大三下 溫病學 ppt課件 濕熱類溫病

濕熱類溫病廣醫(yī)一院中醫(yī)學教研室

夏鑫華

教授E-mail:star1124@163.com2第一節(jié)濕溫第二節(jié)暑濕第三節(jié)伏暑第四節(jié)濕熱類溫病主要證治第五節(jié)臨床運用指導第一節(jié)濕溫概念：濕溫是由于濕熱病邪所引起的，以脾胃為病變中心的急性外感熱病。初起臨床表現(xiàn)身熱不揚，惡寒少汗，身重肢倦，胸悶脘痞，苔膩脈緩。前人對本病的認識《難經(jīng)》首推“濕溫病”的病名，但其濕溫是指廣義傷寒中的一種熱病。晉·王叔和對濕溫的病因證治作了論述，但這種濕溫屬于暑邪夾濕證。宋·朱肱《傷寒類證活人書》首先提出“白虎加蒼術(shù)湯”以治濕溫，而這里的濕溫實際是指熱病夾濕。清代薛生白《濕熱病篇》是濕熱病的專著，該書對濕溫病的病因、發(fā)生發(fā)展、辨證治療作了全面系統(tǒng)的論述。清代吳鞠通《溫病條辨》建立了濕溫之專病，并以三焦辨證治療。前人對本病的認識與現(xiàn)代醫(yī)學的關(guān)系傷寒、副傷寒、沙門氏菌屬感染、鉤端螺旋體病、腸道病毒感染等。

病因外因：外感濕熱病邪濕溫吳坤安：“凡暑月淫雨之后，日氣煦照，濕濁上蒸，人在濕濁蒸騰之中”薛生白:“濕熱之邪，由表傷者，十之一二，由口鼻而入者，十之八久?！眱?nèi)因：脾胃功能呆滯---內(nèi)濕停聚脾胃運化功能呆滯；飲食不節(jié)，恣食生冷；脾胃素虧或勞倦過度。

內(nèi)外合邪，相引為病薛生白“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪在至，內(nèi)外相引，故病濕熱”葉天士“外邪入里，里濕為合”吳鞠通“內(nèi)不能運水谷之濕，外復感時令之濕”

病機濕熱衛(wèi)邪遏衛(wèi)氣（衛(wèi)氣同?。┎⌒皻鉂裰赜跓幔ㄐ白枘ぴ駸岵⒅乩ё柚薪?jié)駸崽N毒痰熱蒙蔽心包熱重于濕（熱熾陽明）

營血化燥傷陰閉竅，動風，動血寒化濕盛陽微主要病機特點1、濕溫初起以邪遏衛(wèi)氣為主要病理變化，起病緩滯，傳變較慢，纏綿難愈。2、濕熱流連氣分，以脾胃病變?yōu)橹鳌?、濕邪化燥后其病理變化與一般溫病基本相同。濕熱流連（留戀）氣分邪氣熱處濕中，濕裹熱外，濕熱郁蒸，膠著難解正氣脾胃正氣與邪對峙，延緩了邪氣化熱入里病理

脾胃為氣機升降之樞紐；氣滯濕停，熱被濕遏而難以速化治療治療棘手，難獲速效脾胃為病變中心病邪侵入途徑有利于內(nèi)傳脾胃口鼻：“溫邪上受”；“直趨中道”病邪同類相召，終歸脾胃脾為濕土之臟，胃為水谷之海；濕土之氣，同氣相求，同類相召，濕對脾胃有易感性或趨向性。章虛谷：“濕土之氣同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃”內(nèi)外合邪，病在脾胃

診斷1、四季可發(fā)生而以長夏初秋之季為多，熱邪難退。2、初起臨床表現(xiàn)為身熱不揚，惡寒，頭身重痛，胸悶脘痞，腹脹，惡心欲嘔，苔厚膩。3、起病緩慢，病程較長，中期出現(xiàn)白，后期便血。

鑒別診斷1、暑溫與濕溫鑒別（見暑溫）2、濕溫與濕阻鑒別：兩者均表現(xiàn)為脘痞便溏苔膩之濕困中焦。濕阻屬內(nèi)科之脾胃失調(diào)證，無發(fā)熱和衛(wèi)氣營血之演變；濕溫為溫病，而以發(fā)熱為主癥。3、濕溫與內(nèi)傷發(fā)熱鑒別：均有午后發(fā)熱，熱勢難退。內(nèi)傷發(fā)熱有間斷，伴陰虛證；濕溫發(fā)熱持續(xù)，伴濕阻證。辨證要點一（一）本病濕已燥化，熱入營血的辨證治療與一般溫病相同。惟氣分濕熱階段較長，病癥復雜，故應(yīng)抓住“氣分證”的辨證治療。辨證要點二濕重于熱：身熱不揚|汗出多粘|不渴不飲|口淡口甜|大便溏稀|小便渾濁|頭重如裹|胸悶腹脹|苔白膩|脈濡緩熱重于濕：身熱較盛|汗出熱臭|口渴欲飲|口苦口干|大便不爽|小便短赤|頭痛較甚|胸腹灼熱|苔黃膩|脈滑數(shù)辨證要點三要明確病變的部位：上焦頭痛，神識迷蒙，耳聾。中焦脘痞胸悶，嘔惡，便溏，知饑不食，四肢倦怠。下焦小便不通或短澀，瀉下粘滯或腹脹。

