靜脈胰島素的使用初稿

關(guān)于靜脈胰島素的使用初稿第1頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日靜脈胰島素概述靜脈胰島素的臨床應(yīng)用總結(jié)總結(jié)4123目錄第2頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日靜脈胰島素概述靜脈胰島素的臨床應(yīng)用總結(jié)總結(jié)4123目錄第3頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1920193019401950196019701980199020001923動(dòng)物胰島素1973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1938NPH1953長(zhǎng)效胰島素只有短效胰島素可以靜脈使用：動(dòng)物胰島素、人胰島素、胰島素類似物胰島素的發(fā)展史Joslin糖尿病學(xué)，人民衛(wèi)生出版社鄭清鳳.成醫(yī)藥誌.第4頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲狀態(tài)皮下注射胰島素后血糖控制未改善的患者(血糖>350mg/dL超過(guò)12小時(shí))腸外營(yíng)養(yǎng)的患者禁食、手術(shù)期或臨產(chǎn)的1型糖尿病患者患高血糖(血糖>180mg/dL)的重癥監(jiān)護(hù)患者皮下注射胰島素吸收差的患者(罕見(jiàn))靜脈胰島素適應(yīng)癥DiabetesFactsandGuidelines.2011-2012第5頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日靜脈胰島素的起始準(zhǔn)備輸注?

100U人常規(guī)胰島素與100cc0.9%NaCl混合開始輸注前，輸液管中要至少保持20cc混合液起始輸注?根據(jù)高血糖的嚴(yán)重程度起始輸注胰島素1-5U/小時(shí)：在高胰島素抵抗、高類固醇和高甘油三酯的患者中輸注率可能更高，皮下輸注轉(zhuǎn)為靜脈輸注的患者，每日輸注總量為皮下輸注的50%?當(dāng)患者處于禁食狀態(tài)時(shí)，按75-125/小時(shí)輸注5%葡萄糖溶液來(lái)預(yù)防糖原分解補(bǔ)充能量（除非患者仍處于嚴(yán)重高血糖狀態(tài)，血糖>200mg/dL）?ICU患者的合理血糖范圍是140–180mg/dL；對(duì)于外科病房靜脈胰島素治療的患者考慮到安全性，可選擇高范圍的血糖控制目標(biāo)(血糖<200mg/dL）?通過(guò)床邊監(jiān)護(hù)儀每1小時(shí)對(duì)血糖進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，持續(xù)4-6個(gè)小時(shí)。直到血糖穩(wěn)定，改為2小時(shí)一次，長(zhǎng)期胰島素輸注，血糖非常穩(wěn)定時(shí)，血糖監(jiān)測(cè)可降至4小時(shí)一次?醫(yī)院應(yīng)出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)以確保靜脈胰島素治療的安全性，包括訓(xùn)練有素的醫(yī)師來(lái)執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)化、合法化的流程DiabetesFactsandGuidelines.2011-2012第6頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日靜脈胰島素的調(diào)整輸注調(diào)整?

重度高血糖患者(血糖>350–400mg/dL)，胰島素輸注速率為每小時(shí)降糖75mg/dL?

如果血糖每小時(shí)降低>100mg/dL，滴注速度應(yīng)降低25–50%?

如果血糖急劇下降，停止滴注1小時(shí)，然后將滴注速度降低50%重新開始滴注?

重度高血糖患者，如果靜脈輸注1-2小時(shí)后血糖升高或未降低，將滴注速度升高50–100%?

