化療藥物外滲的原因及預防處理

化療藥物外滲的原因及預防處理第1頁/共20頁化療藥物的局部毒副反應占抗癌藥物所致各種反應的2-5%，是給病人帶來較大痛苦的并發(fā)癥之一。目前大多數(shù)化療藥物均由靜脈給藥，但是具有刺激性的抗癌藥物可致皮膚毒副反應，其表現(xiàn)可因化療藥物特性、濃度、外滲劑量等因素而造成損傷程度的不同，如靜脈炎或嚴重的組織壞死等不同的表現(xiàn)。因此用藥前熟悉各種藥物刺激性反應，采取相應預防措施及出現(xiàn)外滲反應的應急處理方法，可減輕不良反應。

第2頁/共20頁化療藥物分類

發(fā)皰性化療藥物:藥物外滲后可以引起局部組織壞死的藥物。刺激性化療藥物:藥物滲出后可以引起局部灼傷或輕度炎癥。當?shù)巫⒒煏r，因為藥物的刺激性作用，會引起注射部位的血管周圍感到疼痛或沿著整條血管都有疼痛感覺，但藥物外滲后很少發(fā)生急性反應或組織環(huán)死。非發(fā)皰性化療藥物：在藥物外滲時無明顯發(fā)皰或刺激作用。第3頁/共20頁化療藥物分類發(fā)皰性化療藥物：阿霉素（ADM）

表阿霉素（E-ADM）

絲裂霉素（MMC）

柔紅霉素（DNR）

氮芥（HN2）

長春新堿（VCR）

長春花堿（VLB）

長春花堿酰胺（VDS）

去甲長春花堿（NVB）

放線菌素D(ACTD)等

第4頁/共20頁化療藥物分類

刺激性化療藥物：卡氮芥（BCNU）

氮烯咪胺（DTIC）

鬼臼乙叉甙（VP-16）

鬼臼噻吩甙（VM-26）

紫杉醇

丙脒腙

氟脲嘧啶（5-FU）吉西他賓非發(fā)皰性化療藥物：博萊霉素（BLM）

順鉑（DDP）

甲氨喋呤（MTX）

環(huán)磷酰胺（CTX）

噻替哌（TSPA）

阿糖胞苷（Ara-c）第5頁/共20頁臨床表現(xiàn)

靜脈炎：當注射化療藥物時，因為藥物的刺激性作用，在靜脈給藥時?？梢痨o脈炎或栓塞性靜脈炎。

輸液過程中注射部位出現(xiàn)沿血管暫時性發(fā)紅，主訴局部疼痛、針刺感，停藥后可逐漸緩解。或在輸液后沿靜脈走行，整條靜脈發(fā)紅或色素沉著、疼痛、血管呈條索狀以致血流受阻，出現(xiàn)栓塞性靜脈炎。根據(jù)美國靜脈輸液護理學會制定的靜脈炎分級標準：

級別臨床表現(xiàn)

1+局部紅腫、壓疼；無可見線條；無可觸及靜脈條索；

2+局部疼痛、熱、紅腫或水腫；有可見線條；無可觸及靜脈條索；

3+局部疼痛、熱、紅腫甚至膿腫；有可見線條；有可觸及靜脈條索；第6頁/共20頁臨床表現(xiàn)

外滲反應：發(fā)皰性化療藥物在靜脈給藥過程中，自血管滲透或外漏至周圍皮下組織，導致局部皮膚、組織的損傷。

臨床表現(xiàn)

(1)輸液過程中注射部位出現(xiàn)腫脹，患者主訴急性燒灼樣疼痛，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。局部紅斑或輕微紅腫。

(2)一周后有明顯炎癥反應，局部組織水腫并形成水泡，肢體腫脹、可伴隨不同程度的疼痛。

(3)一般兩周可確定實際組織受損的程度，局部出現(xiàn)潰瘍、其上可覆蓋黑色焦痂，其下可見組織壞死。

(4)嚴重者可經(jīng)久不愈，潰瘍可深及肌腱及關節(jié)，造成血管、肌腱及肌肉的損傷，可致關節(jié)僵硬、活動障礙等。第7頁/共20頁藥物滲漏的原因

