2022年醫(yī)學專題-止血、血栓檢驗11

血栓(xuèshuān)與止血檢驗

LaboratoryExamination

ofThrombosisandHemostasis宣武醫(yī)院檢驗科 姚潔第一頁，共八十六頁。3/7/20231本節(jié)內容(nèiróng)基本概念及基本原理血栓(xuèshuān)與止血的試驗室檢查血栓與止血試驗的臨床應用第二頁，共八十六頁。3/7/20232第一節(jié)基本概念及原理(yuánlǐ)出血性疾病的概念(gàiniàn)（HemorrhagicDisease）血栓性疾病的概念（ThromboticDisease）血栓與止血的基本原理第三頁，共八十六頁。3/7/20233一、出血性疾病(jíbìng)的概念（HemorrhagicDisease）是指機體內止血機能發(fā)生障礙引起的異常情況，是由血管壁異常、血小板數(shù)量(shùliàng)和/或功能異?；蚰獧C能障礙所引起的。其臨床表現(xiàn)為皮膚、粘膜或內臟自發(fā)性出血或輕微損傷后過多出血。第四頁，共八十六頁。3/7/20234二、血栓性疾病(jíbìng)（thromboticdisease）血栓形成是指血液在活體血管內或心臟內發(fā)生的凝固過程(guòchéng)，生成的血凝塊稱血栓；血栓以局部脫落的方式進入血循環(huán)的稱栓子，由栓子堵塞某一部位的血管，造成栓塞，由此而引發(fā)的疾病，通稱血栓性疾病。第五頁，共八十六頁。3/7/20235第六頁，共八十六頁。3/7/20236三、止血(zhǐxuè)、凝血的基本原理

第七頁，共八十六頁。3/7/20237第八頁，共八十六頁。3/7/20238血管(xuèguǎn)收縮血流緩慢(huǎnmàn)血小板血栓(xuèshuān)血管損傷組織因子膠原暴露凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白血小板黏附聚集釋放內外抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)止血血栓止血止血、凝血原理圖第九頁，共八十六頁。3/7/20239本節(jié)內容(nèiróng)基本概念及基本原理血栓與止血的試驗室檢查(jiǎnchá)血栓與止血試驗的臨床應用第十頁，共八十六頁。3/7/202310第二節(jié)

血栓(xuèshuān)與止血的試驗室檢查血管壁和血小板的實驗室檢查凝血系統(tǒng)的實驗室檢查抗凝系統(tǒng)的實驗室檢測(jiǎncè)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的檢查第十一頁，共八十六頁。3/7/2023111.出血(chūxiě)時間測定（BT,bleedingtime）2.血小板計數(shù)（PLT，plateletcount）3.血小板平均容積和血小板分布寬度測定4.血小板聚集、粘附試驗一、血管壁和血小板的檢測(jiǎncè)試驗第十二頁，共八十六頁。3/7/2023121.出血(chūxiě)時間測定（BT,bleedingtime）原理(yuánlǐ)：刺破后，血液自然流出、自然停止血小板數(shù)量和功能受血管壁的通透性和脆性參考值：超過9min為異常第十三頁，共八十六頁。3/7/202313臨床意義：BT延長(yáncháng)見于血小板明顯減少血小板功能異常嚴重缺乏(quēfá)某些凝血因子血管異常藥物干擾第十四頁，共八十六頁。3/7/2023142.血小板計數(shù)(jìshù)（PLT，plateletcount）參考值：（100~300）×109/L臨床意義：①血小板減少(jiǎnshǎo)＜100×109/L；第十五頁，共八十六頁。3/7/202315表1血小板減少(jiǎnshǎo)的臨床意義原因常見疾病生成障礙再生障礙性貧血、放射性損傷、急性白血病等破壞或消耗增多原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、SLE、上呼吸道感染、輸血后血小板減少癥、DIC等分布異常脾腫大、血液稀釋（輸入大量庫存血或血漿）等第十六頁，共八十六頁。3/7/202316第十七頁，共八十六頁。3/7/202317②血小板增多(zēnɡduō)＞400×109/L；A.原發(fā)性增多(zēnɡduō)：慢性粒細胞增多癥真性紅細胞增多癥原發(fā)性血小板增多癥等B.反應(fǎnyìng)性增多：急性感染急性溶血等第十八頁，共八十六頁。3/7/202318血小板增多(zēnɡduō)癥血小板增多癥（Primaryhemorrhagicthrombocythemia）是一種原因不明的異常增生伴血小板持續(xù)增多為主的骨髓增生性疾病。其臨床特點為：①多見于40歲以上的成年人；②常伴有自發(fā)性皮膚粘膜出血，反復(fǎnfù)發(fā)作；③有血栓形成；④脾腫大；⑤血小板持久性明顯增多。病因不明。其與紅白血病，慢性粒細胞性白血病，真性紅細胞增多癥，骨髓纖維化關系密切，合稱為“骨髓增生綜合征”或“骨髓增生性疾病”（MPD）。其出血機理可能與血小板功能障礙或纖維蛋白溶解增強有關。國內報導男多于女。第十九頁，共八十六頁。3/7/2023193.血小板平均容積和血小板分布(fēnbù)寬度

