骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)

關(guān)于骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)第1頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)骨髓穿刺的應(yīng)用第2頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一.骨髓穿刺適用于：1.診斷貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)類(lèi)型，觀察治療后的效果。2.確立造血系統(tǒng)疾病的診斷，如再生障礙性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、白血病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。3.確立白血病的細(xì)胞學(xué)類(lèi)型，決定治療方案，觀察治療效果，判斷病情及預(yù)后。4.協(xié)助診斷骨髓中可出現(xiàn)的異常細(xì)胞的疾病，如骨髓病、淋巴瘤分期、惡性組織細(xì)胞增多癥/淋巴瘤、癌轉(zhuǎn)移等。5.明確原因不明的發(fā)熱、肝脾腫大等。6.類(lèi)白血病反應(yīng)、慢性粒細(xì)胞性白血病、骨髓纖維化的鑒別診斷。第3頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日二.骨髓穿刺不適用于血友病。骨髓采集：

1．骨髓液采集部位：

①髂后上棘最常用。

②髂前上棘。此處采集骨髓較安全。

③胸骨穿刺，非必要時(shí)較少選用。

2．抽吸量：以抽吸時(shí)在注射器中剛見(jiàn)到骨髓液（0.2～0.3ml）即止，不宜過(guò)多，以避免受外周血稀釋影響結(jié)果。

3．骨髓液抽取后需立即涂片，防止凝固。觀察涂片狀況，滿意的涂片應(yīng)可見(jiàn)有骨髓小粒及脂滴。如被血液稀釋、混血多時(shí)涂膜稀薄光滑，表面光感如血片。第4頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨髓涂片檢查：

1．涂片染色：瑞-吉染色法。

2．低倍鏡檢查：

⑴觀察涂片，染色是否滿意。

⑵觀察有核細(xì)胞的多少，判斷骨髓的增生程度。一般將增生分為5級(jí)。

⑶觀察大細(xì)胞或特殊細(xì)胞，如轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞、淋巴瘤細(xì)胞、高雪細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞。

⑷計(jì)數(shù)巨核細(xì)胞。

⑸選擇涂片均勻，染色清晰部位（以體尾交界的均勻區(qū)最宜），進(jìn)行各系細(xì)胞的分類(lèi)計(jì)數(shù)。

3．油浸鏡檢查：

⑴分類(lèi)計(jì)數(shù)，根據(jù)細(xì)胞形態(tài)逐一辨認(rèn)。

⑵計(jì)算粒/紅比值。

⑶觀察并描述各細(xì)胞形態(tài)，注意有否異常變化。⑷觀察有無(wú)其他特殊細(xì)胞及寄生蟲(chóng)。第5頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日正常骨髓象：以下幾種情況均考慮正常骨髓象：

1．骨髓增生活躍。

2．粒細(xì)胞系占有核細(xì)胞的40%～60%，原粒<2%，早幼粒<5%，中幼粒<15%，晚幼粒<15%，桿狀核粒細(xì)胞多于分葉核細(xì)胞，嗜酸粒<5%，嗜堿粒<1%，細(xì)胞形態(tài)學(xué)正常。

3．有核紅細(xì)胞占有核細(xì)胞的20%～25%，原紅<1%，早幼紅<5%，中、晚幼紅約各占10%，細(xì)胞形態(tài)學(xué)正常。

4．淋巴細(xì)胞系占有核細(xì)胞的20%，小兒可達(dá)40%，均為成熟淋巴細(xì)胞。

5．單核細(xì)胞一般<4%，漿細(xì)胞<3%，均為成熟型。

6．巨核細(xì)胞易見(jiàn)，多為成熟型，以產(chǎn)血小板型居多。

7．可見(jiàn)少量的非造血細(xì)胞，如網(wǎng)狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞等。

8．核分裂細(xì)胞不易見(jiàn)到，無(wú)特殊細(xì)胞及寄生蟲(chóng)。第6頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)骨髓象的分析第7頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一、骨髓增生程度意義按增生程度分5級(jí)：Ⅰ級(jí)：增生極度活躍，主要見(jiàn)于急性和慢性白血病，偶見(jiàn)某些增生性貧血。Ⅱ級(jí)：增生明顯活躍，常見(jiàn)于各種增生性貧血，如缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、溶血性貧血等，或某些白血病。Ⅲ級(jí)：增生活躍，見(jiàn)于正常人骨髓象，某些代償增生較差的貧血，也見(jiàn)于因骨髓取材時(shí)受部分血液稀釋。Ⅳ級(jí)：增生減低，常見(jiàn)于再生障礙性貧血及骨髓被部分血液稀釋。Ⅴ級(jí)：增生極度減低，見(jiàn)于典型再生障礙性貧血。第8頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日二、粒細(xì)胞與幼紅細(xì)胞比例（粒/紅比例）意義比例增加見(jiàn)于：

