高乳酸血癥與乳酸酸中毒

關(guān)于高乳酸血癥與乳酸酸中毒第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日主要內(nèi)容1.乳酸代謝2.高乳酸血癥病因3.臨床表現(xiàn)5.治療第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日乳酸的產(chǎn)生機(jī)體所有組織均有糖酵解產(chǎn)生乳酸的能力,內(nèi)臟,大腦和骨骼肌等高代謝器官是乳酸生成的主要來源,乳酸的生成只能來自丙酮酸的轉(zhuǎn)化,因此乳酸的水平依賴丙酮酸的代謝。

第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日__________________,乳酸為無氧糖酵解的產(chǎn)物第一階段葡萄糖在細(xì)胞質(zhì)無氧條件下轉(zhuǎn)化成丙酮酸，丙酮酸在乳酸脫氫酶的作用下生成乳酸或進(jìn)人線粒體參與第二階段反應(yīng)，即有氧條件下丙酮酸在丙酮酸脫氫酶的作用下生成乙酰輔酶Ａ，后者參與三羧酸循環(huán)。灌注不足、缺氧條件下，丙酮酸則轉(zhuǎn)化為乳酸，即進(jìn)入糖酵解過程。正常情況下大部分丙酮酸進(jìn)人線粒體參與第二階段反應(yīng)。乳酸的產(chǎn)生第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日__________________,在無氧條件下丙酮酸不能進(jìn)人線粒體參與第二階段反應(yīng)，大量乳酸隨之產(chǎn)生。糖酵解是細(xì)胞廣泛存在的代謝途徑，機(jī)體所有組織均有糖酵解產(chǎn)生乳酸的能力，特別是在耗能較多的組織細(xì)胞如神經(jīng)細(xì)胞、腦、骨骼肌細(xì)胞和血紅細(xì)胞內(nèi)更加活躍。乳酸的產(chǎn)生蘇文凌,朱鐵虹.高乳酸血癥的病因及治療研究進(jìn)展[J].疑難病雜志,2017,16(8):848-851第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日__________________,乳酸氨基酸丙酮酸乙酰輔酶A葡萄糖糖酵解

LDHNADH+HCO2+H2O三羧酸循環(huán)NAD+糖異生(缺氧條件)（有氧條件）糖酵解：葡萄糖或糖原在無氧或缺氧條件下，分解為乳酸同時產(chǎn)生少量ATP的過程，由于此過程與酵母菌使糖生醇發(fā)酵的過程基本相似，故稱為糖酵解。糖異生：由簡單的非糖前體（乳酸、甘油、生糖氨基酸等）轉(zhuǎn)變?yōu)樘牵ㄆ咸烟腔蛱窃┑倪^程。在哺乳動物中，肝是糖異生的主要器官，正常情況下，腎的糖異生能力只有肝的1/10，長期饑餓時腎糖異生能力則可大為增強。病理生理第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日體內(nèi)清除血乳酸的臟器主要是肝臟50%,其次是腎臟25%,骨骼肌和心肌25%。肝臟通過合成糖元和乳酸經(jīng)丙酮酸途徑進(jìn)入線粒體氧化供能,在乳酸清除中占有重要的地位，不僅清除量大，且速度快；腎臟在乳酸增高時清除乳酸能力不斷增加。乳酸的清除第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日乳酸最大生成率可達(dá)到3500mmol/d。乳酸最大轉(zhuǎn)化能力肝臟就達(dá)4400mmol/d,加上腎臟的最大轉(zhuǎn)化能力,說明機(jī)體對乳酸的轉(zhuǎn)化清除具有非常大的儲備能力。生理狀態(tài)下,乳酸的生成和消除維持動態(tài)平衡,乳酸的生成增加或消除減少，都會產(chǎn)生高乳酸血癥。

