動(dòng)靜脈瘺護(hù)理查房

動(dòng)靜脈瘺護(hù)理查房第1頁/共24頁主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施護(hù)理診斷病史匯報(bào)第2頁/共24頁一、病史匯報(bào)52床，司某某，女，32歲，診斷：左股骨頸骨折，慢性腎功能不全，持續(xù)性血液透析狀態(tài)，于2017.5.2因“左股骨頸骨折1月余，維持性血液透析6年余”從腎內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科。一般體檢：T：36.5℃P：78次/分R：18次/分BP:130/80mmhg患者神志清楚，對(duì)答切題，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚粘膜無黃染，口唇無紫紺，四肢無水腫，聽力正常，雙肺呼吸音清未聞及干濕羅音。腹軟，無壓痛，反跳痛，未捫及包塊。第3頁/共24頁?？魄闆r：脊柱無畸形，左下肢短縮畸形，雙膝關(guān)節(jié)無紅鐘、畸形，雙下肢無麻木感，肢端血運(yùn)好，生理反射存在，病理征（-）。第4頁/共24頁實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果血常規(guī)白細(xì)胞：4.85×10~9/L紅細(xì)胞：2.34×10~12/L;血小板：134×10~9/L血紅蛋白：66g/L腎功尿素氮：27.2mmol/L尿酸：384Umol/L肌酐：762umol/L膽固醇：6.06mmol/L甘油三脂：1.4mmo/L空腹血糖5.47mmol/L電解質(zhì)鉀：5.4mmol/L鈉：143mmol/L氯：103mmol/L鈣：2.03mmol/L第5頁/共24頁輔助檢查X片示:左股骨頸骨折第6頁/共24頁二、護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂疼痛與骨折有關(guān)自理能力下降與疼痛及體力下降有關(guān)第7頁/共24頁三、護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，身體營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善。護(hù)理措施:動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如體重、上臂圍、皮脂厚度、血紅蛋白指標(biāo)。透析患者在輕度活動(dòng)狀態(tài)下，量供給為10050kJ/d,其中碳水化合物占60%~65%，以多糖為主；脂肪占35%~40%。每日三餐熱量分配為1/5,2/5,2/5指導(dǎo)患者進(jìn)食高效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白，蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.4g/(kg·d)為宜，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白。并及時(shí)補(bǔ)充豐富的維生素和礦物質(zhì)。如透析時(shí)需補(bǔ)充維生素C和葉酸等。補(bǔ)充鈣劑，每天鈣的攝入應(yīng)達(dá)到1000~1200mg，必要時(shí)補(bǔ)充一定量的鋅。第8頁/共24頁護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間水電解質(zhì)酸堿平衡保持正常水平指導(dǎo)患者控制液體攝入：兩次透析期間，體重增加以不超過4%~5%為宜。每天飲水量一般以前一天尿量加500ml水。限制鈉、鉀、磷的攝入，并根據(jù)患者血電解質(zhì)的情況作動(dòng)態(tài)指導(dǎo)。給予低鹽飲食，無尿時(shí)應(yīng)控制在1-2g/d。慎食含鉀高的食物，如蘑菇、海帶、豆類等等。磷的攝入控制在600~1200mg/d,避免含磷高的食物，如全麥面包、動(dòng)物內(nèi)臟等等。監(jiān)測(cè)患者24h尿量及生化指標(biāo)。第9頁/共24頁

護(hù)理措施疼痛：與骨折有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無痛或微痛護(hù)理措施:觀察記錄疼痛的性質(zhì)、程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥給予舒適的體位,耐心聽取主訴，適時(shí)安慰，提高疼痛的閾值應(yīng)用無創(chuàng)性鎮(zhèn)痛措施如冰敷、按摩、分散注意力營(yíng)造適合病人休養(yǎng)的環(huán)境護(hù)理評(píng)價(jià)：微痛第10頁/共24頁

護(hù)理措施自理能力下降與疼痛及體力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間的生理需求得到滿足護(hù)理措施：做好患者的“三短七潔”，“四送”到床頭，滿足患者的生活需求根據(jù)自理能力評(píng)估表，做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間生活需求得到滿足第11頁/共24頁討論動(dòng)靜脈瘺我們平時(shí)如何觀察及護(hù)理？第12頁/共24頁四、疾病相關(guān)知識(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指將鄰近的動(dòng)脈、靜脈血管，通過外科手術(shù)吻合起來建立的血流通道，經(jīng)過這個(gè)通道動(dòng)脈血流至靜脈內(nèi)，靜脈由于血流量增加，壓力增高，靜脈血管擴(kuò)張，形成動(dòng)脈化的血管。第13頁/共24頁理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

能提供足夠的血流量（＞300ml/min），又不至于發(fā)生動(dòng)脈瘤和血栓形成；位置表淺易穿刺，易止血，不影響患者的日常生活和活動(dòng)，無明顯副作用，可長(zhǎng)期使用且又安全可靠。第14頁/共24頁

成功的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手摸到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管上可感覺有血液流動(dòng)的震顫，也即稱為“貓顫”。動(dòng)靜脈造瘺的手臂放在枕頭上人側(cè)睡或?qū)⑹直鄯旁诙跃鶗?huì)聽到打雷樣的聲音，也即稱為“血管雜音”。動(dòng)靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。第15頁/共24頁內(nèi)瘺的并發(fā)癥穿刺、壓迫不當(dāng)?shù)钠は卵[抗凝劑使用量不足、低血壓造成的血管閉塞出血感染假性動(dòng)脈瘤第16頁/共24頁血腫常為吻合口穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫。壓迫一旦出血立即在腫脹處進(jìn)行冷敷或50%硫酸鎂濕敷，24小時(shí)后濕熱敷通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。第17頁/共24頁

血栓

聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱

摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺不到有力的震顫或震顫減弱

自我感覺：造瘺處血管疼痛

此時(shí)應(yīng)立即就診，及早溶栓。第18頁/共24頁動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的表現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時(shí)伴內(nèi)瘺閉塞；嚴(yán)重時(shí)會(huì)有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。有少數(shù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染處化膿，膿腫破潰時(shí)甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險(xiǎn)。

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動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我監(jiān)測(cè)方法看：造瘺側(cè)瘺口處的皮膚有無腫脹、瘀斑、破潰、皮疹、皮膚是否清潔

聽：用聽診器放在瘺口處可聽到清楚動(dòng)脈血流沖擊音

摸：用手指觸摸造瘺口處可感覺有力的動(dòng)脈搏動(dòng)伴有振顫，或皮下水腫的程度。

第20頁/共24頁請(qǐng)您堅(jiān)持做堅(jiān)持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，透析前確保手臂清潔堅(jiān)持每日觸摸內(nèi)瘺或移植血管有無搏動(dòng)、震顫，傾聽瘺管雜音堅(jiān)持遵醫(yī)囑，進(jìn)行合理的飲食和水分控制，并進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持遵醫(yī)囑，定時(shí)服藥，維持良好的血壓。堅(jiān)持透析針頭拔出后輕壓穿刺部位止血。壓迫力度以止血的情況下震顫不減弱為原則，停止壓迫后注意觀察有無滲血。堅(jiān)持配合護(hù)士遵循“穿刺方案”，變換穿刺部位第21頁/共24頁請(qǐng)您不要做在皮膚消毒后或透析治療