⑴粒系細(xì)胞增多，如急性或慢性粒細(xì)胞性白血病、感染尤其是化膿性感染、類(lèi)白血病反應(yīng)等

⑵紅系細(xì)胞生成抑制，如純紅再障。比例正常見(jiàn)于：

⑴正常人骨髓；

⑵兩系細(xì)胞同時(shí)或成比例增多或減少，如再生障礙性貧血、骨髓纖維化、骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌等。比例減低見(jiàn)于：

⑴粒系細(xì)胞減少，如粒細(xì)胞減少或缺乏癥、化療、放射病等；

⑵紅系細(xì)胞增多，如溶血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、真性紅細(xì)胞增多癥、脾功能亢進(jìn)等。第9頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、粒系細(xì)胞改變粒系細(xì)胞增多意義

1．以原粒細(xì)胞增多為主，見(jiàn)于：

⑴急性粒細(xì)胞性白血病，常伴有早幼粒細(xì)胞增多，

⑵慢性粒細(xì)胞性白血病急性變，常伴有粒系的細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)發(fā)育不平衡及嗜堿性粒細(xì)胞增多。

2．以早幼粒細(xì)胞增多為主，見(jiàn)于：

⑴急性早幼粒細(xì)胞性白血病；

⑵粒細(xì)胞缺乏的恢復(fù)期。

3．以中性中幼粒細(xì)胞增多為主，見(jiàn)于：

⑴慢性粒細(xì)胞性白血病，可伴核、質(zhì)發(fā)育不平衡及嗜堿性粒細(xì)胞增多；

⑵粒細(xì)胞性類(lèi)白血病反應(yīng)，病因解除后恢復(fù)正常。第10頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日4．以中性晚幼粒、桿狀核粒細(xì)胞增多為主，見(jiàn)于：

⑴慢性粒細(xì)胞性白血病，常伴嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞增多；

⑵類(lèi)白血病反應(yīng)；

⑶代謝障礙，如尿毒癥、糖尿病酮癥；

⑷中毒，包括藥物、毒物及異種蛋白注射；

⑸其他，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性失血、大手術(shù)后等。

5．嗜酸性粒細(xì)胞增多，見(jiàn)于：

⑴某些血液病，如慢性粒細(xì)胞性白血病、嗜酸性粒細(xì)胞白血病、淋巴瘤（尤其是HD）、AML-M4EO等；

⑵寄生蟲(chóng)感染；

⑶某些變態(tài)反應(yīng)性疾病及皮膚?。?/p>

⑷家族性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。

6．嗜堿性粒細(xì)胞增多，見(jiàn)于：

⑴慢性粒細(xì)胞性白血?。?/p>

⑵嗜堿性粒細(xì)胞白血?。?/p>

⑶放射反應(yīng)。第11頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日粒系細(xì)胞減少見(jiàn)于：

1．粒細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏癥。

2．再生障礙性貧血。

3．急性造血停滯。粒系細(xì)胞形態(tài)異常

1．胞核異常：

⑴分葉過(guò)多見(jiàn)于嚴(yán)重感染、腫瘤、巨幼紅細(xì)胞性貧血等；

⑵Pelger-Huet畸形，見(jiàn)于先天性或繼發(fā)于造血異常綜合征（MDS）、白血病等。

2．胞質(zhì)異常：

⑴中毒顆粒、空泡、吞噬異常；

⑵胞質(zhì)中出現(xiàn)Chediak-Higashi顆粒,見(jiàn)于切東綜合征CHS綜合征，又稱膜結(jié)構(gòu)缺陷性白細(xì)胞異常（或先天性白細(xì)胞顆粒異常綜合征），白細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)粗大顆?；虬w為特征的常染色體隱性遺傳疾病（部分患者雙親有近親婚配史）見(jiàn)于皮眼白化病伴有眼球震顫與畏光。偶見(jiàn)于淋巴瘤及白血病。第12頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日四、紅系細(xì)胞改變意義紅系細(xì)胞真性增多

1．小幼紅細(xì)胞增多：見(jiàn)于缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血及鐵粒幼細(xì)胞性貧血等。