非重度高血糖患者(血糖范圍在180–300mg/dL),如果靜脈輸注后血糖升高或未降低，將滴注速度適當(dāng)升高20–50%，以使血糖達(dá)到合理范圍如果血糖降低至<140mg/dL，停止滴注1小時(shí)，然后每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖。當(dāng)血糖升高至>140mg/dL時(shí)，按原滴注速度的75%重新開始滴注如果血糖<80mg/dL時(shí)，口服或靜脈輸注葡萄糖治療（根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)），每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖，當(dāng)血糖升高至140mg/dL，等待1小時(shí)，按原滴注速度的50%重新開始滴注DiabetesFactsandGuidelines.2011-2012第7頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日成人靜脈胰島素標(biāo)準(zhǔn)輸注流程IV注射(劑量=FSBS/100)起始治療，然后進(jìn)行靜脈輸注治療初始FSBS濃度>200mg/dl初始FSBS濃度<200mg/dl以靜脈輸注(速度=FSBS/100)起始治療每2小時(shí)檢測(cè)一次FSBS，除非FSBS<80mg/dl目標(biāo)：將FSBS控制在80-140mg/dlUKHealthCare.2012FSBS：finger-stickbloodsugar，指尖采血第8頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日<60停止胰島素輸注靜脈注射25ml50%葡萄糖溶液每15分鐘監(jiān)測(cè)一次FSBS如果FSBS<60重復(fù)輸注葡萄糖如果FSBS>120胰島素速度降低50%60-79停止胰島素輸注每30分鐘監(jiān)測(cè)一次FSBS如果FSBS>120胰島素速度降低50%80-110如果FSBS在2小時(shí)內(nèi)降低超過(guò)20mg/dl胰島素輸注速度降低50%110-140如果FSBS在2小時(shí)內(nèi)升高超過(guò)20mg/dl胰島素輸注速度每小時(shí)升高0.5U141-180胰島素輸注速度每小時(shí)升高12U如果FSBS在2小時(shí)內(nèi)降低超過(guò)50mg/dl胰島素輸注速度減低50%181-220注射2U常規(guī)胰島素，然后以1.5U/小時(shí)速度進(jìn)行靜脈輸注221-300>300注射4U常規(guī)胰島素，然后以2U/小時(shí)速度進(jìn)行靜脈輸注注射6U常規(guī)胰島素，然后以3U/小時(shí)速度進(jìn)行靜脈輸注如果FSBS在2小時(shí)內(nèi)降低超過(guò)50%胰島素輸注速度減低50%成人靜脈胰島素標(biāo)準(zhǔn)輸注流程UKHealthCare.2012初始FSBS濃度(mg/dl)不變，除非不變，除非除非除非除非除非不變，除非第9頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日<60維持胰島素輸注靜脈注射25ml50%葡萄糖溶液每15分鐘監(jiān)測(cè)一次FSBS如果FSBS<60重復(fù)輸注葡萄糖如果FSBS>120胰島素速度降低50%60-79維持胰島素輸注每30分鐘監(jiān)測(cè)一次FSBS如果FSBS>120胰島素速度降低50%80-110如果FSBS在2小時(shí)內(nèi)降低超過(guò)20mg/dl胰島素輸注速度降低50%110-140如果FSBS在2小時(shí)內(nèi)升高超過(guò)20mg/dl胰島素輸注速度每小時(shí)升高1U141-180胰島素輸注速度每小時(shí)升高2U如果FSBS在2小時(shí)內(nèi)降低超過(guò)50mg/dl胰島素輸注速度減低50%181-220彈丸式注射4U常規(guī)胰島素，然后以3U/小時(shí)速度進(jìn)行靜脈輸注221-300>300彈丸式注射6U常規(guī)胰島素，然后以4U/小時(shí)速度進(jìn)行靜脈輸注彈丸式注射8U常規(guī)胰島素，然后以5U/小時(shí)速度進(jìn)行靜脈輸注如果FSBS在2小時(shí)內(nèi)降低超過(guò)50%胰島素輸注速度減低50%成人胰島素抵抗患者標(biāo)準(zhǔn)靜脈輸注流程UKHealthCare.2012初始FSBS濃度(mg/dl)不變，除非不變，除非不變，除非除非除非除非除非第10頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日靜脈胰島素使用時(shí)的注意事項(xiàng)?如果患者準(zhǔn)備轉(zhuǎn)回皮下注射時(shí)，在停止靜脈輸注前給予短效/速效胰島素治療1-2小時(shí)或中效/長(zhǎng)效胰島素治療2-3小時(shí)?由于靜脈胰島素代謝半衰期較短，所以一次性靜脈注射胰島素的作用不明顯，除非一次性靜脈注射之后馬上進(jìn)行靜脈輸注DiabetesFactsandGuidelines.2011-2012第11頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日靜脈胰島素概述靜脈胰島素的臨床應(yīng)用總結(jié)總結(jié)4123目錄第12頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日糖尿病酮癥酸中毒第13頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日定義

糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒流行病學(xué)DKA是一種常見(jiàn)的糖尿病急性并發(fā)癥在美國(guó)，DKA在住院的糖尿病病人中的發(fā)病率是4-9%；在中國(guó)，DKA在住院的糖尿病病人中的發(fā)病率約是14%；DKA在專業(yè)中心的死亡率＜5%；1.劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P13882.KitabchiAE,etal.DiabetesCare.2001Jan;24(1):131-533.李丹.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)2009年3月第32卷第1期4.ADA.DiabetesCare.2004,27(Sup1):S94-102糖尿病酮癥酸中毒（DKA）概述第14頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床癥狀生化指標(biāo)糖尿病本身癥狀加重?zé)┛省⒍嗍?、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水、疲乏無(wú)力、視力模糊腹痛、小腿肌肉痙攣心動(dòng)過(guò)速，低血壓精神混亂以及嗜睡,昏迷酸中毒呼吸血糖明顯升高（>250mg/dL）動(dòng)脈PH≤7.30血清HCO3≤18陰離子間隙>10尿糖、尿酮陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性血酮體增高（>4.8mmol/L）血清CO2水平降低代謝性酸中毒2010版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》Joslin糖尿病學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，P924ChiassonJLetal.Diagnosisandtreatmentofdiabeticketoacidosisandthehyperglycemichyperosmolarstate.CMAJ.2003Apr1;168(7):859-66(P862)DiabetesFactsandGuidelines.2011-2012糖尿病酮癥酸中毒的臨床癥狀和生化指標(biāo)改變第15頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日廖二元等，內(nèi)分泌學(xué)糖尿病酮癥酸中毒診斷流程圖第16頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日補(bǔ)液糾正電解質(zhì)和酸堿失衡胰島素治療補(bǔ)鉀補(bǔ)充生理鹽水維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，可換成5%的糖水或糖鹽水小劑量短效胰島素加入生理鹽水靜脈滴注，0.1U/(kg·h)/或使用靜脈泵補(bǔ)堿的指征為：血pH＜7.0或HCO3＜5.3mmol/L；血K>6.5mmol/L的嚴(yán)重高血鉀癥；對(duì)輸液無(wú)反應(yīng)的低血壓；治療過(guò)程中的出現(xiàn)的嚴(yán)重高氯性酸中毒如患者合并休克或者血鉀低于3.3mmol/L，在使用胰島素治療之前需要補(bǔ)液或補(bǔ)鉀。一般補(bǔ)充氯化鉀，靜脈1.0-1.5g/hDKAJoslin糖尿病學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，P928糖尿病酮癥酸中毒治療要點(diǎn)第17頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日小劑量短效胰島素加入生理鹽水靜脈滴注，0.1U/(kg·h)

/或使用靜脈泵血糖每小時(shí)降幅4-6mmol/l血糖下降到13.9mmol/L以下時(shí)，改5%GS或GNS：胰島素按2-6g:1U

配比輸液使血糖維持在7.8-10mmol/L當(dāng)患者恢復(fù)進(jìn)餐，生理紊亂糾正后，可改為皮下注射胰島素；Joslin糖尿病學(xué)，P927(表53.8)糖尿病酮癥酸中毒胰島素治療（另開靜脈通路）第18頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究21例確診DKA的患者入組

－高血糖、酮尿、動(dòng)脈PH<7.25所有患者隨機(jī)分成人胰島素（11例）及豬胰島素治療組（10例），分給給予人胰島素或豬胰島素靜脈治療－通過(guò)靜脈泵，按8U/h持續(xù)靜脈泵入胰島素所有患者按照標(biāo)準(zhǔn)治療予補(bǔ)液、補(bǔ)鉀Storms,FE.etal.DiabetesCare.1987;10(1):49-55人胰島素vs豬胰島素：靜脈使用治療DKA第19頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日DiabetesCare,Vol.10No.1.1987Storms,FE.etal.DiabetesCare.1987;10(1):49-55人胰島素豬胰島素人胰島素豬胰島素靜脈使用人胰島素治療可以使酮癥酸中毒更快得到糾正第20頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日糖尿病高血糖高滲狀態(tài)第21頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日本癥特征為嚴(yán)重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無(wú)明顯的酮癥酸中毒；患者常有意識(shí)障礙或昏迷HHS意識(shí)障礙與血漿滲透壓增高明顯相關(guān)誘發(fā)原因感染藥物如利尿劑，受體阻滯劑，糖皮質(zhì)激素、環(huán)胞霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等飲用過(guò)多的含葡萄糖飲料醫(yī)源性糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）概述劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400第22頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床癥狀生化指標(biāo)嚴(yán)重高血糖嚴(yán)重失水癥狀體征神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征嚴(yán)重高血糖(血糖>600mg/dL)動(dòng)脈血pH≥7.30陰離子間隙改變血清HCO3>15血漿有效滲透壓升高(有效血漿滲透壓≥320mOsm/L)尿酮陰性或?yàn)槿蹶?yáng)性尿糖強(qiáng)陽(yáng)性2010版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400DiabetesFactsandGuidelines.2011-2012糖尿病高血糖高滲狀態(tài)的臨床癥狀和生化指標(biāo)改變第23頁(yè)，共29頁(yè)，2023年，2月20日，星期日補(bǔ)液糾正電解質(zhì)和酸堿失衡胰島素治療處理誘因積極補(bǔ)液，糾正脫水，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定小劑量胰島素經(jīng)脈輸注控制血糖糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥HHS糖尿病高血糖高滲狀態(tài)治療要點(diǎn)劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3