病理腎小球腎炎詳解

病理(腎小球腎炎)課件當(dāng)前1頁(yè)，總共72頁(yè)?！髂I小球腎炎（GN）是一種以腎小球病變?yōu)橹鞯淖儜B(tài)反應(yīng)性炎性疾病(簡(jiǎn)稱(chēng)為腎炎)。腎小球腎炎原發(fā)型

繼發(fā)型（原發(fā)于腎并以腎小球病變）

（全身疾病，如SLE、高血壓、過(guò)敏性紫癜、糖尿病等所并發(fā)的腎小球損害）一、概念當(dāng)前2頁(yè)，總共72頁(yè)。二、腎小球的組織結(jié)構(gòu)（—）腎小球：

主要由毛細(xì)血管叢、血管系膜和腎小球囊組成

（二）腎小球毛細(xì)血管壁

腎小球毛細(xì)血管壁為濾過(guò)膜由毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基膜、球囊臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）組成。當(dāng)前3頁(yè)，總共72頁(yè)。三、病因和發(fā)病機(jī)制（—）病因⊙內(nèi)源性抗原

⊙外源性抗原：包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、異種血清蛋白、重金屬制劑等腎性抗原：如基膜抗原、足突抗原非腎性抗原：如DNA、細(xì)胞核、Ig、腫瘤抗原當(dāng)前4頁(yè)，總共72頁(yè)。（二）發(fā)病機(jī)制

腎小球腎炎的發(fā)病與免疫復(fù)合物的形成及其激活炎癥介質(zhì)的作用有關(guān)。

1·免疫復(fù)合物的形成方式

2·引起腎小球損傷的介質(zhì)當(dāng)前5頁(yè)，總共72頁(yè)。

1·免疫復(fù)合物的形成方式

抗體與非腎小球性可溶性抗原結(jié)合，形成免疫復(fù)合物，沉積在腎小球內(nèi)，常與補(bǔ)體結(jié)合引起腎小球損害，屬I(mǎi)II型超敏反應(yīng)。電鏡下呈高電子密度致密物，可定位于系膜區(qū)、內(nèi)皮下、上皮下；

免疫熒光顯示沉積物內(nèi)的Ig或補(bǔ)體，呈顆粒性熒光。（1）循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎當(dāng)前6頁(yè)，總共72頁(yè)。（2）原位免疫復(fù)合物性腎炎

抗體與腎小球內(nèi)固有的抗原成分或經(jīng)血液循環(huán)植入腎小球內(nèi)的抗原反應(yīng)，導(dǎo)致原位免疫復(fù)合物形成，引起腎炎。

當(dāng)前7頁(yè)，總共72頁(yè)。

2·引起腎小球損傷的介質(zhì)

一般認(rèn)為，免疫復(fù)合物的形成和沉積只是腎小球腎炎的始發(fā)機(jī)制，對(duì)腎組織無(wú)直接損傷作用；在此基礎(chǔ)上只有激活炎細(xì)胞及釋放炎癥介質(zhì)才會(huì)到會(huì)腎小球損傷。炎細(xì)胞：中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞腎小球固有細(xì)胞：如系膜細(xì)胞可溶性介質(zhì)：包括補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、多種細(xì)胞因子等當(dāng)前8頁(yè)，總共72頁(yè)。四、基本病理改變☆腎小球腎炎以增生性炎為主要的超敏反應(yīng)性疾病。（1）壁層上皮細(xì)胞彌慢性增生

腎小囊狹窄、閉鎖

局限性增生1、細(xì)胞的增生（腎小球固有細(xì)胞數(shù)量增加）(2)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生基膜物質(zhì)基膜增厚(3)系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞增生系膜區(qū)擴(kuò)大、系膜硬化系膜基質(zhì)銀黃著色：鞋釘樣當(dāng)前9頁(yè)，總共72頁(yè)。光鏡下表現(xiàn)為毛細(xì)血管壁變厚，PAS及PASM等染色可見(jiàn)增厚及斷裂的基膜。3、炎性滲出和壞死發(fā)生急性腎炎的腎小球內(nèi)可有中性粒細(xì)胞和纖維素等滲出，是濾過(guò)膜損傷的結(jié)果。毛細(xì)血管壁可發(fā)生纖維素樣壞死，伴有血栓形成。4、玻璃樣變和硬化光鏡下HE染色顯示均質(zhì)的嗜酸性物質(zhì)沉積。硬化的特點(diǎn)是系膜區(qū)和毛細(xì)血管袢細(xì)胞外膠原數(shù)量增多。2、基膜增厚和斷裂當(dāng)前10頁(yè)，總共72頁(yè)。★腎小球玻璃樣變和硬化是各種腎小球病變發(fā)展的最終結(jié)果。

