老舊住宅小區(qū)加建電梯試點(diǎn)項(xiàng)目申請(qǐng)表

老舊住宅小區(qū)加建電梯試點(diǎn)項(xiàng)目申請(qǐng)表實(shí)施單位

小區(qū)名稱地址

區(qū)

街辦

社區(qū)

路

號(hào)產(chǎn)權(quán)單位樓體棟數(shù)住宅層數(shù)同意的業(yè)主人數(shù)遞交申報(bào)資料清單（資料附后）序號(hào)（一）基礎(chǔ)資料

建設(shè)年代建筑面積加裝數(shù)量不同意的業(yè)主人數(shù)申報(bào)資料名稱

是否提供法人委托書原件（附法人代表及委托人身份證復(fù)印件）老舊住宅小區(qū)的合法權(quán)屬證明或者合法報(bào)批手續(xù)復(fù)印件（二）規(guī)劃審查資料項(xiàng)目現(xiàn)狀照片（彩色相紙）原設(shè)計(jì)圖紙復(fù)印件（包括總平面，單體建筑方案平、立、剖圖，效果圖）老舊住宅小區(qū)加建電梯設(shè)計(jì)方案設(shè)計(jì)院出具的關(guān)于結(jié)構(gòu)及地基承載力方面的意見其他需要說明的文件、圖紙（三）其他資料工程實(shí)施方案

業(yè)主協(xié)議及簽名確認(rèn)表實(shí)施單位承諾：我單位所提交的申請(qǐng)資料均真實(shí)有效，其中所有業(yè)主（含代理人）簽章均為本人自愿簽署，并承諾對(duì)申報(bào)資料的真實(shí)性及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性（含電子文件與圖紙的一致性）負(fù)責(zé)。如因申請(qǐng)資料不真實(shí)引起的矛盾糾紛，本單位愿意自行承擔(dān)后果，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。簽字蓋章（申請(qǐng)人）：年月日區(qū)規(guī)劃部門審查意見

簽字蓋章年月日

區(qū)建設(shè)部門審查意見

簽字蓋章年月日備注：.如老舊住宅小區(qū)建筑有合法權(quán)屬證明或者合法報(bào)批手續(xù)，但不能提供工程規(guī)劃許可證及原設(shè)計(jì)審批圖紙，實(shí)施主體需提供現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)的現(xiàn)狀總平面圖，標(biāo)明擬加裝電梯位置及加裝部分外包尺寸、與現(xiàn)狀建筑的間距等（加蓋測(cè)繪單位公章）。.設(shè)計(jì)方案包括：增設(shè)電梯的總平面布置方案，建筑設(shè)計(jì)方案圖（含平面、立面、剖面），效果圖及設(shè)計(jì)說明文本一套（含建筑結(jié)構(gòu)、日照、消防安全等可行性分析），并加蓋設(shè)計(jì)單位公章。

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