3.1.血小板平均容積（meanplateletvolume，MPV）增加⑴血小板破壞增加、骨髓代償功能(gōngnéng)良好者；⑵造血功能抑制解除后，MPV增加是造血功能恢復的首要表現(xiàn)。減低骨髓造血功能(gōngnéng)不良，血小板生成減少；有半數(shù)白血病患者MPV減低；MPV隨血小板數(shù)而持續(xù)下降，是骨髓造血功能(gōngnéng)衰竭的指標之一。第二十頁，共八十六頁。3/7/2023203.2.血小板分布(fēnbù)寬度

Plateletdistributionwidth，PDWPDW?:血小板的均一性高。PDW?:血小板大小懸殊，急性髓性白血病、巨幼細胞(xìbāo)性貧血、慢性粒細胞(xìbāo)白血病、脾切除、巨大血小板綜合癥、血栓性疾病。第二十一頁，共八十六頁。3/7/2023214.1血小板聚集(jùjí)試驗

（PAgT,plateletaggregationtest）①PAgT?：

血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗死(ɡěnɡsǐ)、心絞痛、糖尿病、腦血管病變、妊高癥、靜脈血栓形成、肺梗死(ɡěnɡsǐ)、口服避孕藥、晚期妊娠、高脂血癥等。②PAgT?：血小板無力癥、尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、急性白血病、服用(fúyònɡ)抗血小板藥物等。第二十二頁，共八十六頁。3/7/2023224.2血小板粘附(zhānfù)試驗

（PAdT,plateletadhesiontest）增高見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病(jíbìng)。減低見于血小板功能減低的疾病。第二十三頁，共八十六頁。3/7/202323第二節(jié)

血栓(xuèshuān)與止血的試驗室檢查血管壁和血小板的實驗室檢查凝血系統(tǒng)的實驗室檢查抗凝系統(tǒng)的實驗室檢測纖維蛋白(xiānwéidànbái)溶解系統(tǒng)的檢查第二十四頁，共八十六頁。3/7/202324二、凝血系統(tǒng)障礙(zhàngài)的檢查㈠外源性凝血系統(tǒng)(xìtǒng)(extrinsiccoagulationpathway,ECP)㈡內源性凝血系統(tǒng)(intrinsiccoagulationpathway,ICP)㈢凝血共同途徑(commoncoagulationpathway,CCP)第二十五頁，共八十六頁。3/7/202325（一）外源性凝血系統(tǒng)(xìtǒng)障礙的檢查血漿凝血酶原時間（PT，prothrombintime）原理：在被檢測血漿中加入(jiārù)Ca2+和組織因子，觀察血漿的凝固時間。它是外源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常用的篩選試驗。第二十六頁，共八十六頁。3/7/202326第二十七頁，共八十六頁。3/7/202327第二十八頁，共八十六頁。3/7/202328第二十九頁，共八十六頁。3/7/202329第三十頁，共八十六頁。3/7/202330第三十一頁，共八十六頁。3/7/202331血漿(xuèjiāng)凝血酶原時間（PT）參考值：手工法、儀器法PT和正常(zhèngcháng)對照相差3秒以上，為異常。PTR（prothrombinratio)凝血酶原比值，1.0±0.05INR(internationalnormalratio)國際標準化比值，1.0±0.1第三十二頁，共八十六頁。3/7/202332ISI(internationalsensivityindex)國際(guójì)敏感度指數(shù)第三十三頁，共八十六頁。3/7/202333臨床意義1.PT縮短：血液高凝狀態(tài)(zhuàngtài)（hypercoagulablestate,HCS）：DIC早期、心肌梗死、腦血栓形成、深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）、多發(fā)性骨髓瘤等。第三十四頁，共八十六頁。3/7/202334?第三十五頁，共八十六頁。3/7/202335病例(bìnglì)1愛瑪·克里斯泰歐費爾森