乳酸的清除第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日乳酸的代謝

乳酸通過糖代謝替代途徑產(chǎn)生。當(dāng)足夠的氧保持3-磷酸甘油醛脫氧酶(NAD)與NADH適當(dāng)比例時，丙酮酸就轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴］o酶A，乙酰輔酶A進(jìn)入三羧酸循環(huán)，每一分子糖完全氧化產(chǎn)生38個ATP分子。第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日在缺氧的情況下NADH蓄積，抑制了乙酰輔酶A的形成，使丙酮酸通過無氧代謝形成乳酸，結(jié)果每一分子糖的代謝僅產(chǎn)生2個ATP分子。這就導(dǎo)致了乳酸大量生成和ATP形成減少。因此過量的乳酸蓄積是缺氧嚴(yán)重程度的敏感、早期、定量指標(biāo)。第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日有氧環(huán)境下，某些因素造成的丙酮酸脫氫酶的抑制或者是糖酵解的加速,導(dǎo)致丙酮酸濃度的增加,也能使乳酸濃度增加。在有氧的情況下第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日乳酸透過細(xì)胞膜游離酸的自由擴(kuò)散離子交換，促進(jìn)乳酸轉(zhuǎn)運出細(xì)胞膜。在無氧代謝狀態(tài)下乳酸以氫離子為載體穿過細(xì)胞膜，血中乳酸和氫離子濃度同時增加。高乳酸血癥和酸中毒常常是分離存在的。高乳酸血癥和代謝性酸中毒同時存在提示乳酸的主要來源可能是缺氧。乳酸酸中毒第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日血乳酸升高的主要危險是酸中毒。乳酸是一種比碳酸更強的代謝酸。基礎(chǔ)狀態(tài)下,肝臟每天約攝取轉(zhuǎn)化乳酸1290mmol/L當(dāng)肝攝取轉(zhuǎn)化乳酸的能力完全損害時,H+就會以至少50mmol/h的速率在體內(nèi)蓄積。幾小時內(nèi)就會發(fā)生代謝性酸中毒。如果伴有乳酸生成過多,這個酸中毒過程就會更快發(fā)展,從而導(dǎo)致體內(nèi)代謝的嚴(yán)重紊亂。

乳酸酸中毒第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日動物實驗表明，高乳酸血癥可以損害蛙心房肌的收縮力,致正常大鼠運動耐力下降,降低氧化磷酸化和抑制心肌組織糖的利用,可能是促使心肌損傷和心律失常的機(jī)制之一。但是,對休克所致的乳酸性酸中毒,糾正酸中毒,并不能實質(zhì)性地改變臨床結(jié)果。對乳酸升高的危害性的本質(zhì)認(rèn)識尚未完全明了。

乳酸酸中毒第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日乳酸生成過多：見于缺氧和休克，心肺復(fù)蘇后等各種形式的缺氧，在ICU及外科手術(shù)中多見，可以是相對缺氧，亦可以是絕對缺氧；乳酸清除不足：肝功能受損或腎功能異常時，尤其是肝硬化、各種腎病。

高乳酸血癥和乳酸酸中毒病因第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日組織氧供不足全身或局部組織灌注不良,導(dǎo)致氧的供需不平衡各類休克時均存在全身組織灌注不足腸系膜缺血時存在局部組織的低灌注心肺功能不全者全身組織氧供降低

高乳酸血癥常于休克早期即已出現(xiàn),且先于休克征群,休克前1-3h即可出現(xiàn)輕度乳酸增高。乳酸生成過多第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日隱匿性組織灌注不足高血壓伴發(fā)的心臟損傷(包括心肌肥大、心功能障礙)體外循環(huán)心臟手術(shù)時，心肌細(xì)胞對乳酸的利用降低,釋放增加。氧供不能滿足氧耗劇烈運動癲癇發(fā)作乳酸生成過多第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥危重病、應(yīng)激狀態(tài)下血兒茶酚胺濃度升高,使細(xì)胞膜cAMP激活,促進(jìn)糖酵解過程,導(dǎo)致高乳酸血癥。1999年James等觀察到敗血癥和外傷病人雖無組織缺氧現(xiàn)象,但其血乳酸值和兒茶酚胺濃度呈正相關(guān)；Bundgard等也通過體內(nèi)試驗驗證了腎上腺素致乳酸增高的現(xiàn)象。

乳酸生成過多NADH/NAD+第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物抑制了氧化還原酶,使組織不能充分利用氧,導(dǎo)致用氧障礙性缺氧。如硝普鈉過量時引起的組織中毒性缺氧：每分子硝普鈉放出5分子氰化物,后者與氧化型細(xì)胞色素氧化酶中的Fe+++結(jié)合,使其失去傳遞電子的功能,以致生物氧化過程中斷,丙酮酸的正常利用被抑制而轉(zhuǎn)化成乳酸,因而發(fā)生高乳酸血癥。