治療原則祛濕清熱；上焦－芳化、中焦－苦燥、下焦－淡滲濕熱兩清

吳鞠通：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”宣氣機；利小便濕溫初起注意“三禁”：禁辛溫峻汗、禁苦寒攻下、禁滋膩養(yǎng)陰吳鞠通：“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解?！弊⒅仡欁o脾胃

第二節(jié)暑濕概念：暑濕是感受暑濕病邪所引起，以暑熱見癥突出，兼具濕邪郁阻證候為特點的一種急性外感熱病。初起臨床表現(xiàn)暑熱見癥兼見胸痞，身重，苔膩，脈濡等濕邪內(nèi)阻癥狀。前人對本病的認識宋·陳無擇《三因方》提出茯苓白術(shù)湯的治療，是對暑濕初步的認識。清·俞根初《通俗傷寒論》最早以專節(jié)、獨立疾病論述暑溫。近代曹炳章《暑病證治要略》系統(tǒng)描述暑濕病的因證脈治，使暑濕的認識逐漸完善。

與現(xiàn)代醫(yī)學的關(guān)系上呼吸道感染、急性胃腸炎、鉤體病、乙腦、夏季熱等。病因病機暑濕病邪、脾胃虛弱暑濕暑濕郁遏肌表衛(wèi)分困阻中焦、邪干胃腸、彌漫三焦、暑傷肺絡(luò)入營入血暑濕傷氣余邪未凈診斷1、發(fā)生夏季或夏秋之交2、素體虛弱或脾胃受損；勞倦過度或冒雨貪涼飲冷3、起病急驟，初起以惡寒、身熱為主要表現(xiàn)；入氣分則以發(fā)熱、心煩、小便赤（暑熱內(nèi)盛）和脘痞、苔膩（濕邪內(nèi)阻）為主鑒別診斷1、與暑溫鑒別：均有暑熱證候。暑溫表現(xiàn)為壯熱、煩渴、汗多等氣分熱盛證；暑濕則除了氣分熱盛外，還有脘痞、苔膩之濕邪內(nèi)阻證。2、與濕溫鑒別：均有濕邪內(nèi)阻。濕溫起病緩慢，病程較長，癥狀表現(xiàn)為濕重熱輕；暑濕則起病較急，病程較短，癥狀表現(xiàn)為熱重濕輕。鑒別診斷3、與伏暑鑒別：均有兼濕。伏暑發(fā)病在立秋之后，起病即表現(xiàn)為氣分、營血分兼有濕邪之證；暑濕發(fā)病則在夏秋之交，起病以衛(wèi)氣分兼有濕邪為主。清暑熱、化濕濁、調(diào)氣機、和脾胃

治療原則第三節(jié)伏暑伏暑：夏季感受暑濕病邪，伏藏體內(nèi)，發(fā)于秋冬季節(jié)的急性熱病。特點：初起即高熱、心煩、口渴、脘痞、苔膩

----暑濕郁蒸氣分證或：高熱煩燥、口干不甚渴飲、舌絳苔少

----暑熱內(nèi)熾營分證別名：晚發(fā)、伏暑晚發(fā)、伏暑秋發(fā)、伏暑、傷寒、冬月伏暑等。概念：初起臨床表現(xiàn)前人對本病的認識《素問·生氣通天論》說：“夏傷于暑，秋必痎瘧”，這是感受暑邪而內(nèi)伏發(fā)病的最早記載?！胺睢弊鳛椴∫蛎Q在宋·《太平惠民和劑局方》中首次提及：“丈夫婦人伏暑，發(fā)熱作渴，嘔吐惡心，黃連一味為丸”。明·王肯堂《證治準繩》：“暑邪久伏而發(fā)者，名曰伏暑”，才將其確立為病名。與現(xiàn)代醫(yī)學的關(guān)系根據(jù)本病的發(fā)病季節(jié)和臨床特征，西醫(yī)學中秋冬重型流感、流行性出血熱、散發(fā)性腦炎等疾病與之相似，均可參考本病內(nèi)容進行辨證論治。外因－暑邪（暑熱病邪及其夾濕的暑濕病邪）誘因－誘發(fā)因素是秋冬時令之邪內(nèi)因－正氣虧虛（氣虛為主）病理特點：起病急驟、病情較重、病勢纏綿難解，初起即有氣分或營分里熱見證病發(fā)于氣分者，有暑濕郁蒸癥狀（輕淺，早發(fā)，較好）；病發(fā)于營分者，有暑熱內(nèi)熾營分見癥（重深，晚發(fā)，欠佳）極期見尿閉、出血、斑疹、神昏、抽搐、厥脫等危重證候；少數(shù)留有震顫、癱瘓等后遺癥

