綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題培訓(xùn)課件

綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題某綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科出會診總結(jié)2005/7/25~2005/12/31出會診總數(shù)235例內(nèi)科104例外科131例2綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題會診科室分布（內(nèi)科）3綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題會診科室分布（外科）4綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題會診結(jié)果本院會診中，外科會診略多于內(nèi)科會診出會診總數(shù)235例內(nèi)科104例外科131例5綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題會診常見疾病帶狀皰疹后神經(jīng)痛周圍神經(jīng)病截癱良性位置性眩暈副腫瘤綜合征神經(jīng)科疾病腦血管病腦梗塞腦出血TIA癲癇老年性癡呆6綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題會診常見疾病系統(tǒng)疾病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變肝性腦病腎性腦病肺性腦病內(nèi)環(huán)境紊亂休克低血糖昏迷全身系統(tǒng)疾病腫瘤轉(zhuǎn)移藥物不良反應(yīng)7綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題腦梗塞45例EP27例內(nèi)環(huán)境紊亂12例腦出血10例系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移8例肝性腦病3例休克3例老年性癡呆3例低血糖2例位置性眩暈2例藥物不良反應(yīng)2例腎性腦病1例肺性腦病1例缺血缺氧性腦病1例帶狀皰疹后神經(jīng)痛1例周圍神經(jīng)病1例截癱1例TIA1例副癌綜合征1例8綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題會診常見疾病9綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題會診結(jié)果結(jié)論：本院會診中，神經(jīng)系統(tǒng)疾病占73%（91/123）腦血管病占44%（55/123）癲癇占21%（27/123）系統(tǒng)疾病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變占26%（33/123）10綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題術(shù)后精神異常術(shù)后腦卒中外科會診常見癥狀術(shù)后意識障礙33例術(shù)后煩躁16例術(shù)后譫妄5例術(shù)后其它精神異常2例術(shù)后癇性發(fā)作10例術(shù)后腦缺血性卒中（偏癱等）24例術(shù)后出血性卒中（頭痛、偏癱）2例11綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題腦卒中內(nèi)科會診常見癥狀腦缺血性卒中（偏癱等）21例出血性卒中（頭痛、偏癱）10例癇性發(fā)作17例煩躁16例意識障礙15例頭暈、頭痛11例精神異常4例12綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題會診常見癥狀意識障礙50偏癱、偏身麻木、口齒含糊48癇性發(fā)作27術(shù)后精神異常21頭痛18其它精神異常13頭暈9嘔吐1神經(jīng)痛1截癱113綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題意識障礙診斷與鑒別診斷14綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題定義意識（consciousness）大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力?；驒C(jī)體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。15綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題定義意識障礙人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動(意識、感覺和運(yùn)動)受損所引起，嚴(yán)重者昏迷。16綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題解剖結(jié)構(gòu)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（ascendingreticularactivatingsystem）雙側(cè)大腦半球17綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題意識障礙程度嗜睡喚醒后定向力基本完整，能配合檢查。昏睡較深的睡眠，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，模糊作答，旋即熟睡?；杳曰颊邔Υ碳o意識反應(yīng)，不能被喚醒。18綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題意識障礙程度急性意識模糊狀態(tài)表現(xiàn)嗜睡、意識范圍縮小，常有定向力障礙、注意力不集中，錯覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見。譫妄狀態(tài)較意識模糊嚴(yán)重，定向力和自制力均障礙，不能與外界正常接觸，常有豐富的錯覺、幻覺。19綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題病因1、重癥急性感染：敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎)等。

20綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題病因2、顱腦非感染性疾病(1)腦血管疾病：腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成等。(2)腦占位性疾?。耗X腫瘤、腦膿腫。(3)顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折。(4)癲癇21綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題病因3、內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷等。4、心血管疾?。褐囟刃菘恕⑿穆墒СＲ餉dams-Stokes綜合癥等。5、水、電解質(zhì)平衡紊亂：堿中毒、酸中毒、低鈉血癥等。22綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題病因6、外源性中毒：安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡中毒。7、物理性及缺氧性損害：如高溫中署、日射病、高山病、觸電、淹溺等。23綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題發(fā)病機(jī)制腦缺血、腦缺氧、GS供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動功能減退，產(chǎn)生意識障礙。24綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題臨床表現(xiàn)1、嗜睡：最輕，病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)剌激去除后又很快入睡。25綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題臨床表現(xiàn)2、意識模糊：較嗜睡為深。意識水平輕度下降。能保持簡單的精神活動，但對時間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙。3、昏睡：接近于人事不省。熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強(qiáng)剌激(壓眶、搖曳)可喚醒，但很快又入睡。醒時答話含糊。26綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題臨床表現(xiàn)4、昏迷：嚴(yán)重意識障礙。表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。(1)輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光剌激無反應(yīng)，對疼痛剌激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射可存在。27綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題臨床表現(xiàn)(2)中度昏迷：對周圍事物及各種剌激均無反應(yīng)，對于劇烈剌激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無運(yùn)動。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種剌激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失。28綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題臨床表現(xiàn)5、譫妄：以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺、錯覺)、躁動不安、言語雜亂。29綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題鑒別癥狀去皮質(zhì)綜合征（decorticatesyndrome）雙側(cè)大腦皮層受損無動性緘默癥（akineticmutism）腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害所致。閉鎖綜合癥（locked-insyndrome）雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)延髓束受損。30綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題鑒別癥狀腦死亡（1981年）所有的腦功能不可逆終止是診斷腦死亡的必備條件。無反應(yīng)腦干反射缺損呼吸反應(yīng)缺失31綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題診斷及鑒別診斷問診要點(diǎn)1、起病時間，發(fā)病前后情況，誘因、病程、程度；2、有無伴隨癥狀；3、既往病史；4、有無服毒或毒物接觸史。32綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題診斷及鑒別診斷意識障礙判斷是否是意識障礙意識障礙癥狀鑒別意識障礙程度判斷意識障礙伴隨癥狀33綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題診斷及鑒別診斷伴隨癥狀1、伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識障礙可見于重癥感染性疾病；先有意識障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒。2、伴呼吸減慢：嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷等中毒，銀環(huán)蛇咬傷。34綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題診斷及鑒別診斷3、伴瞳孔散大：顛茄類、酒精、氰化物等中毒，癲癇、低血糖狀態(tài)。4、伴瞳孔縮小：可見于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥中毒等。5、伴心動過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。35綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題診斷及鑒別診斷6、伴高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等。7、伴低血壓：各種原因的休克。8、伴皮膚粘膜改變：出血點(diǎn)、淤斑、紫癜見于嚴(yán)重感染和出血性疾病。9、伴腦膜剌激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。36綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題診斷及鑒別診斷10、伴偏癱：腦出血、腦梗死、顱內(nèi)占位性病變。37綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題老年病人術(shù)后急性精神障礙38綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題術(shù)后急性精神障礙定義

術(shù)后精神障礙（postoperativementalstatechanges）是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識、認(rèn)知、記憶、定向、感知、精神運(yùn)動行為等方面的紊亂。39綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題術(shù)后急性精神障礙分類術(shù)后急性精神混亂狀態(tài)（postoperativeacuteconfusionalstate）術(shù)后譫妄（postoperativedelirium）術(shù)后認(rèn)知障礙（postoperativecognitivedysfunction）術(shù)后急性腦衰竭（postoperativeacutebrainfailure）術(shù)后器質(zhì)性腦綜合征（postoperativeorganicbrainsyndrome）術(shù)后毒性精神?。╬ostoperativetoxicpsychosis）等40綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題發(fā)病率手術(shù)類型

精神障礙發(fā)生率（％）主動脈瘤手術(shù) ~46心內(nèi)直視手術(shù) 7－77肝肺移植手術(shù) ~50骨科大手術(shù) 13－41上腹部手術(shù) 7－1741綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題發(fā)病率術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率：手術(shù)類型發(fā)生率小兒停循環(huán)心臟手術(shù)25－45％中年人非心臟手術(shù)19％42綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題某綜合醫(yī)院2001年12379例麻醉病人中65歲以上老年病人占26.3％。43綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題某綜合醫(yī)院SICU1999年11月至2002年3月期間年齡≥65歲術(shù)后老年病人380例，不包括神經(jīng)外科、肝硬化門脈高壓手術(shù)及老年性癡呆病人。

44綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題手術(shù)類型例數(shù)精神障礙發(fā)生率（％）普外組2213415.38骨科組17211.76泌尿組1417.14普胸組58813.79體外組702332.86合計(jì)3806817.8945綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題相關(guān)因素卡方值P值年齡0.24560.6202性別0.83150.3618普外手術(shù)0.57950.4465骨科手術(shù)0.22260.6371泌尿手術(shù)0.39680.5288普胸手術(shù)0.07830.7796體外心臟手術(shù)17.42540.0001＊合并高血壓4.96440.0259＊合并糖尿病6.71090.0096＊圍術(shù)期低血壓或低氧35.39160.0001＊術(shù)后高血糖0.21540.6426多因素分析46綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題發(fā)病因素1.高齡2.高血壓與糖尿病3.心腦血管疾病4.長期酗酒或服用某些藥物5.手術(shù)和麻醉體外循環(huán)麻醉用藥

47綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題發(fā)病因素6.圍術(shù)期生理變化術(shù)中因素術(shù)后因素7.精神因素和環(huán)境8.基因載脂蛋白E（ApoE）基因膽囊收縮素（CCK）基因突變48綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題發(fā)病機(jī)理不清楚，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。目前認(rèn)為，術(shù)后精神障礙是在老年病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由多種因素造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征。49綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題發(fā)病機(jī)理劉存明等報道，術(shù)后煩躁矛盾反應(yīng)可能是苯二氮作卓類藥物改變了腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)(如：兒茶酚胺、5-羥色胺、乙酰膽堿等)的水平，從而導(dǎo)致一些敏感個體產(chǎn)生“去抑制行為”。劉存明，張國樓，王忠云，等.咪唑安定輔助區(qū)域麻醉合適鎮(zhèn)靜深度及用量的討論.臨床麻醉學(xué)，2005，21：20-22.50綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)，術(shù)后精神障礙可分為：

1.

躁狂型

表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度興奮，對刺激的警覺性增高，以及精神運(yùn)動極度增強(qiáng)；

2.

抑郁型

表現(xiàn)為對刺激的反應(yīng)下降和退怯行為；

3.

混合型

在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動。

51綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題臨床表現(xiàn)術(shù)后精神障礙通常發(fā)生在手術(shù)后4天之內(nèi)，夜間容易發(fā)作。主要表現(xiàn)在意識、認(rèn)知及精神運(yùn)動異常等方面。病人意識障礙，思維進(jìn)行性破壞，語言零亂無邏輯性，判斷力差，70%的病人可出現(xiàn)錯覺和幻覺。52綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題輔助檢查CT和EEG檢查CT檢查很重要，鑒別術(shù)后腦出血或梗死等器質(zhì)性腦部并發(fā)癥。EEG對術(shù)后精神障礙的診斷有重要價值。腦電波節(jié)律普遍減慢，尤其是α節(jié)律，減慢程度與認(rèn)知損害的嚴(yán)重性相關(guān)；還可出現(xiàn)σ和θ波。這些變化也見于高齡和癡呆病人，因此，需要動態(tài)EEG來觀察。53綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題預(yù)防1.充分的術(shù)前準(zhǔn)備（包括心理安慰）。2.選擇適宜的手術(shù)方式和麻醉用藥。3.維持術(shù)中適宜的麻醉深度、保持循環(huán)穩(wěn)定和充足的氧供。4.術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測、有效鎮(zhèn)痛及預(yù)防呼吸衰竭、糾正酸堿平衡紊亂、補(bǔ)充多種維生素、防治術(shù)后感染或其他并發(fā)癥。

54綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題治療1.一般性治療

包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸。2.藥物治療

主要針對譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等。3.心理治療

主要針對抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。55綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題治療氟馬西尼是一種競爭性拮抗藥，可逆轉(zhuǎn)苯二氮卓引起的意識喪失、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制和抗焦慮，減輕術(shù)后煩躁［5］。作用機(jī)制是通過與苯二氮卓藥物競爭性結(jié)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞膜受體，即占據(jù)苯二氮卓的受體結(jié)合部位，從而干擾了苯二氮卓類藥物的中樞作用，并可迅速清醒，優(yōu)于通常采用的加深鎮(zhèn)靜深度方法。［5］叢遠(yuǎn)軍.氟馬西尼用于開胸手術(shù)全麻后拮抗咪唑安定殘留作用的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20：46.56綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題總結(jié)綜上所述，老年病人術(shù)后急性精神障礙發(fā)病率高，發(fā)病因素和機(jī)理復(fù)雜，對老年病人造成的危害非常大，且很容易被醫(yī)務(wù)人員所忽視，因此，必須對其可能的危險因素和臨床特點(diǎn)有足夠的認(rèn)識。57綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題癇性發(fā)作58綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題癇性發(fā)作定義：各種癇性發(fā)作癥狀的發(fā)作過程，每次發(fā)作或每種發(fā)作稱為癇性發(fā)作。患者可有一種或數(shù)種發(fā)作類型的癥狀。59綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題癇性發(fā)作正常人發(fā)熱、電解質(zhì)失調(diào)、藥物等原因均可引起偶爾一次發(fā)作。小兒熱性驚厥發(fā)作也屬此類。60綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題繼發(fā)性癲癇的病因?qū)W1先天性疾病：如染色體異常、遺傳性代謝障礙、腦畸形、先天性腦積水。產(chǎn)前期和圍生期疾?。寒a(chǎn)傷是嬰兒期癲癇的常見病因。高熱驚厥后遺：嚴(yán)重和持久的高熱驚厥可以導(dǎo)致包括神經(jīng)無缺失和膠質(zhì)增生的腦損害。外傷：閉合性腦外傷的發(fā)生率約為15％，開放性腦外傷約為40％。61綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題繼發(fā)性癲癇的病因?qū)W2感染：見于各種細(xì)菌性腦膜炎、腦膿腫、肉芽腫、病毒性腦炎以及腦寄生蟲病，如豬囊蟲、血吸蟲、弓形蟲等感染。中毒：鉛、汞、一氧化碳、乙醇、異煙肼中毒以及全身性疾病如妊娠高血壓綜合征、尿毒癥等。顱內(nèi)腫瘤：成人３.7%的癇性發(fā)作由腫瘤所致。62綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題繼發(fā)性癲癇的病因?qū)W3腦血管疾?。鹤渲泻蟀d癇多見于中、老年，約占５％；青年人以動靜脈多見。變性疾?。喊⒍暮Ｄ『推た瞬∫渤０橛邪d癇。營養(yǎng)、代謝性疾?。阂葝u細(xì)胞瘤所致低血糖、糖尿病、甲亢、甲狀旁腺功能減退和維生素B1缺乏癥等均可產(chǎn)生癇性發(fā)作。63綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題環(huán)境因素對癇性發(fā)作的影響年齡：有多種特發(fā)性癲癇的遺傳因素，其外顯率和年齡密切相關(guān)。內(nèi)分泌：在女性患者中，少數(shù)患者僅在經(jīng)期內(nèi)有發(fā)作，稱為經(jīng)期性癲癇。更有少數(shù)患者僅在妊娠早期有發(fā)作，稱為妊娠性癲癇。睡眠：特發(fā)性GTCS常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥也有類似現(xiàn)象。缺睡、疲勞、饑餓、飲酒、等常會誘發(fā)發(fā)作。64綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題癲癇的診斷定性診斷臨床表現(xiàn)反復(fù)性、刻板性、短暫性（主訴或旁證）

*提示癇性發(fā)作的病史特點(diǎn)：a）與局灶性起始癇性發(fā)作有關(guān)的先兆；b）全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作后意識模糊狀態(tài)*有兩次發(fā)作以上才能稱其為癲癇65綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題癲癇的診斷EEG癲癇樣放電（尖、棘、尖慢、棘慢波）最重要發(fā)作間期異常率僅50％左右，誘發(fā)后80％左右，故間歇期EEG正常并不能排除癲癇。反復(fù)檢查；延長記錄時間；誘發(fā)

排除了其他發(fā)作性疾?。Y、暈厥、TIA、偏頭痛等）抗癇藥物治療有效性66綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題癲癇的診斷病因診斷：CT、MRI、MRA、DSA、SPECT、PET、CSF、化驗(yàn)等

67綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題癲癇的鑒別診斷

癲癇的診斷和鑒別診斷至關(guān)重要！癲癇的診斷和鑒別診斷是我們工作中最容易出問題的地方，把真性癲癇發(fā)作與假性癲癇發(fā)作區(qū)別開來，也有時同一病人既有癲癇發(fā)作，又有假性癲癇發(fā)作，這時的診斷就更尤為重要了。68綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題鑒別診斷暈厥癔癥其他發(fā)作性疾病，如TIA、偏頭痛、低血糖等69綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題暈厥定義：一過性全腦缺血導(dǎo)致短暫意識喪失和跌倒。分類：1）反射性暈厥：