5、腎小管和間質(zhì)的改變腎小球血流和慮過(guò)性狀的改變，管腔出現(xiàn)由蛋白質(zhì)、細(xì)胞或細(xì)胞碎片等濃聚成的管型間質(zhì)充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小球發(fā)生玻璃樣變和硬化時(shí)，相應(yīng)腎小管萎縮或消失，間質(zhì)發(fā)生纖維化。當(dāng)前11頁(yè)，總共72頁(yè)。五、臨床表現(xiàn)及分型（一）臨床表現(xiàn)腎小球腎炎引起不同的臨床表現(xiàn)和體征，包括尿量的改變（少尿、無(wú)尿、多尿或夜尿）、尿性狀的改變（血尿、蛋白尿和管型尿）、水腫和高血壓。當(dāng)前12頁(yè)，總共72頁(yè)。（二）臨床分型急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎（普通型、高血壓型、腎病型、急性發(fā)作型）隱匿性腎小球腎炎當(dāng)前13頁(yè)，總共72頁(yè)。六、腎小球腎炎的病理類(lèi)型

（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎（acutediffuseproliferativeglomerulonephritis）☆又稱(chēng)毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

--為臨床上最常見(jiàn)且預(yù)后最好的一型。概述：起病急，多見(jiàn)于兒童

病因:大多為A族B型溶血性鏈球菌感染（腎炎菌株）

（腎炎通常在感染1-4周后發(fā)生）發(fā)病機(jī)制：循環(huán)免疫復(fù)合物短時(shí)間大量沉積當(dāng)前14頁(yè)，總共72頁(yè)。病理變化肉眼：雙腎對(duì)稱(chēng)性彌漫性腫大，被膜緊張，表面光滑充血，呈紅色，故稱(chēng)大紅腎。光鏡：腎小球：

⑴內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生、腫脹—特征性改變

⑵中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)

⑶毛細(xì)血管腔狹窄、閉塞→腎小球缺血

⑷血管壁纖維素樣壞死、出血，腔內(nèi)血栓形成當(dāng)前15頁(yè)，總共72頁(yè)。腎小管：近曲小管上皮細(xì)胞水變性；管腔內(nèi)可見(jiàn)蛋白和細(xì)胞管型。腎間質(zhì)：充血、水腫，少量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡：在基底膜表面有駝峰狀沉積物；

免疫熒光：基膜和系膜區(qū)IgG和C3沉積，顆粒狀。當(dāng)前16頁(yè)，總共72頁(yè)。臨床病理聯(lián)系：（1）尿的改變：血尿、蛋白尿、少尿、管型尿（2）水腫（眼瞼、全身）：水鈉潴留，毛細(xì)血管通透性增高（3）高血壓：水鈉潴留，血容量增加結(jié)局：極少數(shù)轉(zhuǎn)為新月體性腎炎多數(shù)痊愈（兒童預(yù)后好，成人預(yù)后差）少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性當(dāng)前17頁(yè)，總共72頁(yè)。（二）急進(jìn)性（快速進(jìn)行性）腎小球腎炎

(rapidlyprogressive

GN，RPGN)概述：好發(fā)于青年、中年人病變特征：新月體形成（新月體性腎小球腎炎）壁層上皮細(xì)胞增生當(dāng)前18頁(yè)，總共72頁(yè)。病因、發(fā)病機(jī)制：成分：IgG和C3I型：抗GBM腎炎Goodpasture綜合癥原位免疫復(fù)合物沿基膜沉積免疫熒光：線形熒光屬于I型抗GBM腎炎抗基膜抗體與肺基膜發(fā)生交叉反應(yīng)引起肺泡壁的損傷臨床除新月體性GN的表現(xiàn)外，有咳嗽、咯血當(dāng)前19頁(yè)，總共72頁(yè)。II型：免疫復(fù)合物性腎炎免疫熒光：顯示顆粒狀熒光抗原來(lái)源不清電鏡：電子致密物沉積我國(guó)多見(jiàn)當(dāng)前20頁(yè)，總共72頁(yè)。III型：免疫反應(yīng)缺乏型免疫熒光（-）電鏡（-）血清抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（+）當(dāng)前21頁(yè)，總共72頁(yè)。病理變化肉眼：雙側(cè)腎臟體積增大，色蒼白，皮質(zhì)表面有點(diǎn)狀出血。切面皮質(zhì)增厚。

