核醫(yī)學課件：PETCT在肺結(jié)節(jié)診斷中的應用

PET/CT在肺結(jié)節(jié)診斷中的應用18F-FDGPET/CT顯像指征良、惡性病變的鑒別探查腫瘤原發(fā)灶：包含已有轉(zhuǎn)移病灶或伴副癌綜合癥惡性腫瘤的分期惡性腫瘤治療的療效監(jiān)測確定體檢或其他影像學方法發(fā)現(xiàn)的異常組織為腫瘤組織殘存還是治療后壞死或纖維化探查腫瘤復發(fā)，特別是腫瘤標志物升高的病人為活檢確定有診斷意義的穿刺靶點指導放療計劃制訂非腫瘤應用，如感染及冠狀動脈硬化的評估中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會

PET/CT腫瘤操作技術規(guī)范（SOP）適應證1、腫瘤的臨床分期及治療后再分期。2、腫瘤治療過程中的療效監(jiān)測和治療后的療效評價。3、腫瘤的良、惡性鑒別診斷。4、腫瘤患者隨訪過程中監(jiān)測腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。5、腫瘤治療后殘余與治療后纖維化或壞死的鑒別。6、已發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移而臨床需要尋找原發(fā)灶。7、不明原因發(fā)熱、副癌綜合征、腫瘤標志物異常升高患者的腫瘤檢測。8、指導放療計劃，提供有關腫瘤生物靶容積的信息。9、指導臨床選擇有價值的活檢部位或介入治療定位。10、腫瘤高危因素人群的腫瘤篩查。11、惡性腫瘤的預后評估及生物學特征評價。12、腫瘤治療新藥與新技術的客觀評價。PET/CT臨床應用美國：2004年100萬例2010年180萬例中國：2008年11.59萬例；2009年15.48萬例；2011年29.93萬例國內(nèi)數(shù)據(jù)：腫瘤73.9%；神經(jīng)系統(tǒng)3.7%；心血管疾病1.3%；健康體檢18.5%；其他2.6%18F-FDGPET/CT腫瘤顯像指征

（美國核醫(yī)學學會，放射學會）良惡性病變的鑒別探查腫瘤原發(fā)灶，包含已有轉(zhuǎn)移灶或伴癌綜合征惡性腫瘤臨床分期惡性腫瘤治療的療效監(jiān)測確定其他影像學方法發(fā)現(xiàn)的異常組織為腫瘤組織殘存還是治療后壞死或纖維化探查腫瘤復發(fā)，特別是腫瘤標志物異常升高的病人為活檢確定有診斷意義的穿刺靶點指導放療計劃制訂非腫瘤應用，如感染及冠狀動脈硬化的評估腫瘤臨床實踐指南

關于PET/CT在肺癌中的價值美國HCFAPET醫(yī)療保險支付：肺癌最早（1998年）；2013.6.11NSCLC和SCLC治療前評價（診斷和臨床分期）、治療后期評價（再分期和治療響應監(jiān)測）肺部病變PET/CT檢查適應證肺部單發(fā)結(jié)節(jié)的鑒別診斷早期檢出肺癌原發(fā)灶及縱隔轉(zhuǎn)移灶及其遠處腫瘤轉(zhuǎn)移灶，提供準確的臨床分期胸膜疾病及縱隔淋巴結(jié)腫大鑒別診斷，可為胸腔鏡或縱隔鏡選擇有診斷價值的活檢部位肺癌治療后纖維化瘢痕或放射性損傷與腫瘤殘余及復發(fā)的鑒別診斷監(jiān)測治療的效果不明原因的惡性胸腔積液尋找轉(zhuǎn)移癌原發(fā)病灶及其他轉(zhuǎn)移灶臨床路徑—術前評估必需的檢查項目血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)凝血功能、血型、肝、腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等）、腫瘤標志物檢查肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖痰的細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查+活檢影像學檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃+增強）、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或CT根據(jù)患者需要，可選擇以下項目縱隔鏡經(jīng)皮肺穿刺活檢PET/CT或SPECT24小時動態(tài)心電圖心腦血管疾病相關檢查中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會