2．正幼紅細(xì)胞增多：見(jiàn)于溶血性貧血、急性失血性貧血、真性紅細(xì)胞增多癥等，各階段幼紅細(xì)胞仍保持正常比例。

3．正幼紅細(xì)胞增多伴成熟受阻：見(jiàn)于脾功能亢進(jìn)及增生性再生障礙性貧血。

4．巨幼紅細(xì)胞增多：見(jiàn)于巨幼紅細(xì)胞性貧血，可見(jiàn)多核巨幼紅細(xì)胞。

5．巨幼紅樣細(xì)胞增多：見(jiàn)于白血病、急性紅血病。

6．大幼紅細(xì)胞增多：見(jiàn)于溶血性貧血、某些難治性貧血及巨幼細(xì)胞性貧血經(jīng)治療未完全恢復(fù)者。

7．鐵粒幼細(xì)胞增多：見(jiàn)于鐵粒幼細(xì)胞性貧血。紅系細(xì)胞相對(duì)性增多見(jiàn)于粒細(xì)胞減少癥、放射病等。紅系細(xì)胞絕對(duì)性減少及淋巴細(xì)胞相對(duì)性增多見(jiàn)于再生障礙性貧血、骨髓纖維化及轉(zhuǎn)移癌等。單純紅細(xì)胞系減少意義見(jiàn)于純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。第13頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日五.淋巴細(xì)胞系改變意義惡性增生

1.以原淋巴細(xì)胞及幼淋巴細(xì)胞增多為主，見(jiàn)于急性淋巴細(xì)胞性白血病。

2．以成熟淋巴細(xì)胞增多為主，見(jiàn)于慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小細(xì)胞淋巴瘤。

良性增生

1．形態(tài)異常，見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、流行性出血熱。

2．形態(tài)正常，見(jiàn)于傳染性淋巴細(xì)胞增多癥，百日咳及淋巴細(xì)胞性類(lèi)白血病反應(yīng)。第14頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日六、單核細(xì)胞系增多意義惡性增生：見(jiàn)于單核細(xì)胞性白血病。有三種類(lèi)型：

⑴急性單核細(xì)胞性白血病；

⑵急性粒-單細(xì)胞性白血病；

⑶慢性粒-單核細(xì)胞性白血病；（4）慢性單核細(xì)胞性白血病。良性增多：見(jiàn)于粒細(xì)胞缺乏癥、病毒感染、結(jié)核病、瘧疾等

第15頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日七、巨核細(xì)胞系改變意義巨核細(xì)胞增多

1．巨核細(xì)胞增多呈現(xiàn)左移，見(jiàn)于免疫性血小板減少性癜、脾功能亢進(jìn)。

2．以產(chǎn)板型巨核細(xì)胞增多為主，見(jiàn)于急性失血性貧血、原發(fā)性血小板增多癥、過(guò)敏性紫癜等。3．巨核細(xì)胞增多呈現(xiàn)左移伴有形態(tài)異常、畸形，見(jiàn)于巨核細(xì)胞性白血病。

