強(qiáng)弱依次為：

D>E>C>c>e D為Rh（＋）缺乏D為Rh（－）血型特點(diǎn)

多數(shù)情況下：母血型為Rh（－）子為Rh（＋）血型不合引起的同種免疫性溶血的機(jī)制如下(以抗D為例)：25Rh血型不合引起的同種免疫性溶血的機(jī)制如下(以抗D為例)：

母為Rh陰性。

胎兒為Rh陽(yáng)性。

胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤(pán)入母體循環(huán)。

母體被胎兒紅細(xì)胞的D抗原致敏，使母體產(chǎn)生IgM抗體。

再次妊娠又有少量紅細(xì)胞進(jìn)入母體。

迅速產(chǎn)生大量的IgG抗體。

母體產(chǎn)生抗D的IgG抗體進(jìn)入胎兒循環(huán)。

母體的抗D抗體使胎兒的紅細(xì)胞被致敏。

致敏的胎兒紅細(xì)胞被破壞。26項(xiàng)目ABO溶血病發(fā)病血型表型母為O型，患兒為A型或B型抗原存在于自然界情況食物、革蘭陰性菌、腸道寄生蟲(chóng)、疫苗等具有A或B血型物質(zhì)第一胎發(fā)病情況第一胎即可發(fā)病(次發(fā)免疫反應(yīng))新生兒溶血病

Rh溶血病有D抗原定義為Rh(+)多為母為Rh(-)患兒為Rh(+)只存在于人和恒河猴紅細(xì)胞一般不發(fā)?。ǔ醢l(fā)免疫反應(yīng)）27臨床表現(xiàn)*臨床特點(diǎn)發(fā)生頻率下一胎情況臨床表現(xiàn)黃疸貧血肝脾大晚期貧血ABO溶血病Rh溶血病常見(jiàn)不常見(jiàn)不一定大多數(shù)更嚴(yán)重有輕有重較重，嚴(yán)重者甚至死胎生后第2～3天出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重有輕有重多有嚴(yán)重貧血或伴心力衰竭少數(shù)發(fā)生多有不同程度的肝脾增大少數(shù)發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后3～6周28

（二）非感染性黃疸

2、G-6-PD缺陷癥（紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥，又稱(chēng)“胡豆黃”、“蠶豆病”）特點(diǎn)

不完全顯性伴性遺傳，G-6-PD基因位于X染色體長(zhǎng)臂2區(qū)8帶，遺傳家族史

籍貫：兩廣，云、貴、川、重慶多見(jiàn)。機(jī)理

膽紅素生成增多，未結(jié)合膽紅素↑表現(xiàn)黃疸貧血確診

G-6-PD活性↓

G-6-PD基因突變位點(diǎn)四、新生兒黃疸常見(jiàn)病因*29四、新生兒黃疸常見(jiàn)病因*

（二）非感染性黃疸

3、膽道閉鎖

Biliaryatresia病因 宮內(nèi)感染致膽管炎，膽管纖維化和膽管閉鎖機(jī)理 膽汁排泄障礙結(jié)合膽紅素特點(diǎn)： 黃疸漸加重 大便灰白色尿色深 肝臟進(jìn)行性增大、3月后致肝硬化 肝功異常腹部B超、肝膽MRI四、新生兒黃疸常見(jiàn)病因*30四、新生兒黃疸常見(jiàn)病因*

（二）非感染性黃疸

4、母乳性黃疸

Breastmilkjaundice機(jī)理

β-葡萄糖醛酸苷酶腸肝循環(huán)增加未結(jié)合膽紅素增高特點(diǎn)

母乳喂養(yǎng)，一般4-7天開(kāi)始出現(xiàn)，持續(xù)1-4月；停母乳3-5天，膽紅素水平下降50%，排除其它原因，可診斷。是否繼續(xù)吃母乳?肯定。

血清膽紅素＜257μmol/L不需停母乳＞257μmol/L暫停母乳3天＞342μmol/L加光療四、新生兒黃疸常見(jiàn)病因*31

臨床表現(xiàn)共同表現(xiàn)：黃疸新生兒敗血癥:

感染中毒癥狀病毒感染：

宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、低出生體重肝功能損害新生兒溶血?。禾核[、肝脾腫大、溶血性貧血膽道閉鎖：

大便逐漸轉(zhuǎn)白→白陶土樣大便肝大→肝硬化、肝衰、脾亢32膽紅素腦病(

Bilirubinencephalopathy)大腦膽紅素血腦屏障

是否發(fā)生膽紅素腦病取決于下列有關(guān)因素：

游離膽紅素水平游離膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)狀態(tài)血腦屏障功能狀態(tài)33病理海馬、蒼白球、基底節(jié)被未結(jié)合的膽紅素黃染、引起神經(jīng)毒性作用。聚集結(jié)合沉積（核黃疸）可逆治療后可逆不可逆嚴(yán)重者死亡率高，存活者多留有后遺癥膽紅素腦病-病理34CourtesyofM.J.Maisels.腦白質(zhì)病變：頭部MRI（21月齡，核黃疸患兒）：雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ(chēng)性高信號(hào)。35膽紅素腦病分期警告期(12~24h):少吃、嗜睡、肌張力降低、吸吮、擁抱反射減弱痙攣期(12~48h):角弓反張、驚厥、發(fā)熱等、可致死亡恢復(fù)期(約2周):癥狀逐漸消失后遺癥期(約生后2月):智力低下

核黃疸四聯(lián)征—手足徐動(dòng)癥聽(tīng)力障礙眼球活動(dòng)障礙牙釉質(zhì)發(fā)育不全36五、新生兒黃疸性疾病的鑒別診斷一、確定是否為病理性黃疸(onlyone)二、尋找病理性黃疸的病因37評(píng)估：