PET/CT腫瘤操作技術規(guī)范（SOP）適應證1、腫瘤的臨床分期及治療后再分期。2、腫瘤治療過程中的療效監(jiān)測和治療后的療效評價。3、腫瘤的良、惡性鑒別診斷。4、腫瘤患者隨訪過程中監(jiān)測腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。5、腫瘤治療后殘余與治療后纖維化或壞死的鑒別。6、已發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移而臨床需要尋找原發(fā)灶。7、不明原因發(fā)熱、副癌綜合征、腫瘤標志物異常升高患者的腫瘤檢測。8、指導放療計劃，提供有關腫瘤生物靶容積的信息。9、指導臨床選擇有價值的活檢部位或介入治療定位。10、腫瘤高危因素人群的腫瘤篩查。11、惡性腫瘤的預后評估及生物學特征評價。12、腫瘤治療新藥與新技術的客觀評價。PET/CT

在孤立肺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應用孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)定義不伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎的肺實質(zhì)內(nèi)圓形或卵圓形致密影，其直徑自2mm至30mm。有足以測量其直徑的、有一定銳利度的邊緣，病變內(nèi)可有鈣化或空洞（不包括幾乎占整個病變的空洞者），肺內(nèi)可見到其它病變，只要能區(qū)分出該結(jié)節(jié)者。發(fā)生率SPN是最常見的X線征象之一，約在1000張胸片上出現(xiàn)1至2次(0.09%~0.2%)。在老年吸煙者的CT上，50%可見到肺結(jié)節(jié)。臨床上，SPN最常在無癥狀的病人作常規(guī)胸片或CT查體時發(fā)現(xiàn)，其余的在已知有胸外惡性腫瘤、肺內(nèi)有腫塊并有胸外轉(zhuǎn)移或有免疫損害者等的胸片中見到。對SPN的診斷、鑒別診斷和處理是當今臨床上最嚴重的挑戰(zhàn)之一。病因（1）腫瘤性良性錯構瘤、炎性假瘤、惡性支氣管癌、類癌、淋巴瘤（非何杰金氏）、轉(zhuǎn)移瘤

感染性

肉芽腫分支桿菌，真菌敗血性栓塞膿腫細菌（厭氧性、葡萄球菌、革蘭氏陽性）、放線菌圓形肺炎肺炎球菌寄生蟲性包蟲病、Dirofilaria（狗心蠕蟲）

病因（2）炎癥性結(jié)締組織韋氏肉芽腫、類風濕性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)病（少見）血管性動靜脈畸形、血腫、肺梗塞、肺動脈瘤、肺靜脈曲張

氣道性先天性支氣管囊腫、支氣管發(fā)育不良肺氣囊感染性大泡

病因組成在高危人群中用CT普查篩選：22%檢出小結(jié)節(jié)，其中10%為惡性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)檢出率2.6%。1711例SPN手術的結(jié)果：肉芽腫（54%）支氣管肺癌（28%）錯構瘤（6.6%）轉(zhuǎn)移瘤（3.6%）支氣管腺瘤（2%）我院SPNPET/CT資料（2014.4.1-9.30）

結(jié)節(jié)密度例數(shù)結(jié)節(jié)大小SUVmax病理結(jié)果軟組織密度510.6~2.90.7~16.8其中22例腺癌，1例鱗癌，1例胸腺瘤B3型，1例結(jié)核球，1例錯構瘤，5例炎性肉芽腫混雜磨玻璃密度12.6cm1.6腺癌磨玻璃密度40.8~2.3cm1.1~1.61例HRCT未見異常，另3例隨訪觀察影像學的任務影像學的首要任務為區(qū)分SPN的良、惡性。在上世紀中葉，被切除的SPN中60%~85%是良性的，近20年來，雖然技術已有進步、應用了CT、MRI等，但在被切除的SPN中仍有1/4至1/3為良性病變。在美國，SPN的手術費為25000美元。影像學的任務是檢出早期可治愈的肺癌和避免對良性病變作手術。PET/CT

