《中國實體器官移植受者巨細胞病毒感染診療指南》要點

《中國實體器官移植受者巨細胞病毒感染診療指南》要點一、前言巨細胞病毒（CMV）感染是實體器官移植（SOT）術后最為常見的病毒感染，臨床表現(xiàn)多樣。未采取預防措施的SOT受者CMV感染率較高，在不同移植類型和不同患者人群中也存在明顯差異。CMV侵入人體，成為CMV感染，可為靜止性感染或活動性感染。CMV侵襲肺、肝臟、胃腸道、腎上腺、中樞神經系統(tǒng)以及骨髓等多種器官組織并引起相應臨床癥狀，稱為CMV病。CMV感染可對移植受者造成多方面損害，包括移植物功能喪失、受者死亡或醫(yī)療成本增加。CMV感染與移植物急性排斥反應互有促進作用；并可增加或加重移植受者各種機會性感染，如CMV肺炎。二、SOT受者CMV感染的主要危險因素（一）供、受者血清CMV狀況接受血清CMV陽性供者的器官移植的CMV陰性受者（供者陽性/受者陰性，D+/R-）應視為CMV感染極高風險人群。相對而言，D-/R-移植受者CMV感染的發(fā)生率最低（＜5%）。（二）移植器官的種類CMV感染風險與移植器官的種類相關：肺、小腸、胰腺移植受者比腎、肝移植受者危險性更高。（三）其他危險因素其他危險因素包括受者的免疫力低下、合并其他病毒感染、急性排斥反應、高齡和器官移植物功能不全等；供者在重癥監(jiān)護病房（ICU）監(jiān)護時間較長，面臨多重感染的風險，移植后也可造成受者獲得性感染風險增加。推薦意見：.推薦所有器官移植供、受者術前均進行CMV血清學檢測，參考風險分層，指導制定預防策略（1-B）。.建議術后對受者進行CMV-IgG血清學檢測（1-B）?？笴MV-IgG陽性或抗CMV-IgG呈4倍以上增高者為高危結果為臨界值或不確定時，可按陽性考慮（2-C）。.ABO血型不合器官移植、接受淋巴細胞清除性抗體治療以及術前存在人類免疫缺陷病毒感染的受者均可視為高?；颊撸?-B）。三、實驗室診斷推薦意見：.CMV的早期快速診斷，推薦外周血及尿液的CMVDNA核酸定量（QNAT）檢測，或間接免疫熒光法（IFA）外周血白細胞的CMV-pp65抗原檢測（1-A）。CMVDNA病毒載量＞103拷貝/ml為病毒復制陽性，CMV-pp65抗原一個以上細胞陽性即可報告陽性。.術后早期，建議每周CMVDNA和CMV-pp65抗原個1次，連續(xù)檢測12周（1-C）。四、移植術后CMV感染的預防方案（一）普遍性預防推薦意見：1.推薦移植術后存在CMV感染風險的SOT受者均接受普遍性預防。用于普遍性預防的抗病毒藥物和不同器官移植受者的普遍性預防推薦意見見“（三）常用CMV病毒藥物”和“（四）不同器官移植的預防治療方案”。.纈更昔洛韋是成年SOT受者普遍性預防優(yōu)先選用藥物，但對于肝移植受者建議謹慎使用。此外，替代方案包括靜脈滴注更昔洛韋、口服更昔洛韋以及伐昔洛韋（僅用于腎移植受者）等（1-A）。建議靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）和CMV免疫球蛋白（CMVIg）用于心、肺移植受者（1-C）和小腸移植受者（2-C）的輔助性預防治療。.建議普遍性預防方案在移植后10日內即開始治療（1-A）。.普遍性預防的時間應參考供者與受者CMV的血清學檢查結果及移植類型。.對于接受CMV陰性輸血或白血病輸血治療的CMVD-/R-的搜圖受者，不推薦采用針對CMV的普遍性預防（2-C）。（二）搶先治療推薦意見：.對CMVD+/R-受者和肺移植受者推薦使用普遍性預防，而對CMV陽性的腎、肝、胰腺及心臟移植受者，建議選擇搶先治療［見“（四）不同器官移植的預防治療方案”］。.當CMVDNA和CMV-pp65抗原同時陽性時，即使臨床未出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，也建議搶先治療。當二者單一陽性時，建議密切觀察、重復監(jiān)測。如有發(fā)熱等臨床癥狀，啟動搶先治療。.搶先治療的推薦藥物為纈更昔洛韋或靜脈滴注更昔洛韋（1-A）。