（EmmaChristeifersen）

2000年10月英國(yīnɡɡuó)婦女愛瑪，28歲，在觀看完奧運會之后從悉尼飛回倫敦，在長達20多小時之后，一下飛機她就昏倒在地，而在被送進醫(yī)院2小時后不治身亡。---“經(jīng)濟艙綜合癥”第三十六頁，共八十六頁。3/7/202336病例(bìnglì)1最容易患上“經(jīng)濟艙綜合癥”的是老人，正服用(fúyònɡ)避孕片避孕的婦女，體重過重和剛做過手術的人等。解決：活動、喝水、服藥等。第三十七頁，共八十六頁。3/7/202337臨床意義2.PT延長：①先天性凝血因子Ⅰ（纖維蛋白原）、Ⅱ（凝血酶原）、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏。②后天性凝血因子缺乏，見于維生素K缺乏、纖溶亢進(kàngjìn)、DIC、口服抗凝劑等。第三十八頁，共八十六頁。3/7/202338風心病換瓣術前預防(yùfáng)用藥華法林第三十九頁，共八十六頁。3/7/202339臨床意義3.INR是口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標：一般情況下，口服抗凝劑監(jiān)測，國人(guórén)INR2.0—3.0為宜。世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應用口服抗凝劑時INR的允許范圍見表2第四十頁，共八十六頁。3/7/202340表1世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應用口服抗凝劑時INR的允許(yǔnxǔ)范圍臨床適應癥INR的允許范圍預防靜脈血栓形成非髖部外科手術前

1.5—2.5髖部外科手術前

2.0—3.0深靜脈血栓形成

2.0—3.0治療肺梗塞

2.0—4.0預防動脈血栓形成

3.0—4.0人工瓣膜手術

3.0—4.0第四十一頁，共八十六頁。3/7/202341病例(bìnglì)2熊卓為2010年4月28日法院判決：民事責任。熊卓為，女，48歲，2006年1月接受脊柱手術后病情突然加重，發(fā)生(fāshēng)術后并發(fā)癥肺栓塞，31日搶救無效死亡。第四十二頁，共八十六頁。3/7/202342病例(bìnglì)2對圍手術期深靜脈血栓形成的認識不足，存在檢測、預防及治療等方面的缺陷，未能早期(zǎoqī)發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成；在出現(xiàn)肺動脈栓塞時，也未能及時發(fā)現(xiàn)并有效處理，致使病情進一步加重，同時搶救過程中出現(xiàn)心臟和肝破裂?！叭缏谋”?，如臨深淵，全力以赴，盡善盡美”----凌鋒教授第四十三頁，共八十六頁。3/7/202343肺梗塞患者，應用低分子(fēnzǐ)肝素、華法林第四十四頁，共八十六頁。3/7/202344病例(bìnglì)3：遺傳性FVII缺乏癥

男，23歲，因血尿一個月于1991.11.20,入院(rùyuàn)泌尿外科。查體：中度貧血貌，無黃染，皮膚粘膜無出血點及紫癜，淋巴結(-)，心肺(-)，肝脾未及。實驗室檢查：Hg90g/L，PLT100×109，尿RT:WBC少許，RBC滿視野，腎功能正常。因血尿原因不明請血液科會診。第四十五頁，共八十六頁。3/7/202345追問病史，患者(huànzhě)出牙，拔牙時牙齦滲血，勞累后關節(jié)腫痛。家族中無類似癥狀患者(huànzhě)。其父母為姨表兄妹近親結婚。凝血因子檢查：FVII：C0.1%（103.0±17.3%），對患者家系3代12人進行了調查，先證者母親，二弟，二妹，表弟雖無出血癥狀，但FVII分別為0.40，0.15,0.27,0.35。故診斷為先天性FVII缺乏，經(jīng)用PCC（凝血酶原復合物濃制劑，主要含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ

）及輸血漿治療，患者血尿消失。第四十六頁，共八十六頁。3/7/202346（二）內源性凝血系統(tǒng)(xìtǒng)障礙的檢查1.全血凝固時間測定（CT，clottingtime)原理：靜脈血放入試管中，觀察自采血開始至血液凝固(nínggù)所需時間。反映內源性凝血系統(tǒng)的凝血試驗。參考值：試管法：4~12min；硅管法：1.5~32min第四十七頁，共八十六頁。3/7/202347（二）內源性凝血系統(tǒng)障礙(zhàngài)的檢查2.活化部分凝血活酶時間測定（APTT,activatedpartialthromboplastintime）原理：在被檢測血漿中加入Ca2+和APTT試劑，觀察血漿的凝固時間。它是內源性凝血系統(tǒng)(xìtǒng)較為靈敏和最常用的篩選試驗。參考值：和正常對照相差10秒以上。第四十八頁，共八十六頁。3/7/202348活化(huóhuà)部分凝血活酶時間APTT臨床意義：1.APTT縮短(suōduǎn)：血栓性疾?。╰hromboticdisease）和血栓前狀態(tài)（prethromboticstate,PTS），靈敏度、特異性較差。第四十九頁，共八十六頁。3/7/2023492.APTT延長(yáncháng)：（1）內源性凝血因子明顯減少，Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等因子缺乏：血友?、俟诺涫窖巡?，即血友病A，缺乏第8因子，即抗血友病球蛋白(AHG)。這是一種遺傳性疾病，都發(fā)生(fāshēng)在男性，由女性傳遞;即患病的父親將疾病基因傳給了健康的女兒，再由女兒傳給她所生的男孩，第五十頁，共八十六頁。3/7/202350病例(bìnglì)4：血友病HA(重型)