病因病機雷少逸：“伏天所受之暑者，其邪盛，患于當時，其邪微，發(fā)于秋后（《時病論》）吳鞠通：“長夏盛暑，氣壯者不受也；稍弱者但頭暈片刻或半日而已；次則即??；其不即病而內(nèi)舍于骨髓，外舍于分肉之間者，氣虛者也。蓋氣虛不能傳送暑邪外出?！保ā稖夭l辨》）正虛不盛，邪氣亢烈邪雖不盛，正氣大虛正虛不盛，邪氣亦微發(fā)?。ㄐ赂校┨N伏發(fā)病（伏暑）秋冬新邪相加病理傳變暑濕蘊伏早輕淺晚重深氣分兼表營分兼表濕阻氣滯化燥化火1.邪在少陽2.中焦?jié)駸?.邪結(jié)腸腑1.熱在心營，下移小腸2.熱閉心包，血絡(luò)瘀滯3.動血、動風診斷要點發(fā)病季節(jié)在深秋或冬季。起病急驟，病勢深重，初起即見里熱證。纏綿難愈，病程較長。部分患者迅速出現(xiàn)尿少尿閉、出血、發(fā)斑、神昏、抽搐、厥脫等危重證候。待邪退后，可見多尿、遺尿等腎虛之象。

治則－清泄伏邪，初起兼表者輔以解表

伏暑與暑濕、濕溫的鑒別第四節(jié)濕熱類溫病主要證治

1、了解濕熱類溫病病證結(jié)合、以證為主的臨床思維方法。

2、熟悉濕熱類溫病主要證候的臨床變化和治療方藥的加減運用。

3、掌握濕熱類溫病主要證候的臨床表現(xiàn)和治法、方藥。目的要求概述病因：陰陽雙重屬性。證候：1.以脾胃為中心而彌漫全身的濕熱癥狀2.陰陽合邪的矛盾性癥狀。治療：清熱不礙濕，祛濕不助熱；切勿急于求成而用剛猛之劑。辨證：衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證結(jié)合。衛(wèi)氣分：1、邪遏衛(wèi)氣

2、邪阻膜原

3、衛(wèi)氣同病4、暑濕束表氣分：1濕重熱輕困阻中焦

2濕熱并重困阻中焦

3熱重濕輕困阻中焦

4濕熱蘊毒

5暑濕積滯郁結(jié)腸道

6暑濕郁阻少陽

7暑濕彌漫三焦

8暑濕傷氣

9濕熱釀痰蒙蔽心包營血分：1暑濕內(nèi)陷心營

2熱閉心包瘀阻血脈

3濕熱化燥傷絡(luò)便血后期：1濕勝陽微

2腎虛失固

3余濕留戀

4余邪留擾氣陰兩傷

5余熱未清衛(wèi)氣分證治證候：惡寒少汗，身熱纏綿，頭重肢困，胸悶脘痞，苔膩，脈緩。治療：芳香透表，清熱化濕禁忌：汗、下、滋膩。

衛(wèi)氣分證治治療禁忌何以混淆不良后果禁汗(辛溫發(fā)汗)惡寒少汗，頭痛身重，誤作傷寒濕熱蒸騰，蒙蔽清竅神昏耳聾禁下(苦寒攻下)胸悶脘痞，誤作積滯脾氣下陷，泄利不止禁潤(滋養(yǎng)陰液)午后低熱，誤作陰虛滋膩助濕，濕熱膠著難解衛(wèi)氣分證治1邪遏衛(wèi)氣（濕溫）2邪阻膜原（濕溫）3衛(wèi)氣同病（伏暑）（暑濕郁阻肺衛(wèi)/表寒內(nèi)郁暑濕）衛(wèi)氣分證治-邪遏衛(wèi)氣【證候】身熱不揚，午后熱勢較顯，惡寒，無汗或少汗，頭重如裹，身重酸困，四肢倦怠，胸悶脘痞，口不渴，苔白膩，脈濡緩。與傷寒表證、食滯傷中、陰虛內(nèi)熱相鑒別。辨證要點：惡寒，身熱不揚，胸悶脘痞，苔白膩。衛(wèi)氣分證治-邪遏衛(wèi)氣【治法】芳香辛散，宣化表里濕邪【方藥】