推薦療程：持續(xù)至血清CMVDNA或CMV-pp65抗原轉陰（1-C）,轉陰后至少持續(xù)2周（2-C）。不推薦口服更昔洛韋、伐昔洛韋、膦甲酸鈉與西多福韋等用于搶先治療。（三）常用抗CMV病毒藥物纈更昔洛韋：口服更昔洛韋：靜脈滴注更昔洛韋：伐昔洛韋：膦甲酸鈉：西多福韋：（四）不同器官移植的預防治療方案.腎臟、肝臟、胰腺、胰腎聯(lián)合移植。對CMVD+/R-受者均推薦普遍性要點（1-A）。藥物選擇：纈更昔洛韋、口服更昔洛韋或靜脈滴注更昔洛韋，伐昔洛韋僅限于腎移植。用藥周期一般為3?6個月，腎移植為6個月（1-A）。上述移植受者也可選擇搶先治療（1-A）。移植后每周監(jiān)測CMVDNA或CMV-pp65抗原，為期12周，如果檢測結果為陽性，可用纈更昔洛韋或靜脈滴注更昔洛韋治療至轉陰（1-A）。對CMV陽性受者推薦普遍性預防肝、腎移植者的用藥周期3個月（1-A）,胰腺移植者選擇普遍性預防（1-C）。上述移植受者均可選擇搶先治療（1-A）..心臟、肺、心肺聯(lián)合移植。所有受者均推薦普遍性預防（1-A）。藥物選擇：纈更昔洛韋、口服更昔洛韋、靜脈滴注更昔洛韋（1-A）,一些中心采用CMVIg輔助治療（1-C）。關于用藥周期，CMVD+/R-^\臟移植受者為3?6個月（1-A）,肺、心肺聯(lián)合移植為12個月（1-A）,一些中心甚至超過12個月（1-C）。對CMV陽性的選擇移植受者用藥周期為3個月，肺、心肺聯(lián)合移植為3?6個月（1-C）。.小腸移植或復合組織移植。所有受者均推薦普遍性預防（2-C）o藥物選擇：纈更昔洛韋、靜脈滴注更昔洛韋。用藥周期為3?6個月。五、CMV病的治療（一）CMV病治療的一線推薦方案推薦意見：.CMV病治療藥物推薦：嚴重或危及生命的CMV病，推薦靜脈滴注更昔洛韋作為初始治療方案。輕、中度CMV病推薦口服纈更昔洛韋作為初始治療方案（1-A）。.建議維持CMV病的治療直至達到以下標準臨床癥狀緩解，CMVDNA或CMV-pp65抗原轉陰，且持續(xù)抗病毒治療至少2周（1-A）。.靜脈滴注更昔洛韋達到臨床癥狀緩解和病毒復制得到控制，推薦改為口服纈更昔洛韋（2-C）o.不建議將阿昔洛韋和口服更昔洛韋用于CMV病的治療（1-C）；活動性CMV感染患者接受口服更昔洛韋治療可導致更昔洛韋耐藥1-C）。.存在違紀生命的CMV病、CMV肺炎或其他嚴重疾病時，可考慮加用免疫球蛋白或CMVIg（1-C）..對中、重度CMV病患者，應參考其免疫抑制程度減少免疫抑制劑的用量。咪唑立賓與更昔洛韋具有協(xié)同抗CMV的作用，亦可將霉酚酸類藥物轉換為咪唑立賓（1-C）。（二）更昔洛韋耐藥性CMV感染/CMV病的治療推薦意見：.使用更昔洛韋或纈更昔洛韋（普遍性預防或搶先治療）較長療程后仍發(fā)生CMV病的受者，以及標準更昔洛韋治療無效的CMV病患者應高度懷疑更昔洛韋耐藥，推薦進行CMV基因型檢測，其準確性由于耐藥表型檢測（1-C）..建議對發(fā)生CMV耐藥的患者，減少免疫抑制劑的用量（2-C）;科幻用西羅莫司（2-C）;也可將霉酚酸類藥物換為咪唑立賓（2-C）o.CMV耐藥的經驗性治療包括加大靜脈滴注更昔洛韋劑量（增至10mg/kg，每日2次）或聯(lián)用全效劑量膦甲酸鈉（1-C）。具體治療則應參考CMV基因型檢測結果實施（1-C）。必要時可選擇西多福韋（2-C）.建議將CMVIg作為抗病毒治療的輔助用藥（2-C）。六、兒童CMV感染/CMV病的防治（一）兒童器官移植前篩查推薦意見：（二）兒童SOT術后CMV感染的防治推薦意見：七、CMV性肺炎（CMP）合并卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）的防治（一）CMP合并PCP的診斷（二）CMP合并PCP的治療推薦意見：推薦復方磺胺甲惡唑靜脈滴注聯(lián)合更昔洛韋的治療方案，可以聯(lián)合應用卡泊芬凈或米卡芬凈治療（1-B）。聯(lián)合治療時，根據其版權嚴重程