男9歲，自幼反復膝關節(jié)疼痛腫脹，1周前運動后，右膝關節(jié)疼痛難忍，腫脹。X示膝關節(jié)骨膜囊腫行骨科(ɡǔkē)手術，術中出血不止。其舅舅有類似病史。BPC18.4萬BT4’PT13”APTT90”Fib3g/lTT18”FVIII1%（103.0±25.7%）FIX84%FXI100%第五十一頁，共八十六頁。3/7/202351維多利亞(wéiduōlìyà)女王第五十二頁，共八十六頁。3/7/202352第五十三頁，共八十六頁。3/7/202353②Christmas病，即血友病B，缺乏第9因子，即血漿凝血致活酶(PTC)。這也是一種遺傳性疾病，女性(nǚxìng)也可得病。③血友病C，缺乏第11因子，即血漿激血致活酶光質(PTA)，也是遺傳性疾病。第五十四頁，共八十六頁。3/7/202354病例(bìnglì)5小惠，女第五十五頁，共八十六頁。3/7/2023552.APTT延長(yáncháng)：（2）嚴重肝損害(sǔnhài)；（3）纖維蛋白原嚴重減少；（4）應用肝素等抗凝藥：APTT延長到正常的1.5~2.5倍；（5）DIC時。第五十六頁，共八十六頁。3/7/202356左下肢淺動脈血栓，口服華法林，靜脈(jìngmài)肝素治療第五十七頁，共八十六頁。3/7/202357㈢凝血共同途徑(tújìng)試驗檢測纖維蛋白原（Fg，fibrinogen）測定(cèdìng)原理：受檢血漿中加入一定量的凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計算Fg的含量。參考值：WHO推薦Clauss法：2~4g/L第五十八頁，共八十六頁。3/7/202358纖維蛋白(xiānwéidànbái)原（Fg）臨床意義：1.增高：糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、大手術后、血栓(xuèshuān)前狀態(tài)等。2.減低：DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化等。第五十九頁，共八十六頁。3/7/202359病例(bìnglì)3：先天性低(無)Ⅰ血癥

第六十頁，共八十六頁。3/7/202360股骨(gǔgǔ)粗隆間骨折，術前篩查第六十一頁，共八十六頁。3/7/202361三、抗凝系統(tǒng)(xìtǒng)的實驗室檢測抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ:A,antithrombinⅢactivity）原理：在反應體系中加入過量的凝血酶，后者與血漿(xuèjiāng)中的AT-Ⅲ形成1：1復合物，剩余凝血酶作用于合成的凝血酶底物S-2238，釋放出顯色基團對硝基苯胺PNA，顯色反應的深淺與剩余凝血酶的量呈正相關，而與AT-Ⅲ的活性呈負相關。參考值：發(fā)色底物法：108.5±5.3%第六十二頁，共八十六頁。3/7/202362臨床意義1.增高：血友病、白血病、和再生障礙性貧血等的急性出血期以及口服抗凝藥治療過程中。2.減低：先天性和獲得性AT-Ⅲ缺乏癥，后者見于血栓(xuèshuān)前狀態(tài)、血栓(xuèshuān)性疾病、DIC、肝臟疾病。第六十三頁，共八十六頁。3/7/202363四、纖維蛋白溶解系統(tǒng)(xìtǒng)的檢查1.血漿(xuèjiāng)D-二聚體測定（DD,D-dimer）2.纖維蛋白（原）降解產物（FDP）3.凝血酶時間測定（TT,thrombintime）4.血漿纖溶酶原活性(PLG:A)第六十四頁，共八十六頁。3/7/2023641.血漿(xuèjiāng)D-二聚體測定（DD,D-dimer）鑒別：繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）?/+;原發(fā)性纖溶癥-；排除(páichú)深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）：DD-溶栓治療的監(jiān)測指標之一。第六十五頁，共八十六頁。3/7/2023652.纖維蛋白（原）降解(jiànɡjiě)產物（FDP,