當(dāng)前22頁(yè)，總共72頁(yè)。光鏡腎小球形成細(xì)胞性新月體、細(xì)胞—纖維性新月體、纖維性新月體--囊腔狹窄、閉塞，壓迫血管叢。腎小管上皮重吸收蛋白發(fā)生細(xì)胞內(nèi)玻變；病變腎單位所屬腎小管上皮萎縮、消失。間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化。當(dāng)前23頁(yè)，總共72頁(yè)。免疫熒光：

I型為線性熒光

II型為顆粒狀熒光

III型為陰性。

當(dāng)前24頁(yè)，總共72頁(yè)。電鏡：可見(jiàn)新月體；GBM損傷，缺損或斷裂

當(dāng)前25頁(yè)，總共72頁(yè)。臨床病理聯(lián)系：

快速進(jìn)行性腎炎綜合癥—先出現(xiàn)血尿，快速出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥，晚期腎小球纖維化、玻變，腎單位功能喪失，發(fā)生腎功能衰竭。

當(dāng)前26頁(yè)，總共72頁(yè)。結(jié)局：其預(yù)后與新月體性形成的數(shù)目有關(guān)（1）少于50%預(yù)后較好；（2）50%-80%可維持或緩解；（3）80%以上則腎功能不能恢復(fù)。

當(dāng)前27頁(yè)，總共72頁(yè)。（三）腎病綜合征及相關(guān)的腎炎類(lèi)型腎病綜合征可由多種原因引起，15歲以下兒童多因原發(fā)性腎炎引起，成人多可能與系統(tǒng)性疾病有關(guān)（糖尿病、淀粉樣物質(zhì)沉積、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）。

當(dāng)前28頁(yè)，總共72頁(yè)。1.膜性腎小球腎炎（membranousglomerulonephritis）

☆又稱(chēng)膜性腎病，早期光鏡下腎小球改變不明顯，病變主要在基膜病變特點(diǎn)：上皮下出現(xiàn)含免疫球蛋白的電子致密沉積物，GBM彌漫性顯著增厚臨床表現(xiàn)：腎病綜合征，成人最常見(jiàn)腎病綜合征類(lèi)型當(dāng)前29頁(yè)，總共72頁(yè)。病理變化大體：大白腎光鏡：早期腎小球基本正常，以后基底膜彌漫性增厚，腎小球內(nèi)炎癥現(xiàn)象不明顯。當(dāng)前30頁(yè)，總共72頁(yè)。銀染色：早期GBM外側(cè)釘突狀--釘突增大、融合，沉積物被包埋在GBM內(nèi)，使其增厚--沉積物逐漸被溶解，形成“蟲(chóng)蝕狀”空隙--空隙漸被基膜樣物質(zhì)充填。銀黃著色：鞋釘樣當(dāng)前31頁(yè)，總共72頁(yè)。膜性腎小球腎炎發(fā)展過(guò)程當(dāng)前32頁(yè)，總共72頁(yè)。免疫熒光：顆粒熒光，GBM內(nèi)有IgG、C3沉積電鏡：上皮細(xì)胞腫脹，足突消失，上皮下有大量電子致密物沉積,沉積物之間形成釘突。

(GBM彌漫均勻性增厚)當(dāng)前33頁(yè)，總共72頁(yè)。臨床病理聯(lián)系：

腎病綜合癥：由于GBM損傷嚴(yán)重，通透性明顯增高，小分子和大分子蛋白均可濾過(guò)，表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。結(jié)局：

常緩慢進(jìn)展，對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素不敏感；多數(shù)病人蛋白尿持續(xù)存在，最后演變成慢性腎小球腎炎。

當(dāng)前34頁(yè)，總共72頁(yè)。2.微小病變性腎小球腎炎（minimalchangeglomerulonephritis）☆又稱(chēng)脂性腎病，指腎小球基本正常，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)常有大量脂質(zhì)沉積。病變特點(diǎn)：彌漫性上皮細(xì)胞足突消失。發(fā)病機(jī)制

與細(xì)胞免疫機(jī)制有關(guān)，T細(xì)胞功能缺陷腎小球多聚陰離子減少→足突融合（足突?。┡R床表現(xiàn)：腎病綜合癥，兒童，預(yù)后好

當(dāng)前35頁(yè)，總共72頁(yè)。病理特征大體：腎臟腫脹，色蒼白，切面腎皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)黃白色的條紋。光鏡：近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)大量脂質(zhì)沉積和玻璃樣小滴。