血管迷走性暈厥（單純性暈厥）：迷走N張力↑，血壓

↓，心率↓。低血壓暈厥、排尿暈厥、咳嗽暈厥、吞咽暈厥等。2）心源性暈厥：3）腦源性暈厥：4）其他暈厥70綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題癲癇大發(fā)作與暈厥的鑒別

臨床特征癲癇發(fā)作暈厥

先兆癥狀無或短（數(shù)秒）較長（數(shù)十秒）與體位關(guān)系無關(guān)直立位多發(fā)作時間夜間或白天白天多發(fā)作時膚色青紫蒼白肢體抽動強(qiáng)直陣攣、時間長驚厥呈角弓反張式全身痙攣與意識喪失同時發(fā)生意識喪失10秒鐘以后尿失禁及舌咬傷常見少見

發(fā)作后意識模糊常見無或極短神經(jīng)陽性體征可有無

EEG異常常有罕見

71綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題癔癥又稱歇斯底里，大多是以突然發(fā)病，出現(xiàn)感覺、運(yùn)動和植物神經(jīng)功能紊亂，或暫時的精神異常。癥狀常因暗示而產(chǎn)生，也因暗示消失為特點(diǎn)發(fā)病年齡：多在16~30歲之間，以女性較多見。臨床特點(diǎn)：表現(xiàn)多樣，帶有濃厚的情感色彩，并有表演、夸張的特點(diǎn)發(fā)作時防御反應(yīng)存在；暗示和自我暗示對癥狀的發(fā)生和消失有明顯的影響。EEG正常72綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題

癲癇大發(fā)作與癔癥性抽搐的鑒別

癲癇大發(fā)作癔病性發(fā)作誘因不明顯精神因素起病突然緩慢先兆常有無

場所任何處安全或有人

發(fā)作特點(diǎn)刻板，無情感反應(yīng)多樣，情感反應(yīng)強(qiáng)烈跌傷、咬傷，尿失禁無外傷和尿失禁

眼位及面色眼球上串、面色發(fā)紫眼球亂動、面色白或紅瞳孔瞳孔散大、光反應(yīng)（—）可散大、光反應(yīng)（+）

對抗活動不能可以病理征（+）—

持續(xù)時間短暫（5-10分）長可數(shù)小時意識喪失不喪失逆行遺忘有無EEG癇樣放電正常

暗示治療無效有效73綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題頭痛的診斷與鑒別診斷74綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題概述頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見癥狀，也是其他系統(tǒng)疾病常見的伴發(fā)癥狀之一。大多數(shù)頭痛為頭部敏感結(jié)構(gòu)的可逆性變化引起，屬于良性。75綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題概述頭痛可能是某些嚴(yán)重疾病的早期或唯一癥狀，詳細(xì)了解病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，查明原因，及時治療。部分頭痛是由于致病因子（物理性或化學(xué)性的）作用于頭顱疼痛敏感組織內(nèi)的傷害感受器，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)分析、整合產(chǎn)生痛覺。至于心因性因素則純屬于主觀體驗(yàn)。76綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題頭痛敏感結(jié)構(gòu)和頭痛機(jī)制小腦幕上疼痛敏感結(jié)構(gòu)的刺激產(chǎn)生的疼痛，經(jīng)三叉神經(jīng)投射到額、顳和前頂部。小腦幕下疼痛敏感結(jié)構(gòu)的刺激產(chǎn)生的疼痛則經(jīng)舌咽、迷走神經(jīng)和上頸神經(jīng)投射到枕、上頸和耳后。從胚胎發(fā)生學(xué)，頭由第1、2頸節(jié)，下頜由第3頸節(jié)形成。故上頸部的病變可產(chǎn)生頭任何部位的疼痛。三叉神經(jīng)脊髓束核與頸髓后角相連，從而把三叉神經(jīng)通路與頸1-3后角聯(lián)結(jié)起來，故枕部病變可引起額部痛；反之，額部病變可引起頸部痛78綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見會診問題頭痛敏感結(jié)構(gòu)和頭痛機(jī)制

幾乎所有頭部表面結(jié)構(gòu)都對疼痛敏感,可因炎癥、外傷、動脈擴(kuò)張引起疼痛。疼痛多限于病變部位，也可擴(kuò)大范圍，這可能是神經(jīng)興奮的中樞擴(kuò)散。但更常見是局部病理刺激引起的頭部和頸部肌肉持續(xù)收縮。