穿刺性損傷：操作技術不當，如靜脈穿刺失?。ù唐蒲鼙诨蜥橆^斜面未完全進入血管內(nèi)）而引起外滲；或穿刺失敗再次在其注射部位遠端再次穿刺，而致藥液從原針刺處滲漏至皮膚組織。

生理因素：①老年體弱患者由于血管硬化、營養(yǎng)不良等可致血管脆性變大、管腔變細、血流速度變慢，長期藥物刺激而致血管內(nèi)膜發(fā)生損傷；②并發(fā)上腔靜脈壓迫綜合癥或由于腋窩淋巴結清掃術后，造成淋巴液回流受阻、肢體腫脹，上腔靜脈壓升高，如經(jīng)患側肢體外周靜脈輸入化療藥物可增加外滲危險。

藥理因素：①如緩慢注射高濃度刺激性化療藥物，可造成藥物與血管內(nèi)滯流時間過長，可致血管內(nèi)皮細胞毒性反應，血管通透性增加，可引起血管結構進行性損傷；②由于化療藥物理化因素改變血漿滲透壓或PH值，對血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激。如NVB是堿性藥物，可使血管內(nèi)二氧化碳蓄集，造成血管內(nèi)壓力升高、通透性增強，導致藥物容易從靜脈薄弱處滲漏皮下組織的危險。第8頁/共20頁局部組織損傷機理：

許多化療藥物對正常組織具有嚴重毒性和刺激性而引起的組織損傷，其機理：

(1)一些化療藥物如蒽環(huán)類、細胞毒性等抗癌藥物能與組織細胞DNA結合，導致組織細胞壞死，細胞死亡后，含有化療藥物的DNA會被釋放出來進入鄰近組織細胞，再度與細胞內(nèi)DNA結合形成惡性循環(huán)，造成組織細胞不斷壞死，這種損傷不斷加重，從而影響組織愈合而形成慢性損傷過程。

(2)植物堿類藥物主要通過脂溶作用破壞細胞膜，導致組織細胞壞死。由于存在個體對藥物反應的差異，有些刺激性藥物如5-FU、紫杉醇等，偶爾也可引起局部組織嚴重壞死，不同藥物外滲后發(fā)生炎癥反應時間不同。第9頁/共20頁抗癌藥物滲漏炎癥反應時間

藥物名稱反應開始反應時ACTD1-2周>2周ADM1-2周>2周光輝霉素（MTH）1周>2周MMC1周>2周長春堿12-24小時>2周第10頁/共20頁化療藥物外滲的預防（一）

目前化療藥物外滲發(fā)生率在0.1-6.5%，因此藥物外滲應以預防為主。

必須由經(jīng)過專業(yè)培訓的注冊護士執(zhí)行化療：①要求護士必須熟練掌握穿刺技術；②熟悉藥物外滲癥狀及緊急處理措施。

第11頁/共20頁化療藥物外滲的預防（二）化療輸入前評估：①評估所給化療藥物的性質(zhì)，以確定稀釋藥液的濃度、給藥方法及輸注速度。

一般發(fā)皰性化療藥物采用靜脈沖入法，即在建立靜脈通路基礎上，觀察靜脈點滴通暢后，將稀釋藥物由莫菲式滴管注入，藥物沖入體內(nèi)后再恢復至原滴數(shù)。同時化療藥物稀釋濃度不宜過高，一般ADM30-40mg稀釋液20ml，MMC10mg稀釋10ml沖入。DICT100-250ml在30分鐘內(nèi)滴入，NVB30-50mg稀釋100mlN.S中，10-15分鐘靜脈快速滴入。同時聯(lián)合應用多種化療藥物時的給藥順序，先注入非發(fā)皰性藥物，如果均為發(fā)皰性藥物者，應先注射稀釋量最少的一種化療藥物。