藿樸夏苓湯（《醫(yī)原》）

藿香厚樸半夏赤苓生苡仁豬苓澤瀉淡豆豉杏仁蔻仁衛(wèi)氣分證治-邪遏衛(wèi)氣淡豆豉、杏仁——宣肺疏表藿、樸、夏、蔻—芳香化濁，燥濕理氣豬苓、赤苓、生苡仁、澤瀉——淡滲利濕泄熱石芾南：“濕去氣通，布津于外，自然汗解”。本方集芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕于一方，以使表里之濕內(nèi)外分解。衛(wèi)氣分證治-邪遏衛(wèi)氣三仁湯（《溫病條辨》）杏仁——輕宣肺氣白蔻仁、厚樸、半夏——芳香化濁、燥濕理氣生苡仁、白通草、飛滑石——淡滲利濕竹葉——輕清宣透郁熱吳鞠通：“惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也?！毙l(wèi)氣分證治-邪遏衛(wèi)氣以上兩方，均有開上、暢中、滲下作用，能宣化表里之濕而用于邪遏衛(wèi)氣證。藿樸夏苓湯因有豆豉、藿香疏表透衛(wèi)，故用于濕邪偏于衛(wèi)表而化熱尚不明顯者為宜；三仁湯因有竹葉、滑石能泄?jié)裰兄疅?，故用于濕漸化熱者為宜。藿樸夏苓湯與三仁湯開上暢中滲下杏仁白蔻仁、厚樸、半夏苡仁方名滲下其他藿樸夏苓湯豬苓,赤苓,澤瀉淡豆豉,藿香三仁湯白通草、滑石竹葉衛(wèi)氣分證治-邪遏衛(wèi)氣雷氏宣疏表濕法（《時病論》）藿香、蒼術(shù)、防風、生姜

——芳香辛散、疏解表濕陳皮、砂殼——行氣化濕秦艽——祛濕通絡(luò)、兼能清熱生甘草——緩和溫藥之燥。用于表濕重尚未化熱者。

衛(wèi)氣分證治-邪阻膜原【證候】寒熱往來，寒甚熱微，身痛有汗，手足沉重，嘔逆脹滿，苔白厚膩濁如積粉，脈緩辨證要點：寒熱往來,寒甚熱微，苔白厚濁膩【治法】疏利透達膜原濕濁【方藥】雷氏宣透膜原法（《時病論》）本證濕濁郁閉較甚，非一般化濕之劑所能為功，須投以疏利透達之法，以開達濕濁之邪，本方從吳又可達原飲化裁而來。衛(wèi)氣分證治-邪阻膜原厚樸、檳榔、草果——芳香辟穢、苦溫燥濕、辛開行氣，直達膜原，開泄透達盤距之濕濁；藿香、半夏、生姜——增強化濁燥濕、開達濕濁之力黃芩——清泄?jié)裰兄疅?；甘草——和中本方性偏溫燥，臨床運用須適可而止，以防助熱傷津，可加柴胡和解半表半里之邪衛(wèi)氣分證治-衛(wèi)氣同病【證候】發(fā)熱惡寒，無汗頭痛，肢體酸楚，口渴心煩，小溲黃赤，脘痞苔膩，脈濡數(shù)。本證與秋冬間因風寒所致的傷寒、感冒、春溫發(fā)于氣分兼有表證者相鑒別。辨證要點：發(fā)熱惡寒，心煩口渴，脘痞苔膩

衛(wèi)氣分證治-衛(wèi)氣同病【治法】疏解表邪，清暑化濕。

【方藥】雷氏清宣溫化法（《時病論》）

本證外有表邪，當予辛散解表；里有暑濕，又當清熱化濕，此當用表里同治之法。連翹——寒而不滯，清宣泄熱杏仁——辛潤不燥，溫散表邪佩蘭、荷葉——芳化疏透陳皮、蔞殼——宣暢氣機半夏、茯苓——化除里濕甘草——調(diào)和諸藥衛(wèi)氣分證治-衛(wèi)氣同病銀翹散去牛蒡子元參加杏仁滑石方（《溫病條辨》）銀翹散——辛涼疏解衛(wèi)表之邪杏仁——開肺利氣滑石——清利暑濕可加苡仁、通草——淡滲利濕。諸藥共奏辛涼疏透，清泄?jié)駸嶂?，適用于表癥較輕，而熱象較顯者衛(wèi)氣分證治-衛(wèi)氣同病黃連香薷飲（《醫(yī)方集解》）

