顱內(nèi)血管栓塞術(shù)的麻醉

關(guān)于顱內(nèi)血管栓塞術(shù)的麻醉第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日概述顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈管腔局部的異常膨出部分，是一種常見的病死率極高的顱內(nèi)血管性疾病，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。顱內(nèi)動脈瘤目前治療方法主要有外科手術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞治療。外科手術(shù)治療對患者創(chuàng)傷相對較大，恢復時間長，尤其對高齡患者術(shù)后愈后較差，麻醉風險極高。介入栓塞術(shù)逐漸成為首選方法。第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療是在DSA下由動脈系統(tǒng)進入病變部位，進行彈簧圈填塞，使之引起栓塞，達到閉塞動脈瘤的目的。該手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，疼痛輕，但由于操作精細，要求有較高的配合條件，因此需要進行氣管插管全身麻醉以保證提供高質(zhì)量、靜止的徑路圖。第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日手術(shù)過程要求適當?shù)穆樽砩疃群褪┬锌刂菩越祲?，以使動脈瘤壁松弛，減少破裂出血機會，保護腦功能，保證手術(shù)安全。第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日麻醉前準備除術(shù)前常規(guī)禁食準備外，應(yīng)對神經(jīng)系統(tǒng)的功能做好完整、全面的評估，以利于術(shù)后對照。第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前評測患者神經(jīng)功能損害（Ｈｕｎｔ-Ｈｅｓｓ）分級標準：０級未破裂動脈瘤；Ⅰ級：無癥狀或輕微頭痛；Ⅱ級：中-重度頭痛，腦膜刺激征，顱神經(jīng)麻痹；Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，輕度局灶神經(jīng)體征；Ⅳ級：昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強直或自主神經(jīng)功能紊亂；Ⅴ級：深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態(tài)。

第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日由于在手術(shù)室外麻醉，并且經(jīng)常獨自麻醉，周圍的人對麻醉不熟悉，不能熟悉配合麻醉醫(yī)生的工作，故麻醉設(shè)備、監(jiān)護儀器使用前要仔細檢查并且要準備好簡易呼吸囊，以便在斷電或氧氣不足時使用；由于術(shù)中持續(xù)放射觀察、照影，麻醉醫(yī)師常常在手術(shù)室外觀察，監(jiān)護儀、麻醉機都要放在利于觀察到的地方；第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日各連接管道如麻醉機的螺紋管、微量泵的延長管要連接緊密，防止因脫落或藥物、液體外漏而影響麻醉的平穩(wěn)或意外發(fā)生；各種器械電源連接要緊密，以防突然斷電而未發(fā)現(xiàn)。第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前用藥：魯米那鈉0.1g，阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg持續(xù)泵注尼莫地平控制血壓及腦血管痙攣麻醉前用藥第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日麻醉誘導期顱內(nèi)動脈瘤的介入治療首要問題在于防止麻醉誘導及手術(shù)過程中動脈瘤破裂。統(tǒng)計表明，在麻醉誘導過程中發(fā)生動脈瘤破裂率為1％--4％，在手術(shù)中的發(fā)生率為5％--19％，一旦發(fā)生，病死率高達50％。第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日在麻醉誘導過程中發(fā)生動脈瘤破裂的原因為血壓驟升或氣管插管嗆咳所致，為避免此情況發(fā)生，常采用快速誘導插管，增大麻醉性鎮(zhèn)痛藥和（或）異丙酚劑量的方法加深麻醉，深麻醉下插管。氣管插管套囊涂抹復方利多卡因乳膏可對聲門及氣管粘膜進行表面麻醉，也能降低患者的血壓波動，蘇醒期因氣管插管刺激引起的嗆咳也明顯減弱。第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日誘導用藥：咪達唑侖0.03-0.05mg/Kg舒芬太尼0.3-0.5μg/Kg維庫溴銨0.1mg/Kg依托咪酯0.3mg/Kg第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日麻醉維持期（一）循環(huán)維持在整個麻醉過程中應(yīng)維持適當?shù)膭用}瘤跨壁壓(TMP)，TMP=MAP-ICP(顱內(nèi)壓)，正常TMP=腦灌注壓(CPP)。圍術(shù)期若MAP過高將增加動脈瘤的跨壁壓，動脈瘤破裂的危險性增高。因此應(yīng)維持適當?shù)偷腗AP或收縮壓，一般維持血壓(100-120)／(60-80)mmHg，心率60-80次／min左右，可基本避免因血壓過高引發(fā)的動脈瘤破裂。第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日在血管造影及血管栓塞過程中，導絲的機械刺激易使臨近部位血管收縮、痙攣。維持合適范圍的血壓和血容量是有效的預防措施之一。顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)創(chuàng)傷小，對患者的疼痛刺激不明顯，丙泊酚和瑞芬太尼都為強效、短效的靜脈麻醉藥，能很好地滿足手術(shù)的要求。第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日臨床研究表明，丙泊酚刺激組織細胞釋放大量降鈣素基因相關(guān)肽進入血液循環(huán)，緩解血管痙攣，改善供血，對腦血管起到調(diào)節(jié)保護作用。術(shù)中若出現(xiàn)不明原因的血壓驟升和心動過速時，應(yīng)考慮動脈瘤破裂，此時應(yīng)先與手術(shù)者交換意見，采取動脈瘤破裂的緊急處理，應(yīng)適當加深麻醉和快速控制性降壓。第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前術(shù)中可以適當應(yīng)用右美托咪定，以使循環(huán)更加平穩(wěn)。對于血壓過高、難以控制的患者，術(shù)前、術(shù)中使用尼莫地平注射液，不但可以擴張腦血管，而且可以降壓、減慢HR。尼莫地平控制性降壓，起效快、維持時間短、可控性強，效果滿意。第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日（二）呼吸管理由于動脈瘤破裂后血液會流至蛛網(wǎng)膜下隙，因此發(fā)生顱內(nèi)高壓的機率較小，術(shù)中通常不必過度通氣以降低顱內(nèi)壓，PetCO2宜維持在30～35