4．巨核細(xì)胞數(shù)正常或稍增多，形態(tài)異常，見(jiàn)于巨幼紅細(xì)胞性貧血及白血病。巨核細(xì)胞減少見(jiàn)于再生障礙性貧血、急性白血病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。第16頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日八、漿細(xì)胞系改變意義漿細(xì)胞惡性增生：見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞性白血病。漿細(xì)胞反應(yīng)性增多：見(jiàn)于皰疹、風(fēng)疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、梅毒、肝炎、結(jié)締組織病、再生障礙性貧血及粒細(xì)胞缺乏癥（漿細(xì)胞相對(duì)性增多）。九、組織細(xì)胞增多意義惡性增生：組織細(xì)胞呈不同程度增生伴形態(tài)異常，可見(jiàn)淋巴樣組織細(xì)胞、單核樣組織細(xì)胞、吞噬型組織細(xì)胞、多核巨型組織細(xì)胞、怪異的異常組織細(xì)胞，后兩種異形組織細(xì)胞常見(jiàn)于惡性組織細(xì)胞病/淋巴瘤（T淋巴細(xì)胞間變大細(xì)胞淋巴瘤）。反應(yīng)性增多：見(jiàn)于傷寒、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥等感染性疾病，結(jié)締組織及其他反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥。第17頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日十、骨髓內(nèi)特殊病理細(xì)胞和病原體癌細(xì)胞：如腺癌、鱗癌、未分化癌細(xì)胞等，多自血行播散轉(zhuǎn)移至骨髓，原發(fā)部位多見(jiàn)于前列腺、乳腺、甲狀腺、肺、腎、胃、結(jié)腸、胰腺及子宮等。其他如R-S(Reed-sternberg)細(xì)胞，見(jiàn)于霍奇金病。淋巴肉瘤細(xì)胞、網(wǎng)狀肉瘤細(xì)胞，見(jiàn)于非霍奇金淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞等，較少見(jiàn)如高雪細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞、海藍(lán)組織細(xì)胞等。寄生蟲(chóng)：骨髓中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)、黑熱病小體、蚴絲蟲(chóng)等，可幫助確診瘧疾、黑熱病、絲蟲(chóng)病等寄生蟲(chóng)病。第18頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日十一、骨髓象與血象的關(guān)系檢查骨髓象時(shí)，必須同時(shí)檢查血象，常見(jiàn)有以下情況：某些疾病骨髓象變化相似，但血象變化有明顯差別，如缺鐵性貧血、溶血性貧血、失血性貧血等。某些疾病血象變化相似，但骨髓象變化有明顯差別，如白細(xì)胞不增多性白血病、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞增多癥。某些疾病血象變化不明顯，但骨髓象有明顯變化，如多發(fā)性骨髓瘤、高雪病、尼曼-匹克病、海藍(lán)組織細(xì)胞增生癥等。傳染性單核細(xì)胞增多癥，血象中出現(xiàn)較多的異形淋巴細(xì)胞為本病診斷的主要依據(jù)，而骨髓象變化不如血象明顯。急性白血病，尤其在細(xì)胞分化不良時(shí)，確定細(xì)胞類(lèi)型有時(shí)困難，若將骨髓片和血片結(jié)合對(duì)比檢查，有助對(duì)細(xì)胞類(lèi)型的認(rèn)定。第19頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日十二、骨髓象檢查在臨床診斷的價(jià)值肯定性診斷：骨髓中具有特異性病理性細(xì)胞時(shí)，如白血病細(xì)胞、巨幼紅細(xì)胞、骨髓瘤細(xì)胞、異形組織細(xì)胞、癌細(xì)胞等，根據(jù)骨髓象即可肯定診斷。符合性診斷：骨髓象表現(xiàn)異常變化，結(jié)合臨床病史可符合診斷。如缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏、免疫性血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)、類(lèi)白血病反應(yīng)等。提示性診斷：骨髓象可提供進(jìn)一步診斷線索。如溶血性貧血需結(jié)合病史作溶血檢查才能明確診斷。除外性診斷：骨髓象的檢查能排除臨床上被懷疑的疾病。如全白細(xì)胞減少，疑患急性白血病而骨髓檢查無(wú)相應(yīng)改變時(shí)，可作出排除性診斷。第20頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第三節(jié)血細(xì)胞化學(xué)染色一、過(guò)氧化物酶（POX）染色意義POX主要存在于粒細(xì)胞系，除原粒細(xì)胞外，隨細(xì)胞成熟，POX陽(yáng)性反應(yīng)增強(qiáng)（嗜堿性粒細(xì)胞反應(yīng)陰性）。單核細(xì)胞系從幼單核細(xì)胞起呈弱陽(yáng)性反應(yīng)，淋巴細(xì)胞系、紅細(xì)胞系及巨核細(xì)胞系則任何階段均呈陰性反應(yīng)。本染色法最主要用于鑒別急性白血病細(xì)胞類(lèi)型，急性粒細(xì)胞性白血病呈強(qiáng)陽(yáng)性，單核細(xì)胞性白血病呈弱陽(yáng)性，急性淋巴細(xì)胞性白血病呈陰性反應(yīng)。

第21頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日二、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）染色意義細(xì)菌性感染時(shí)，NAP活性明顯增高，病毒性或寄生蟲(chóng)性感染時(shí)常無(wú)明顯變化或減低。慢性粒細(xì)胞性白血病時(shí)明顯減低，類(lèi)白血病反應(yīng)時(shí)則顯著增高。慢性粒細(xì)胞性白血病時(shí)NAP活性明顯減低，急變時(shí)活性增強(qiáng)。急性粒細(xì)胞性白血病時(shí)活性減低，急性淋巴細(xì)胞性白血病時(shí)活性增高。再生障礙性貧血時(shí)活性增強(qiáng)，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時(shí)活性減低。第22頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、酸性磷酸酶（ACP）染色意義單核細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、組織細(xì)胞中此酶呈陽(yáng)性反應(yīng)，有助于急性單核細(xì)胞性白血病、組織細(xì)胞性淋巴瘤及惡性組織細(xì)胞病的診斷。毛細(xì)胞白血病時(shí)呈陽(yáng)性反應(yīng)，且不為左旋酒石酸所抑制，有助于毛細(xì)胞白血病的診斷。高雪細(xì)胞呈陽(yáng)性反應(yīng)，尼曼-匹克細(xì)胞呈陰性反應(yīng)，有助于兩者鑒別。第23頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期日四、特異性酯酶（SE）染色意義急性粒細(xì)胞性白血病時(shí)，原粒及早幼粒細(xì)胞的SE活性顯著增強(qiáng)；急性單核細(xì)胞性白血病時(shí)一般呈陰性反應(yīng)；急性淋巴細(xì)胞性及巨核細(xì)胞性白血病時(shí)均呈陰性反應(yīng)。

五、非特異性酯酶（NSE）染色意義NSE主要存在于單核細(xì)胞系，從原單細(xì)胞到成熟單核細(xì)胞其活性逐漸增強(qiáng)。在