香薷扁豆厚樸黃連香薷、厚樸、扁豆——解表散寒、滌暑化濕黃連——清熱除煩適用于表寒較甚里有暑濕，且暑熱較甚而口渴，心煩較著者。衛(wèi)氣分證治-衛(wèi)氣同病雷氏清宣溫化法用治外有表邪、里有暑濕，用表里同治之法。銀翹散去牛蒡子元參加杏仁滑石方適用于表癥較輕，而熱象較顯者。黃連香薷飲適用于表寒較甚里有暑濕，且暑熱較甚而口渴，心煩較著者。解表清暑化濕雷氏清宣溫化法*****宣化表濕銀翹散杏仁滑石方*****辛涼疏散黃連香薷飲*******解表散寒衛(wèi)氣分證治-衛(wèi)氣同病衛(wèi)氣分證治-暑濕束表【證候】發(fā)熱，微惡風寒，稍有汗出，頭身困重，肢體倦怠，咳嗽胸悶，苔白薄膩，脈浮濡數(shù)?！局畏ā壳迨罱獗恚位瘽瘛痉剿帯啃l(wèi)分宣濕飲（《暑病證治要略》）

香薷青蒿鮮荷葉杏仁淡竹葉滑石茯苓通草

冬瓜皮衛(wèi)氣分證治-暑濕束表若初起癥見發(fā)熱惡寒，頭痛無汗，身形拘急，胸痞心煩，舌苔薄膩。此為暑濕內(nèi)蘊，寒邪外束證,屬夏月感冒的一種類型，又稱冒暑。證屬暑、濕、寒三氣交感，表里并困，與單純感受寒邪或暑濕者不同。治宜疏表散寒，滌暑化濕。方以新加香薷飲(《溫病條辨》)。氣分證治病程的中期階段。特點：以中焦脾胃證候為主，留戀氣分，彌漫三焦。濕熱的偏重程度和病變的部位不同。治療:分解脾胃濕熱兼宣肺化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕氣分證治1濕重熱輕困阻中焦2濕熱并重困阻中焦3熱重濕輕困阻中焦4濕熱蘊毒5暑濕積滯郁結(jié)腸道6暑濕郁阻少陽7暑濕彌漫三焦8暑濕傷氣9濕熱釀痰蒙蔽心包氣分證治-濕重熱輕困阻中焦【證候】身熱不揚，胸悶脘痞，腹脹納呆，惡心嘔吐，口不渴或渴不欲飲或渴喜熱飲，大便溏泄，小便渾濁，苔白膩，脈濡緩辨證要點：身熱不揚，脘痞腹脹，苔白膩。

氣分證治-濕重熱輕困阻中焦【治法】芳香宣化，燥濕運脾。【方藥】雷氏芳香化濁法合三仁湯

雷氏芳香化濁法（《時病論》）

藿香葉佩蘭葉陳廣皮制半夏大腹皮（酒洗）厚樸（姜汁炒）鮮荷葉

三仁湯（見衛(wèi)氣分證治）氣分證治-濕重熱輕困阻中焦藿香、佩蘭、白蔻仁——芳香化濁半夏、厚樸、陳皮、大腹皮

——燥濕、理氣、運脾杏仁——宣肅肺氣以通調(diào)水道薏苡仁、白通草、滑石——淡滲分利鮮荷葉、淡竹葉——升清化濁，輕透郁熱

氣分證治-濕熱并重困阻中焦【證候】發(fā)熱汗出不解，口渴不欲多飲，脘痞嘔惡，心中煩悶，或見白pei，便溏色黃，小溲短赤，苔黃滑膩，脈濡數(shù)。本證以身熱汗出不解，脘痞嘔惡，心中煩悶，苔黃膩為辨證要點?！局畏ā啃灵_苦降，燥濕泄熱。【方藥】王氏連樸飲（《霍亂論》）氣分證治-濕熱并重困阻中焦黃連，山梔——苦寒泄熱厚樸、半夏——辛溫燥濕。此寒溫同施，苦辛并進，分解中焦?jié)駸?，調(diào)整脾胃功能。故謂之“辛開苦降”。菖蒲——芳化寧神，豆豉——透熱除煩蘆根——清熱生津止渴白pei——加連翹、淡竹葉、生薏仁、滑石輕清淡滲、泄熱利濕津傷較甚而口渴，小便短赤顯著——加蘆根氣分證治-濕熱并重困阻中焦苔黃滑膩濕熱并重困阻中焦苔黃滑膩濕重熱輕困阻中焦苔白滑膩氣分證治-濕熱并重困阻中焦氣分證治-濕熱并重困阻中焦?jié)駸犷悳夭≈饕C治氣分證治-濕熱并重困阻中焦?jié)駸犷悳夭≈饕C治氣分證治-濕熱并重困阻中焦?jié)駸犷悳夭≈饕C治氣分證治-熱重濕輕困阻中焦【證候】壯熱面赤，汗多口渴，煩躁氣粗，脘痞身重，苔黃微膩，脈洪大滑數(shù)。辨證要點：高熱汗出，口渴脘痞，苔黃微膩【治法】清泄胃熱，兼燥脾濕?！痉剿帯堪谆⒓由n術(shù)湯（《類證活人書》）氣分證治-熱重濕輕困阻中焦由白虎湯加蒼術(shù)而成。生石膏、知母——清泄胃熱，除煩止渴甘草、粳米——益胃護津蒼術(shù)——燥濕運脾若腹?jié)M加厚樸，嘔逆加竹茹、半夏，溲短赤加蘆根。中焦?jié)裥拜^盛，可酌加藿香、佩蘭、滑石、大豆卷、通草等芳化滲利之品。