？內(nèi)容18FDG-PET、18FDG-PET/CT診斷肺結(jié)節(jié)假陽性和假陰性如何提高診斷的準確性圖像分析方法目測法：（fivepointscale）＞縱隔/血池本底定量分析：SUV=局部感興趣區(qū)平均放射性活度（MBq/ml）/注入放射性活度（MBq）/體重（kg）病灶區(qū)與相應正常組織FDG攝取比值（T/N）雙時相SUV簡單化動力性分析動力學模型…….FDG-PETSPN良惡性鑒別診斷是FDG-PET臨床的重要內(nèi)容之一，已經(jīng)有很多的研究，多數(shù)報道的是大于1厘米的結(jié)節(jié)。Meta分析結(jié)果顯示：FDGPET診斷的總體敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值大約分別為96%，78%，91%和92%。

作者時間例數(shù)敏感性特異性陰性預測率Patz19935110079100Duhaylongsod199587978292Bury19965010088100Gupta199661917870Sazon199610710052100Lowe199889986995Prauer199850908386Herder（≤1cm）200436937794Christensen200642888588FDG-PET顯像診斷肺占位性病變準確性肺腺癌結(jié)節(jié)大小1.7×2.5cm，SUVmax約3.9典型肺癌結(jié)節(jié)大小1.0×1.5cm，邊緣分葉，胸膜牽拉，SUVmax約3.3結(jié)核球結(jié)節(jié)大小約1.4×1.5cm，邊緣光滑，SUVmax約1.2陳舊性肺結(jié)核結(jié)節(jié)大小2.4cm×3.0cm，SUVmax約2.4肺良性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)大小1.2cm×1.7cm，SUVmax約0.8，隨訪3年未見變化作者時間例數(shù)敏感性（%）特異性（%）準確性（%）Kim200742978593北京醫(yī)院牽頭多中心研究200712094.564.087.9YiCA2006119968893陳香20066093.988.991.7姚展樹20054593.3張金娥200511897.774.291.5DingQi-yong20056090.093.393.1姚稚明20073195.485.787.1PET/CT鑒別診斷SPN良惡性肺結(jié)節(jié)形態(tài)學評價結(jié)節(jié)大小結(jié)節(jié)大小與惡性概率有很強的相關性≤5mm的結(jié)節(jié)惡性率＜1%5-10mm的結(jié)節(jié)惡性率6%-28%＞20mm的結(jié)節(jié)惡性率64%-82%小結(jié)節(jié)并不能排除肺癌1000例SPN中246例直徑0.5～10mm者中，67.5％為良性，481個10～20mm者中，良惡性各占1/2，322個直徑>20mm者中，85％為惡性。