壓力性損傷的管理 壓力性損傷的分級(jí)與護(hù)理

壓力性損傷的分級(jí)與護(hù)理主講人:XXX【目錄】content壓力性損傷的分級(jí)各級(jí)壓力性損傷的臨床特點(diǎn)與護(hù)理12教學(xué)目標(biāo)能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)1.了解壓力性損傷分級(jí)的演變；2.熟悉各級(jí)壓力性損傷的處理3.掌握各分級(jí)的臨床特點(diǎn)1.能快速辨別出患者壓力性損傷患者的分級(jí)。2.能根據(jù)分級(jí)采取合理的護(hù)理措施。1.具有良好的心理素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)；2.具有一定的科學(xué)思維方式和判斷分析問(wèn)題的能力。一、壓力性損傷的分級(jí)1、更新：2016.4.13，NPUAP宣布將術(shù)語(yǔ)壓力性潰瘍（壓瘡）改為壓力性損傷（Pressureinjury,PI）并對(duì)其分期進(jìn)行更新。分期——分類；分類系統(tǒng)中可疑深部組織損傷——深部組織損傷羅馬數(shù)字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）——阿拉伯?dāng)?shù)字（1、2、3、4）年份1998年2007年2016年術(shù)語(yǔ)名壓瘡壓力性潰瘍壓力性損傷分期（一）淤血紅潤(rùn)期（二）炎性浸潤(rùn)期（三）淺度潰爛期（四）壞死潰瘍期Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡Ⅳ期壓瘡不可分期可疑深部組織損傷1期壓力性損傷2期壓力性損傷3期壓力性損傷4期壓力性損傷不可分期深部組織損傷分期數(shù)字羅馬數(shù)字阿拉伯?dāng)?shù)字更改可疑深部組織損傷深部組織損傷新增醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷粘膜壓力性損傷一、壓力性損傷的分級(jí)二、壓力性損傷的臨床特點(diǎn)與護(hù)理①臨床特點(diǎn)：局部組織皮膚完整;指壓時(shí)不變白紅斑：注意深膚色人群;局部的感覺(jué)、溫度或硬度變化的可能會(huì)先于視覺(jué)的變化;顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織壓力性損傷。1級(jí)壓力性損傷二、壓力性損傷的臨床特點(diǎn)與護(hù)理②護(hù)理：治療原則:去除危險(xiǎn)因素；減壓避免發(fā)展處理：該期皮膚組織結(jié)構(gòu)功能尚未受到破壞，處于可逆性改變，解除局部受壓，定時(shí)翻身，改善局部血運(yùn)，去除危險(xiǎn)因素，可以阻止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展惡化。1級(jí)壓力性損傷可用泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜、透明貼，粘貼在發(fā)紅和容易受到摩擦的部位，以減輕摩擦力。二、壓力性損傷的臨床特點(diǎn)與護(hù)理①臨床特點(diǎn)：部分真皮層缺失；傷口基底面呈粉紅色或紅色，潮濕；可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡；不會(huì)暴露脂肪層和更深的組織；不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。2級(jí)壓力性損傷二、壓力性損傷的臨床特點(diǎn)與護(hù)理治療原則:保護(hù)皮膚；預(yù)防感染處理：減壓，保護(hù)創(chuàng)面，防止水泡破裂，預(yù)防感染。小水皰：局部消毒后，透明膜外貼,促進(jìn)水泡自行吸收。大水皰（直徑大于5mm）：局部消毒后，無(wú)菌注射器抽出皰內(nèi)液體、保留皰皮，再用水膠體敷料外貼。創(chuàng)面滲液少：傷口基底顏色較紅，滲液相對(duì)較少，肉芽組織開(kāi)始形成時(shí)可使用水膠體敷料；2級(jí)壓力性損傷②護(hù)理：二、壓力性損傷的臨床特點(diǎn)與護(hù)理①臨床特點(diǎn)：全層皮膚缺損?？梢?jiàn)脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和/或骨頭可見(jiàn)腐肉和/或焦痂可能會(huì)出現(xiàn)潛行或竇道竇道：由組織壞死后形成的只開(kāi)口于皮膚黏膜表面的深在性盲管。3級(jí)壓力性損傷①臨床特點(diǎn)：全層皮膚和組織的缺失暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見(jiàn)腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行、竇道經(jīng)?？梢?jiàn)。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷（4期→不可分期）二、壓力性損傷的臨床特點(diǎn)與護(hù)理4級(jí)壓力性損傷二、壓力性損傷的臨床特點(diǎn)與護(hù)理②護(hù)理：治療原則:清潔創(chuàng)面，預(yù)防感染，促進(jìn)愈合護(hù)理：清除壞死組織，控制感染，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，保護(hù)新生組織。一般選用藻酸鹽類、水凝膠類、泡沫類及水膠體類敷料進(jìn)行封閉治療。聯(lián)合清創(chuàng)是最佳的清創(chuàng)方法，可及時(shí)清除壞死組織，控制感染。3、4級(jí)壓力性損傷病例：3期壓瘡的護(hù)理病例：3期壓瘡的護(hù)理①臨床特點(diǎn)：全層皮膚和組織的缺失全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋，深度未知。一旦腐肉和壞死組織去除后，將呈現(xiàn)3或4期壓力性損傷。（不明確分期→3/4期）二、壓力性損傷的臨床特點(diǎn)與護(hù)理不可分期②護(hù)理：治療原則：合理清創(chuàng)，確定分期。護(hù)理：根據(jù)病情及患者身體情況選擇合適的清創(chuàng)方法，一般清完為3級(jí)或4級(jí)。注意：缺血下肢及足跟處穩(wěn)定的焦痂穩(wěn)定焦痂（即干燥、附著、完整，無(wú)紅斑或波動(dòng)感）時(shí)，不應(yīng)清除。二、壓力性損傷的臨床特點(diǎn)與護(hù)理不可分期①臨床特點(diǎn)：持續(xù)的指壓不變白，皮膚顏色為深紅色，栗色或紫色；表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水血皰；顏色發(fā)生改變前往往會(huì)有疼痛和溫度變化。注意：在深膚色人群中變色可能會(huì)有不同。

二、壓力性損傷的臨床特點(diǎn)與護(hù)理深部組織損傷②護(hù)理：謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，不得按摩骨突壓紅的部位，不