氣分證治-濕熱蘊毒【證候】發(fā)熱口渴，咽喉腫痛，小便黃赤，或身目發(fā)黃，脘腹脹滿，肢酸倦怠，苔黃膩，脈滑數(shù)濕熱內(nèi)蘊發(fā)熱倦怠，脘腹脹滿，苔黃膩上壅咽喉——咽喉腫痛橫犯肝膽——身目發(fā)黃【治法】清熱化濕解毒【方藥】甘露消毒丹（引《溫熱經(jīng)緯》）又名普濟解毒丹，治療濕溫，時疫邪在氣分的主方。蘊毒外發(fā)氣分證治-濕熱蘊毒黃芩、連翹、薄荷——清熱透邪藿香、蔻仁、石菖蒲——芳香化濁茵陳、滑石、木通——滲濕泄熱射干、川貝——解毒利咽口渴明顯者可酌加蘆根、花粉生津止渴大便不通者，酌加生大黃、檳榔通便泄熱咽喉腫痛明顯者，酌加玄參、桔梗、生甘草、僵蠶等解毒利咽。清熱宣上暢中滲下濕重熱輕鮮荷葉、淡竹葉

杏

仁藿、佩、腹皮、蔻、夏、樸、陳苡仁通草滑石濕熱并重黃連、山梔、蘆根厚樸、半夏、豆豉、菖蒲熱重濕輕石膏、知母甘草、粳米蒼術(shù)濕熱蘊毒芩,翹,川貝射干薄荷藿香、蔻仁、菖蒲茵陳滑石木通氣分證治-暑濕積滯，郁結(jié)腸道【證候】身熱稽留，胸腹灼熱，嘔惡，便溏不爽，色黃如醬，苔黃垢膩，脈滑數(shù)?！局畏ā繉ㄏ拢鍩峄瘽??！痉剿帯胯讓崒ā锻ㄋ讉摗罚夥肿C治-暑濕積滯，郁結(jié)腸道本證積滯與暑熱互結(jié)于腸道，非通導不能祛其積滯，又非清化不能解其暑濕大黃、枳實、厚樸、檳榔——推蕩積滯，通腑泄熱山楂、六曲——消導化滯和中黃連、連翹、紫草——清熱解毒木通——利濕清熱甘草——調(diào)和諸藥氣分證治-暑濕積滯，郁結(jié)腸道俞根初《通俗傷寒論》：“暑濕粘膩之伏邪，多與腸中糟粕相搏，蒸作極粘膩臭穢之溏醬便?！庇岣酰骸懊坑羞t一二日，熱復作，苔復黃膩，伏邪層出不窮。往往經(jīng)屢次緩下，再次清利，伏邪始盡?！睔夥肿C治-暑濕積滯，郁結(jié)腸道葉天士在《溫熱論》：“傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡；不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣”。

