頸動脈狹窄的外科治療

關(guān)于頸動脈狹窄的外科治療第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日臨床資料1998.10-2008.5；155例患者男性98例，女性57例．年齡51-88歲有癥狀者107例，無癥狀48例狹窄均大于70%73例（47.1%）造影時發(fā)現(xiàn)冠脈病變23例同期行CABG第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前檢查患者狀態(tài)評估了解頸動脈的狹窄程度了解斑塊情況無創(chuàng)檢查多普勒MRI有創(chuàng)檢查腦血管造影MRA第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日手術(shù)全麻、局麻或頸叢麻醉暴露頸動脈分叉，操作輕柔、避免損傷下位顱神經(jīng)，1%利多卡因阻斷頸動脈竇反射肝素化1mg/kg，ACT>200秒術(shù)中監(jiān)測：遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈返流壓，腦電圖，近紅外線監(jiān)測采用轉(zhuǎn)流管，頸內(nèi)動脈內(nèi)徑<6mm，需補(bǔ)片加寬遠(yuǎn)端斷端需要內(nèi)膜固定肝素鹽水沖洗按以下循序開放：頸外-頸總-頸內(nèi)第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日結(jié)果無圍手術(shù)期死亡1例患者有舌下神經(jīng)損傷癥狀隨訪中無腦中風(fēng)發(fā)生1例術(shù)后4月死于呼吸衰竭第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前左頸總動脈造影第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前右頸總動脈造影第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)后（右）第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前左頸總動脈造影第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)后造影（左）第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前、術(shù)后頸動脈造影第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前血管造影患者，男性，55歲，頸動脈狹窄合并右冠開口重度狹窄第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前血管造影患者，男性，59歲，右頸動脈狹窄合并左冠前降支中段狹窄第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日手術(shù)適應(yīng)癥近6個月一次或多次TIA發(fā)作，狹窄>70%近6個月發(fā)生輕度腦梗塞，狹窄>70%軟斑塊及潰瘍型狹窄-根據(jù)病情情況第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日相對適應(yīng)癥近6個月TIA發(fā)作，狹窄50%-69%進(jìn)行性腦卒中，狹窄≥70%近6個月輕-中度腦卒中，狹窄50%-69%狹窄≥70%同時須行CABG第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日不肯定的適應(yīng)癥TIAs發(fā)作，狹窄<50%輕度腦中風(fēng)，狹窄<50%TIAs發(fā)作，狹窄<70%同時需CABG有癥狀的急性頸動脈血栓第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日下列情況不適合手術(shù)中度中風(fēng)，狹窄<50%,未服阿斯匹林單純TIA,狹窄<50%,未服阿斯匹林高?；颊?，多次TIAs發(fā)作,未服阿斯匹林高?；颊?，輕-中度腦梗塞,狹窄<50%,未服阿斯匹林急性夾層，應(yīng)用肝素且無癥狀第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日討論狹窄率是否是決定手術(shù)的關(guān)鍵因素？斑塊類型在手術(shù)決策中的地位？術(shù)前斑塊類型的評估？CEAorCAS？第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日討論冠狀動脈的研究表明:近三分之二的患者發(fā)病前的造影圖像可證實(shí)：罪犯血管的狹窄直徑<70%（許多病例<50%），已經(jīng)證實(shí)了冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊的表面糜爛、潰瘍、破裂激活了凝血系統(tǒng)，引起的血栓形成是引起ACS的最重要機(jī)制。

Heart,2000,83(3):361-366；AtherosclerSupple,2001,2(1):9-14鑒于此，我們對頸動脈斑塊進(jìn)行了類似研究。第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日討論我們的研究表明：頸動脈粥樣硬化狹窄患者臨床癥狀的發(fā)生與頸動脈斑塊性質(zhì)有關(guān)。術(shù)前的MRA、血管內(nèi)超聲能較好的判斷出斑塊的性質(zhì)。第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日討論JournalofVascularSurgeryDec.2007的結(jié)論：CEA與CAS相比有明顯的優(yōu)勢，應(yīng)該作為頸動脈狹窄治療的首選，CAS應(yīng)該被“謹(jǐn)慎”的執(zhí)行。JournalofVascularSurgeryFeb.2008回顧了1998–200610trials的3580患者后結(jié)論：CAS在30天內(nèi)有較高的風(fēng)險；對有癥狀的患者來說，CAS的風(fēng)險沒有被證實(shí)與手術(shù)相當(dāng)。第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日結(jié)論１頸動脈狹窄程度結(jié)合斑塊性質(zhì)決定手術(shù)。推薦術(shù)前了解心血管情況。術(shù)中常規(guī)使用轉(zhuǎn)流管。頸內(nèi)動脈直徑<6mm應(yīng)補(bǔ)片加寬。對頸動脈狹窄的治療推薦CEA。第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日結(jié)論２次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少