結(jié)節(jié)密度磨玻璃結(jié)節(jié)、實性結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)（pGGN；mGGN）磨玻璃結(jié)節(jié)尤其是含有磨玻璃成分的部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率較實性結(jié)節(jié)要高有無鈣化和脂肪成分彌漫性鈣化、層狀鈣化、中心鈣化、爆米花樣鈣化提示良性形態(tài)怪異的鈣化或點、簇狀鈣化不能排除惡性腫瘤脂肪密度提示良性病變，如錯構瘤，膽固醇肺炎空泡征：腫瘤內(nèi)小的低密度影，多為2-3mm大小，1個或多個空洞：癌性空洞常為厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均，壁上有結(jié)節(jié)支氣管空氣征：結(jié)節(jié)內(nèi)見到含氣的支氣管，癌細胞沿著支氣管呈伏壁生長，肺的支架結(jié)構未被破壞，多見于中高分化的腺癌癌性淋巴管炎：在結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與肺門之間、結(jié)節(jié)與胸壁之間或結(jié)節(jié)旁出現(xiàn)肺紋理增多，呈線狀或網(wǎng)狀改變，為擴張的淋巴管所致結(jié)節(jié)邊緣分葉征：病理基礎是病灶內(nèi)和周圍結(jié)締組織增生，瘢痕收縮毛刺征兔耳征棘狀突起血管集束征胸膜凹陷征衛(wèi)星灶：病灶周圍伴有其他形態(tài)的病灶，如小斑點狀影、條索影、鈣化或小片狀影，多提示結(jié)核瘤暈征（Halosign）：結(jié)節(jié)周邊可見密度略低于結(jié)節(jié)密度，而又明顯高于肺實質(zhì)密度，呈毛玻璃樣改變。其厚度不一，病理基礎是結(jié)節(jié)周圍脈管炎，新的脈管組織的脆性、出血性肺梗塞、感染性出血或支氣管動脈瘺等原因引起的一種出血性改變，多見于侵襲性肺曲霉菌病、毛霉菌病、念珠菌病、球孢子菌病結(jié)節(jié)的倍增時間結(jié)節(jié)倍增時間：體積增長一倍所需時間，臨床上將球形病灶的直徑增加25%所需要的時間判斷結(jié)節(jié)穩(wěn)定靜止還是活動生長？惡性結(jié)節(jié)的倍增時間通常為20~400dSPN隨訪超過2年無變化，通常不必再做進一步評價PET與CT的優(yōu)勢互補PETCT互補價值異常異常病變診斷可靠性增加正常正常異常可能性較小，需結(jié)合臨床考慮異常CT未見異常/病變與周圍正常組織未見異常密度改變診斷生理性攝取；早期惡性病變；診斷等密度病變正常異常避免FDG攝取陰性腫瘤的漏診；CT發(fā)現(xiàn)良性病變第一步，打分CT1~5分——不疑為惡性~高度可疑惡性PET0~4分——無放射性攝取~放射性高于肝臟0分和1分為良性SPN2-4分為惡性SPN第二步，根據(jù)打分結(jié)果診斷PET/CT KimSK,,etal..JNuclMed.2007;48:214-220. SPN良惡性 敏感性 特異性 準確性