氣分證治-暑濕郁阻少陽【證候】寒熱如瘧，午后身熱加重，入暮尤劇，天明得汗諸癥稍減，但胸腹灼熱始終不除，口渴心煩，脘痞嘔惡，舌紅苔薄黃而膩，脈弦數(shù)。【分析】少陽為人身表里之樞紐，主司氣機疏調(diào)，濕熱之邪最易阻遏氣機，故本證較為常見辨證要點:寒熱如瘧，脘痞苔膩，身熱午后加重氣分證治-暑濕郁阻少陽【治法】和解少陽，清熱化濕。【方藥】蒿芩清膽湯（《通俗傷寒論》）青蒿、黃芩——入少陽清邪熱而利樞機為君竹茹、半夏——燥濕化痰枳殼、陳皮——行氣降逆赤苓、碧玉散——清熱利濕。諸藥配合有清熱化濕，疏理氣機的功用。暑濕去，樞機利，則諸癥自愈。氣分證治-暑濕彌漫三焦【證候】發(fā)熱汗出口渴，面赤耳聾，胸悶喘咳,痰中帶血，脘痞腹脹，下利稀水，小便短赤，舌紅苔黃滑，脈滑數(shù)?！痉治觥勘咀C是上、中、下三焦俱受其害，正如吳瑭所說：“蔓延三焦，則邪不在一經(jīng)一腑矣”。辨證要點:必有大便溏臭稀水，小便短赤之下焦大小腸證，復有胸悶耳聾，咳痰咯血之上焦證。氣分證治-暑濕彌漫三焦【治法】清暑化濕，宣通三焦。【方藥】三石湯（《溫病條辨》）杏仁、竹茹——宣開上焦氣機，清化肺中痰熱石膏——清泄中焦寒水石、滑石、通草——清利下焦銀花、金汁——滌暑解毒共奏清宣三焦暑濕之效。一味中藥的名稱，又名金水或糞清。其傳統(tǒng)的制作方法是，取健康人的大便加清水稀，攪勻成汁，以棉紙紗布清濾，加入黃土少許，入甕，粗碗覆蓋密封，埋入地下至少一年，一般20~30年，年久彌佳。會分為三層，取其上層清液入藥即為金汁，其汁呈微黃（如淺茶色），無毒無味，療暑熱濕毒極效。中層白色，下層是殘渣。金汁主要功效為清熱解毒，涼血消斑，起清熱效果極佳，常與生地、水牛角等清熱涼血藥同用。氣分證治-暑濕傷氣【證候】身熱自汗，煩渴胸悶，神疲肢倦，小便短赤，大便稀溏，苔膩，脈浮大無力或濡滑帶數(shù)。以身熱自汗，神疲肢倦，便溏苔膩，脈浮大無力為辨證要點?！局畏ā壳迨罨瘽?，培元和中。

【方藥】東垣清暑益氣湯引《溫病條辨》氣分證治-暑濕傷氣黨參、黃芪、甘草——益氣固表，扶正斂汗蒼、白術(shù)——健脾燥濕，澤瀉——利水滲濕麥冬、五味子——保肺生津黃柏——瀉火以存陰，當歸——養(yǎng)血而和陰升麻、葛根——發(fā)散表熱、升舉清氣青皮、陳皮——理氣和中，六曲——和胃消食諸藥配伍，達到清解和補益兼施之目的。氣分證治-暑濕傷氣東垣清暑益氣湯和王氏清暑益氣湯均有清暑益氣的作用，主治暑病兼氣虛之證。王氏清暑益氣湯清暑益氣的作用之外，重在養(yǎng)陰生津，宜于暑熱傷津耗氣之證。東垣清暑益氣湯清暑生津之力較遜，側(cè)重健脾燥濕，用治元氣本虛，傷于暑濕者。清暑化濕益氣養(yǎng)陰東垣清暑益氣湯*******王氏清暑益氣湯**—***氣分證治-暑濕傷氣清暑化濕益氣養(yǎng)陰東垣清暑益氣湯葛根

蒼、白術(shù)陳皮澤瀉黨參黃芪甘草

麥冬、五味子

王氏清暑益氣湯西瓜翠衣荷?！餮髤?/p>

石斛、麥冬

氣分證治-暑濕傷氣氣分證治-濕熱釀痰,蒙蔽心包【證候】身熱不退，朝輕暮重，神識昏蒙，清醒之時，表情淡漠，耳聾目瞑，反應(yīng)遲鈍，問答間有清楚之詞，昏則譫語亂言，苔濁膩，脈濡滑數(shù)。辨證要點:身熱不退，朝輕暮重，神識昏蒙，苔濁膩?！局畏ā壳寤瘽駸?，豁痰開竅?！痉剿帯枯牌延艚饻头K合香丸或至寶丹。氣分證治-濕熱釀痰,蒙蔽心包菖蒲郁金湯（《溫病全書》）菖蒲、郁金、竹瀝、玉樞丹——芳香辟穢，豁痰化濁山梔、連翹、竹葉、丹皮

——輕清宣透濕中之熱燈芯、木通——清熱利濕方中藥物多用鮮、青者，乃取其鮮活靈動之性，以利濕熱痰濁之化解。氣分證治-濕熱釀痰,蒙蔽心包玉樞丹功效：化痰開竅，辟穢化濁，消腫止痛主治：感受穢惡痰濁之邪。脘腹脹悶疼痛，嘔吐泄瀉，消腫止痛。千金子霜，紅大戟俱有毒。麝香孕婦慎服。氣分證治-濕熱釀痰,蒙蔽心包濕偏盛者，送服蘇合香丸熱已盛者，送服至寶丹，增強化濁開竅之力。若神昏程度加重，由神識昏蒙轉(zhuǎn)為神昏譫語或昏憒不語，膩苔漸化，舌轉(zhuǎn)紅絳，乃濕熱化燥，熱陷心包，病變由氣入營，當予清心開竅，可用清宮湯合“三寶”施治。痙厥——加全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶息風止痙。三、營血分證治