第12頁/共20頁化療藥物外滲的預防（二）化療輸入前評估：②評估病人情況：是否有靜脈化療史，曾用過的穿刺部位盡可能不重復，以防"放射回憶反應"，即曾放療并發(fā)生皮炎患者，在應用抗癌藥物后（ADM、MMC、5-FU），原照射部位可再現(xiàn)類似放射性皮炎的改變，如皮膚紅斑、濕性皮炎等。"重復現(xiàn)象"的發(fā)生，即ADM引起損傷的一種現(xiàn)象，在患者以往發(fā)生皮膚損傷處，再給藥物后可出現(xiàn)損傷或壞死。

是否存在可能增加藥物外滲的因素，避免在外周循環(huán)受阻的肢體上建立靜脈通路。如有上腔靜脈壓迫綜合癥者，禁止應用上肢靜脈輸液；乳腺癌根治術后患者禁止選在患側肢體行靜脈輸液。

第13頁/共20頁化療藥物外滲的預防（二）化療輸入前評估：③局部靜脈狀況評估及選擇：對于長期化療病人需制定靜脈使用計劃；刺激性強的化療藥物避免在手背或近關節(jié)處選擇靜脈，盡量不用足背靜脈及下肢靜脈建立靜脈通路；避免在24小時內(nèi)曾被穿刺靜脈下方重新穿刺；發(fā)皰性藥物應選擇前臂靜脈及粗、直、彈性好的靜脈。如果外周靜脈選取有困難者可行中心靜脈置導管輸入藥物。

注射部位的選擇：切忌選擇靠近肌腱、韌帶、關節(jié)等處靜脈注射。

第14頁/共20頁化療藥物外滲的預防（三）

加強患者意識：

對初次化療患者在化療前應向其講解預防化療藥物滲漏的相關知識，提高患者觀察靜脈外滲發(fā)生的意識。準確建立靜脈通路并嚴密觀察局部皮膚反應。

輸注發(fā)皰性藥物時必須采用N.S或葡萄糖溶液建立靜脈通路，提高專業(yè)人員一次性穿刺成功率，確定靜脈穿刺成功后保證針頭固定穩(wěn)定。最佳用藥途徑是深靜脈置管。嚴密觀察靜脈通路和回血情況，觀察局部有無紅腫、疼痛等不良反應。如果懷疑外滲立即停止輸液及時更換部位，必要時輸入解毒劑給予局部相應處理。在給予兩種化療藥之間和給藥前后，應該用生理鹽水或葡萄糖溶液沖洗靜脈管道后再拔針?；熀蟪掷m(xù)跟蹤監(jiān)測，預防性用藥是預防隱性滲漏的手段。第15頁/共20頁化療藥物外滲的處理

當患者主訴注射化療藥物時有疼痛、針刺感、燒灼感或回血不暢時，雖然沒有發(fā)現(xiàn)病人的局部組織有腫脹的現(xiàn)象，仍應考慮有外滲發(fā)生的可能，應及時給予處理。立即停止注藥及輸液，保留針頭并接注射器，盡量回抽外滲的化療藥物，由保留針頭注入相應的藥物拮抗劑后拔出針頭，并于局部皮下注入解毒劑。第16頁/共20頁化療藥物外滲的處理

常用抗癌藥物解毒劑藥物解毒劑劑量作用MMC50-99%二甲亞砜外敷一次，5ml加速局部外滲藥

10%硫代硫酸鈉4ml+6ml注物的清除與外滲射用水藥物結合，失去活性ADM8.4%碳酸氫鈉5ml，50-99%二甲

減低與DNA的結合，加亞砜外敷6次/天，持續(xù)2周速局部外滲藥物的清除HN210%硫代硫酸鈉4ml+6ml注射用水5ml與外滲藥物結合，失去活性BCNU8.4%碳酸氫鈉5ml

減低與DNA的結合植物堿類透明質(zhì)酸酶局部注射，熱敷持續(xù)24小時150-900U促進藥物吸收第17頁/共20頁化療藥物外滲的處理

若外滲藥物沒有相應的解毒劑，可用2%普魯卡因2ml+N.S5-10ml或50-100mg氫化考地松或利多卡因+NS+DXM行患處局部皮下封閉注射。操作方法：皮膚消毒