fibrin(ogen)degradationproducts）+/?：原發(fā)性纖溶癥以及(yǐjí)繼發(fā)性纖溶癥，如DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細胞白血病、肺梗死、深靜脈血栓形成、腎臟疾病、肝臟疾病、器官移植的排斥反應、溶栓治療等。第六十六頁，共八十六頁。3/7/2023663.凝血酶時間(shíjiān)測定（TT,thrombintime）參考值：和正常對照相差3秒以上。臨床意義：TT延長見于低（無）纖維蛋白血癥和異常(yìcháng)纖維蛋白血癥；血中纖維蛋白（原）降解產物（FDPs）增高；血中有肝素或類肝素物質存在（如肝素治療中，SLE和肝臟疾病等）。TT縮短無臨床意義。以上（1，2，3）檢查主要用于DIC診斷。第六十七頁，共八十六頁。3/7/202367懷疑(huáiyí)DIC第六十八頁，共八十六頁。3/7/202368本節(jié)內容(nèiróng)基本概念及基本原理血栓與止血的試驗室檢查(jiǎnchá)血栓與止血試驗的臨床應用第六十九頁，共八十六頁。3/7/202369第三節(jié)

血栓與止血(zhǐxuè)試驗的臨床應用第七十頁，共八十六頁。3/7/202370一、血栓(xuèshuān)前狀態(tài)的組合試驗

血栓前狀態(tài)（PTS,prethromboticstate）是由多種病因引起止血、凝血和抗凝系統(tǒng)(xìtǒng)失調的病理過程。其血液處于高凝狀態(tài)，具有易導致血栓形成的多種血液學變化。第七十一頁，共八十六頁。3/7/202371常用(chánɡyònɡ)篩選試驗及PTS時改變1.PT和APTT縮短2.PAgT增高3.Fg增高第七十二頁，共八十六頁。3/7/202372二、出血性疾病(jíbìng)的篩查試驗第七十三頁，共八十六頁。3/7/202373病例(bìnglì)6：血管性血友病(VWD)女性26歲月經(jīng)30天未凈。有鼻衄，月經(jīng)量多史。PE:輕度貧血貌，皮膚(pífū)散在新鮮出血點與陳舊性紫斑血常規(guī)：Hb82g/L，WBC6.8×109，PLT96×109/L

BT>20（＜9min）；PTT44.7；PT11.7；TT15.2血小板聚集：ADP（2um)53.4,53.2,59.8

Risto(1.25g/L)12.7,10.1,15.3（73.8±17.0，87.5±11.4，87.5±11.4）vWF:Ag21.7%（70~150%,ELISA法）,血漿中存在各種分子量的多聚物。

第七十四頁，共八十六頁。3/7/202374三、抗凝治療(zhìliáo)的監(jiān)測指標1.肝素治療：APTT：測定值維持在正常(zhèngcháng)對照的1.5~2.5倍。PLT計數(shù)：＜50×109/L，需暫停用藥，并查找血小板減少的原因。第七十五頁，共八十六頁。3/7/2023752.口服(kǒufú)香豆素類抗凝藥：PT，中國人INR值維持(wéichí)在2.0~2.5之間為宜，一般不超過3.0，＜1.5示抗凝無效。第七十六頁，共八十六頁。3/7/2023763.溶栓治療(zhìliáo)的監(jiān)測溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，輕度出血的發(fā)生率為5~30%，重度出血為1~2%。監(jiān)測指標：Fg降至1.2~1.5g/L，TT是正常(zhèngcháng)對照值的1.5~2.5倍，F(xiàn)DPs在300~400mg/L最為適宜。第七十七頁，共八十六頁。3/7/2023774.抗血小板藥物治療(zhìliáo)的監(jiān)測抗血小板藥物：阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷（clopidogrel）、阿昔單抗（abciximab）監(jiān)測項目：BT維持在治療前1~2倍，PLT維持在（50~60）×109/L，PAgT（aspirin要用花生四烯酸或膠原為誘導劑，clopidogrel要用ADP為誘導劑）降到患者(huànzhě)基礎對照值的40~50%為宜。第七十八頁，共八十六頁。3/7/2023785.降纖藥物治療(zhìliáo)的監(jiān)測降纖藥物：東菱克栓酶、蝮蛇抗栓酶。監(jiān)測(jiāncè)項目：Fg降至1.0~1.5g/L，PLT維持在（50~60）×1