皮膚黃疸部位估計(jì)血清膽紅素黃疸部位血清膽紅素umol/L(±50）頭頸部100軀干上半部150軀干下半部及大腿200臂及膝關(guān)節(jié)以下250手、腳心﹥25038五、新生兒黃疸性疾病的鑒別診斷病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查39詢(xún)問(wèn)病史黃疸出現(xiàn)時(shí)間24小時(shí)內(nèi)2－3天4－7天7天后時(shí)間可能的情況24小時(shí)內(nèi)Rh或ABO溶血病2～3天生理性黃疸、ABO溶血病4～7天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過(guò),黃疸持續(xù)加深母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細(xì)胞增多癥、膽道閉鎖黃疸發(fā)生的速度溶血癥敗血癥快

肝炎和膽道閉鎖發(fā)展緩慢而持久大小便顏色大便顏色白陶土樣→膽道閉鎖、肝炎；小便色深→溶血，肝炎其它

家族史母妊娠史分娩史40皮膚顏色輕度－中度－重度－極重度貧血神經(jīng)癥狀神志肌張力原始反射有無(wú)并發(fā)癥？肝脾

臍部及皮膚感染灶出血點(diǎn)新生兒黃疸性疾病的鑒別診斷－體格檢查41黃染的色澤顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色→未結(jié)合膽紅素為主的黃疸;夾有暗綠色→有結(jié)合膽紅素的升高。42血常規(guī)：HbRBC網(wǎng)織RBC有核紅細(xì)胞

WBC及其分類(lèi)血清膽紅素:未結(jié)合膽紅素增高？溶血病？G-6-PD?結(jié)合膽紅素增高？新生兒溶血病特殊檢查*

新生兒黃疸性疾病的疾病診斷－實(shí)驗(yàn)室檢查*43母嬰血型測(cè)定ABO,Rh血型測(cè)定

溶血篩查、血常規(guī)、膽紅素

溶血篩查：致敏紅細(xì)胞－－確診實(shí)驗(yàn)

直接抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs’test）

抗體釋放試驗(yàn)(antibodyreleasetest)

血型抗體檢查：

游離抗體試驗(yàn)(freeantibodytest)

新生兒溶血病特殊檢查*44母子ABO血型不合：母為O，子為A或B患兒致敏紅細(xì)胞和血型抗體檢查：直接抗人球蛋白試驗(yàn)（＋）或（-）

抗體釋放試驗(yàn)（+）

游離抗體試驗(yàn)（+）

ABO溶血病確診依據(jù)45母子Rh血型不合：母Rh(－)子Rh(+)患兒致敏紅細(xì)胞和血型抗體檢查：

直接抗人球蛋白試驗(yàn)（＋）

Rh溶血病確診依據(jù)46

G-6-PD活性測(cè)定

G-6-PD基因檢測(cè)G-6PD缺陷癥確診依據(jù)47肝功能宮內(nèi)感染病原體檢測(cè)肝膽B(tài)超、MRI結(jié)合膽紅素增高48病因治療+對(duì)癥治療三種療法*：光照療法

藥物治療

換血療法

六、新生兒黃疸的治療*

49治療（1）：光照療法

Phototherapy原理

光、氧4Z，15Z-膽紅素4Z，15E+膽紅素

(脂溶性)(水溶性)

膽汁、尿液排出

△需12－24h血膽紅素才下降

50光源：波長(zhǎng)427-475nm（藍(lán)光）510-530nm(綠光)亮度160-320W設(shè)備：光療箱、光療燈、光療毯……眼罩,尿布指征：未結(jié)合膽紅素水平↑方法：持續(xù)，間隔副作用：腹瀉，皮疹，發(fā)熱，青銅癥（DB>68.4umol/L）等治療（1）：光照療法51

雙面藍(lán)光治療單面藍(lán)光治療藍(lán)光毯52

針對(duì)膽紅素代謝途徑進(jìn)行干預(yù)治療(2):藥物療法53

IVIG：阻斷溶血反應(yīng)

白蛋白、碳酸氫鈉：增加與膽紅素的聯(lián)結(jié)、轉(zhuǎn)運(yùn)

葡萄糖：葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的底物

肝酶誘導(dǎo)劑:苯巴比妥,尼可剎米

作用：誘導(dǎo)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶，增加Y蛋白含量，利膽作用

活性炭

腸道微生態(tài)藥：減少腸肝循環(huán)治療(2):藥物療法54治療(3):換血療法ExchangeTransfusion換血療法目的

1、置換出血中過(guò)高的膽紅素

2、置換出胎兒血中來(lái)自母體的血型抗體

3、置換出致敏RBC 4、糾正貧血55說(shuō)明：5．“考慮光療”是指在該日齡的血清膽紅素水平，可以根據(jù)臨床病史、病程和體檢做出判斷，權(quán)衡利弊，選擇光療或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)膽紅素。6．“光療失敗”是指光療4～6h后，血清膽紅素仍上升50umol/L。56小結(jié)熟悉新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)掌握新生兒生理性黃疸和病理性黃疸的區(qū)別熟悉病理性黃疸的常見(jiàn)病因及特點(diǎn)掌握新生兒母子血型不合溶血病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療熟悉新生兒膽紅素腦病的臨床特點(diǎn)，了解膽紅素腦病發(fā)生的高危因素和防治新生兒黃疸診治原則（重點(diǎn)）57本課要求掌握的英文單詞NeonatalJaundiceTB:totalbilirubinUB:unco