PET/CT 97% 85% 93% PET 69% 85% 74% CT 93% 31% 74%PET/CT診斷SPN模式CT打分CT1~5分——不疑為惡性~高度可疑惡性1分，不疑為惡性（即結(jié)節(jié)為軟組織、圓形、邊界清晰、鈣化、小于1cm）2分，惡性可能性低3分，中度可疑為惡性（混合性或軟組織密度、無鈣化、邊界光滑、大于1cm）4分，中高度可疑惡性5分，高度可疑惡性（混合密度、分葉、毛刺、邊界不清，大于1cm）PET打分PET0~4分——無放射性攝取~放射性高于肝臟0分，無放射性攝取1分，放射性攝取低于縱隔2分，放射性攝取等于縱隔3分，放射性攝取介于縱隔和肝臟之間4分，高于肝臟0分和1分為良性SPN2-4分為惡性SPN18F-FDGPET/CT診斷SPN的價值作者時間例數(shù)靈敏度特異性準確性丁其勇20056090.093.391.7葛金序20052793.375.085.2鄭建國200612094.564.087.9Kim200742978593Jeong2008100887781BarShalom200856899391Kagna200993947080肺腺癌結(jié)節(jié)大小約1.9cm×2.4cm，SUVmax約5.5肺腺癌結(jié)節(jié)大小約2.9cm×3.0cm，SUVmax約7.2混雜磨玻璃密度結(jié)節(jié)大小約2.3cm×2.6cm，SUVmax約1.6，病理肺腺癌右肺下葉結(jié)節(jié)肺腺癌右肺下葉結(jié)節(jié)，大小1.5×1.6cm，SUVmax約2.5女，58歲咳嗽、咳痰15天，前胸部疼痛9天。CT：右肺中葉軟組織結(jié)節(jié)影。左肺上葉不規(guī)則結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小約1.7cm×3.0cm，SUVmax約10.4左肺下葉腫塊伴空洞形成，大小約3.0cm×4.0cm，SUVmax約6.7肺結(jié)核FDGPET/CT對不同大小SPN診斷價值結(jié)節(jié)大小（cm）病例數(shù)靈敏度特異性準確性PPVNPV≤11466.790.985.766.790.91.0-2.02210087.595.593.31002.1-3.02493.887.591.793.887.5合計6093.988.991.791.292.3肺良性病變的FDG攝取常見疾病少見或罕見疾病結(jié)核組織胞漿菌病嗜酸性肉芽腫神經(jīng)鞘瘤結(jié)節(jié)病韋格納肉芽腫隱球菌病肺寄生蟲病曲霉病良性間皮瘤肺炎假瘤棘球?qū)倌夷[肺膿腫橫隔疝軟骨病肺淀粉樣變結(jié)核病FDG顯像假陽性的主要原因陳舊性結(jié)核與穩(wěn)定性結(jié)核病灶一般不攝取或很少攝取FDG顯像陽性往往是增生型與混合型結(jié)核病變含有大量的類上皮細胞、朗罕氏巨細胞和淋巴細胞等，外緣包有網(wǎng)狀纖維，這些細胞FDG代謝旺盛，攝取FDG可以很高FDGPET陽性與結(jié)核是否處于活動期有關結(jié)核炎性肉芽腫結(jié)節(jié)病男，43歲體檢發(fā)現(xiàn)左肺占位。提高診斷準確性的幾個方法1.密切結(jié)合臨床高危因素：60歲以上、長期吸煙史或曾有其他部位惡性腫瘤病史；參考腫瘤標志物（CEA、NSE、Cy21-1、SCC等），PPD試驗；定期隨訪復查：結(jié)節(jié)穩(wěn)定時間超過24個月，可認為結(jié)節(jié)是良性。隨訪中若病灶體積增大或其內(nèi)實性成分增多，應及時進行穿刺活檢或手術治療，以阻止其向惡性發(fā)展。2.充分發(fā)揮PET優(yōu)勢雙時相顯像多種顯像劑聯(lián)合顯像（18F-FLT、11C-CHO、11C-蛋氨酸）3.充分發(fā)揮CT優(yōu)勢＜2cm低/無代謝肺結(jié)節(jié)，觀察形態(tài)比代謝更為重要。HRCT掃描及綜合影像學診斷：薄層CT及MPR矢狀面/冠狀面重建。右肺中葉軟組織密度結(jié)節(jié)，大小0.8×1.2cm注射后1h顯像，SUVmax約3.1延遲2h顯像，SUVmax約4.3肺腺癌同上病例，軟組織窗注射后1h顯像，SUVmax約2.9延遲2h顯像，SUVmax約2.5肺硬化性血管瘤肺腺癌FDG顯像肺腺癌FLT顯像HRCTPET/CT常規(guī)掃描結(jié)束后加做胸部HRCT掃描掃描參數(shù)為120KV，150-300mA；掃描時間0.8s，重建層厚1.0mm，間隔1.0mm，骨算法重建，并對病灶進行多體位重建將薄層CT掃描與高分辨重建技術相結(jié)合，清晰顯示肺部病灶細節(jié)特征（如分葉、毛刺、胸膜牽拉等）HRCT與PET/CT相結(jié)合

對孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價值（n=88）檢查方法靈敏度特異性準確性HRCT84.09%86.36%85.23%PET/CT93.18%81.82%87.50%HRCT+PET/CT95.45%97.72%96.59%FDGPET顯像常見的假陰性腫瘤類癌原位腺