乳酸生成過多第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日線粒體毒性：核苷類似物影響細(xì)胞線粒體DNA聚合酶活性。mtDNA變異mtDNA缺失抑制人體DNA聚合酶γ，損害mtDNA合成，導(dǎo)致神經(jīng)元、脂肪細(xì)胞、肌肉、胰腺等細(xì)胞內(nèi)mtDNA缺失，影響線粒體內(nèi)膜電子傳遞鏈的氧化磷酸化反應(yīng)，ATP減少。乳酸生成過多第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日嚴(yán)重肝病酮癥酸中毒，酮體抑制肝臟對乳酸攝取嗜酒，乙醇氧化升高丙酮酸向乳酸轉(zhuǎn)化乳酸清除不足第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日乳酸代謝紊亂的分類正常人血乳酸濃度為1.0±0.5mmol/L高乳酸血癥：血乳酸濃度輕到中度升高(2~5mmol/L)，無代謝性酸中毒。乳酸酸中毒：血乳酸濃度持續(xù)升高(>5mmol/L)，伴有代謝性酸中毒。

第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日乳酸酸中毒的分類A型:發(fā)生乳酸中毒，且有組織灌注不足或氧合不足的組織低氧血癥的臨床證據(jù)。B型:雖無組織灌注不足和氧合不足的臨床證據(jù)，但有隱匿性組織灌注不足存在。B1與基礎(chǔ)疾病有關(guān)的乳酸中毒B2由藥物和毒素引起的乳酸中毒B3由先天代謝障礙導(dǎo)致的乳酸中毒其他,如D-La(右旋異構(gòu)體乳酸中毒)低血糖。第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日A型(有組織低氧血癥的臨床證據(jù))

休克(心源性、膿毒性、低血容量性)局部低灌注(肢體和腸系膜缺血)嚴(yán)重低氧血癥CO中毒嚴(yán)重哮喘第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日B1(與基礎(chǔ)疾病有關(guān)的乳酸中毒)

糖尿病肝病惡性腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤維生素B1缺乏癥、營養(yǎng)不良第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日B2(由藥物和毒素引起的乳酸中毒)雙胍類利奈唑胺立普妥NRTIsβ受體興奮劑氰化物硝普鈉高偉波.乳酸性酸中毒與危重癥.疑難病雜志.2011.10(2):161-163第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日B3(由先天代謝障礙導(dǎo)致的乳酸中毒)葡萄糖6磷酸酶缺乏癥1,6-二磷酸果糖酶缺乏癥丙酮酸羧化酶缺乏癥丙酮酸脫氫酶缺乏癥氧化磷酸化酶缺乏癥第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日監(jiān)測乳酸意義膿毒性休克血乳酸>2mmo1/L，<4mmol/L，病死率為14.04%血乳酸≥4mmo1/L，<10mmol/L，病死率為42.67%;血乳酸≥10mmo1/L，病死率為78.79%;高偉波等.乳酸和乳酸清除率對危重病患者預(yù)后的意義.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012,21（12）：1358-1362第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日監(jiān)測乳酸意義嚴(yán)重肝病血乳酸<2mmol/L者病死率為38%血乳酸在2.2-6.9mmol/L之間者病死率為58%當(dāng)血乳酸>7.0mmol/L時病死率為100%。KruseJA,ZaidiSA,CarlsonRW,etal.SignificanceofBloodLactateLevelsinCriticallyillPatientswithLiverDisease[J].AmJMed,2010,83(2):77.第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日監(jiān)測乳酸意義創(chuàng)傷血乳酸<1.4mmo1/L，病死率為0;<4.4mmol/L，病死率為22%;4.4-8.7mmo1/L，病死率為78%;>8.7mmo1/L，病死率為90%;>13mmol/L，病死率為100%。CoastTJ,SmithJE,LockeyD,etal.Earlyincreaseinbloodlactatefollowinginjury[J].JRArmyMedCorps,2002,148(2):140-143.第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日乳酸酸中毒臨床表現(xiàn)起病急深大呼吸神志改變或持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)病變心功能異常、心律不齊第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日乳酸酸中毒的治療治療原發(fā)病去除誘因：休克、缺氧、肝腎衰竭、可能引起乳酸升高的藥物補充VitB1、VitB2控制血糖水平、糾正酸中毒：1.有肺動脈高壓和右心衰竭2.缺血性心臟病機(jī)械通氣血液透析、持續(xù)性血液濾過陳曉輝,熊旭明,劉衛(wèi)江,羅輝遇,謝長江,李昭驥.危重病監(jiān)護(hù)病房23例嚴(yán)重乳酸性酸中毒患者的回顧性研究.中國急救醫(yī)學(xué).2004.24(6):405-406.孔耀中,肖觀清,邵詠紅,胡桂連.血液凈化治療乳酸性酸中毒三例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華腎臟病雜志.2004.20(z1):72-74.第32頁，共34頁，2023年，2月20日，星期日乳酸測定時注意事項全血標(biāo)本即可以是動脈血，