1．熱閉心包，瘀阻血脈

【證候與病機】灼熱不已，發(fā)熱夜甚，神昏譫語，口干漱水不欲咽，皮膚，粘膜出血斑進行性擴大，唇青肢厥，舌質(zhì)深絳無苔，望之若干，捫之尚潤，或紫晦而潤，脈細數(shù)而澀－病機要點：熱閉心包，血絡(luò)瘀滯【治法】清心開竅，活血通絡(luò)【方藥】犀地清絡(luò)飲（《通俗傷寒論》）【臨床運用】若病情深重，熱郁不化時，可配入安宮牛黃丸半丸，或三分之一丸，以增豁痰開竅之力

2．濕熱化燥，傷絡(luò)便血

【證候與病機】灼熱煩躁，驟然腹痛，便下鮮血，膩苔剝脫，或轉(zhuǎn)黑燥，舌質(zhì)紅絳

－病機要點：身灼熱，煩躁，便下鮮血，舌紅絳【治法】清火解毒，涼血止血【方藥】犀角地黃湯合黃連解毒湯加味【臨床運用】

臨床上若見暑濕郁肺，損傷肺絡(luò)，表現(xiàn)為灼熱煩渴，咳嗽咯血，或痰中帶血，煩躁喘促，舌紅苔黃而干，脈細數(shù)者，亦可按本方法治療

四、后期證治

1.

濕盛陽微

【證候與病機】形寒肢冷，口渴胸痞，嘔吐泄瀉，舌淡苔白膩，脈沉細

----病機要點：素體中陽偏虛，邪從濕化，重傷脾陽，日久及腎【治法】溫腎健脾，祛寒逐濕【方藥】薛氏扶陽逐濕湯（《溫熱經(jīng)緯-濕熱病篇》）【臨床運用】濕盛者，還可加入半夏厚樸蔻仁米仁等藥以化濕濁

2．腎虛失固【證候與病機】小便頻數(shù)量多，甚至遺尿，口渴引飲，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌淡，脈沉弱－病機要點：暑病邪氣已退，而腎氣腎陽具傷，腎虛不固【治法】溫陽化氣，益腎縮尿【方藥】右歸丸合縮泉丸【臨床運用】臨床運用時，可視具體情況逐漸適當加重附子肉桂用量，若大便溏薄則去當歸。若陽衰氣虛則加人參以補之；腰膝酸痛明顯者，加胡桃肉以補腎助陽強腰膝

3．余濕留戀【證候與病機】身熱已退，或有低熱，脘中微悶，知饑不食，苔薄膩，脈象濡弱或緩－病機要點：余濕未盡，脾氣未醒，胃氣不舒【治法】輕宣芳化，淡滲余濕【方藥】薛氏五葉蘆根湯（《濕熱病篇》）【臨床運用】周身痠楚，頭昏面黃，胸悶不饑，小便黃，大便干，舌苔白而微膩，脈濡－加杏仁、苡仁、川樸、通草、蔻仁、半夏等；寒濕較盛，困倦乏力－加蒼術(shù)，茯苓；嘔惡－加豆蔻殼，蘇梗；便溏，食欲不振－加白扁豆，薏苡仁，大豆黃卷，炒麥芽。也可煎湯或沖泡代茶飲，以預防感受濕熱穢濁之邪

4.余邪留擾，氣陰兩傷【證候與病機】身熱已退或有低熱，口渴唇燥，神思不清，倦語，不思飲食，舌紅苔少，脈虛數(shù)－病機要點：余邪留擾，氣陰兩傷【治法】清泄余熱，扶中益虛【方藥】薛氏參麥湯（《濕熱病篇》）人參麥冬石斛木瓜生甘草生谷芽鮮蓮子【臨床運用】并見心煩喜嘔者，可合用竹葉石膏湯

5．余熱未清【證候與病機】低熱，頭目昏脹不清，口渴或咳，舌紅苔薄膩

－病機要點：濕溫后期，余熱未清【治法】清滌余邪【方藥】清絡(luò)飲（《溫病條辨》）【臨床運用】口渴明顯－石斛，花粉咳嗽較甚－加杏仁，象貝咳而無痰，咳聲清高－加甘草，桔梗，麥冬，知母小便短黃－可加杏仁，苡仁，滑石夏令常以本方代茶，有預防暑病之效病案舉例1患者張某，男，30歲，1996年8月20日入院。

病史：患者8月12日下午冒雨回家后，即覺疲乏，納差，當晚即出現(xiàn)發(fā)熱伴惡寒，頭身疼痛，胸悶欲嘔等，自服感冒藥物未見好轉(zhuǎn)即就醫(yī)。就診時患者發(fā)熱，午后為甚T39.6℃，汗出，頭痛，神疲，小便黃赤，身目發(fā)黃，脘腹脹滿，肢酸倦怠，苔黃膩，脈滑數(shù)。