mmHg較好，過低的PetCO2反而會減少腦血流，加重腦缺血，誘發(fā)腦血管痙攣。

第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日（三）腦血管痙攣和腦保護措施介入操作輕柔，減少導管、導絲刺激引起血管平滑肌收縮的可能；尼莫地平的應(yīng)用：術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后24h不間斷使用尼莫地平。尼莫地平易通過血腦屏障，松弛血管平滑肌，選擇性擴張腦血管，增加腦血流，而對其它血管無明顯影響，使用較安全，具有防止腦血管痙攣和腦保護作用。常用劑量為2—5μg/kg?min。

第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中根據(jù)CVP、血氣分析和電解質(zhì)監(jiān)測控制輸液量，動脈瘤介入前保持適度的血容量的負平衡，術(shù)后保持血容量正常或略高，盡量減少術(shù)中控制性低血壓的時間，保持呼吸末二氧化碳分壓稍低于正常水平和應(yīng)用甘露醇等脫水藥降低顱內(nèi)壓均可降低腦動脈瘤介入手術(shù)術(shù)后腦細胞的損害。第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日靜吸復合全麻：吸入麻醉藥對動脈瘤導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣有緩解作用，丙泊酚具有確切的腦保護作用。嚴格控制控制性降壓的時限，降壓時間控制在10—25min。低壓時間不宜過久，手術(shù)主要步驟完成立即停止降壓，并在10—20min緩慢恢復至原水平。降壓過程中若出現(xiàn)反射性HR增快，可給予艾司洛爾l--2mg／kg靜脈注射。

第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日嚴重腦血管痙攣時，可經(jīng)介入導管注入罌粟堿30--60mg，或經(jīng)介入導管置入微球囊擴張，無效者，可放棄手術(shù)，再擇期栓塞。

第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日麻醉蘇醒期手術(shù)結(jié)束后停止輸注靜脈麻醉藥，并常規(guī)使用尼莫地平，根據(jù)血壓情況調(diào)整尼莫地平的輸注速度?；颊咦灾骱粑謴?、生命體征平穩(wěn)時，根據(jù)術(shù)前意識狀況及意識恢復情況，來決定是否拔除氣管導管。第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日如若拔管，應(yīng)在自主呼吸恢復后充分吸痰，使患者在適宜麻醉狀態(tài)下拔管，拔管時盡量避免嗆咳和血流動力學劇烈波動，拔管后應(yīng)觀察患者生命體征，平穩(wěn)后予吸氧并送回病房監(jiān)