當(dāng)前36頁(yè)，總共72頁(yè)。電鏡：(腎小球內(nèi)無(wú)致密物沉積)臟層上皮細(xì)胞足突融合或消失免疫熒光：無(wú)Ig或補(bǔ)體沉積。

當(dāng)前37頁(yè)，總共72頁(yè)。臨床病理聯(lián)系：

兒童腎病綜合癥--高度選擇性蛋白尿，主要是小分子白蛋白；高脂血癥；高度水腫；低蛋白血癥。結(jié)局：

90%以上患者對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇敏感，預(yù)后較好。當(dāng)前38頁(yè)，總共72頁(yè)。3.局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis,FSG）病變特點(diǎn)：部分腎小球的部分小葉或毛細(xì)血管袢發(fā)生硬化。當(dāng)前39頁(yè)，總共72頁(yè)。免疫熒光：病變處有IgM和C3沉積。電鏡：彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失，并有明顯的上皮細(xì)胞從GBM剝脫現(xiàn)象。當(dāng)前40頁(yè)，總共72頁(yè)。臨床病理聯(lián)系：

多為腎病綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿。是兒童腎病綜合征常見(jiàn)的原因。結(jié)局：多發(fā)展為慢性腎炎。小兒患者預(yù)后較好，成人較差。當(dāng)前41頁(yè)，總共72頁(yè)。4.膜增生性腎小球腎炎（membranoproliferativeglomerulonephritis）☆又稱(chēng)系膜毛細(xì)血管性或低補(bǔ)體血癥性腎炎病變特點(diǎn)：

腎小球基膜增厚、系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多。發(fā)病機(jī)制：

Ⅰ型免疫復(fù)合物型、Ⅱ型補(bǔ)體系統(tǒng)異常臨床表現(xiàn)：

腎病綜合癥，兒童、青少年多見(jiàn)；預(yù)后較差當(dāng)前42頁(yè)，總共72頁(yè)。病理特征光鏡：⑴腎小球體積增大、細(xì)胞增多。系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增多，血管球小葉分隔增寬，呈分葉狀。⑵腎小球基底膜增厚呈雙層或雙軌狀當(dāng)前43頁(yè)，總共72頁(yè)。電鏡：I型內(nèi)皮細(xì)胞下出現(xiàn)電子致密沉積物。II型基底膜致密層內(nèi)有大量塊狀高電子密度的沉積物呈帶狀沉積。Ⅰ型Ⅱ型當(dāng)前44頁(yè)，總共72頁(yè)。5.系膜增生性腎小球腎炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis）病變特點(diǎn)：彌漫性腎小球系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)增多發(fā)病機(jī)制：免疫復(fù)合物型腎炎臨床表現(xiàn)：

腎病綜合征或血尿或蛋白尿或慢性腎炎綜合征當(dāng)前45頁(yè)，總共72頁(yè)。光鏡：系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生電鏡：系膜內(nèi)有沉積物，管壁不增厚免疫熒光：IgM(C3、IgG、IgA)預(yù)后：取決于病變的嚴(yán)重程度。當(dāng)前46頁(yè)，總共72頁(yè)。三種帶膜字腎炎的區(qū)別：膜性腎小球腎炎：指基底膜增厚。膜性增生性腎小球腎炎：指系膜增生和基底膜增厚

系膜增生性腎小球腎炎：僅指系膜增生

當(dāng)前47頁(yè)，總共72頁(yè)。（四）IgA腎病全球最常見(jiàn)的腎炎類(lèi)型，我國(guó)大約占30%機(jī)制不明，呼吸道炎癥時(shí)，粘膜IgA合成增加并在系膜區(qū)沉著；激活補(bǔ)體替代途徑—腎小球損傷。臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的血尿或蛋白尿，少數(shù)為腎病綜合征，多見(jiàn)于兒童和青年。當(dāng)前48頁(yè)，總共72頁(yè)。病理特征光鏡：局灶性節(jié)段性增生或彌漫系膜增寬，偶可有新月體形成。電鏡：系膜區(qū)沉積物免疫熒光：系膜區(qū)IgA和C3沉積當(dāng)前49頁(yè)，總共72頁(yè)。IgA腎病當(dāng)前50頁(yè)，總共72頁(yè)。（五）慢性腎小球腎炎

（chronicglomerulonephritis）☆是各型腎炎發(fā)展到晚期的共同結(jié)果。病變特點(diǎn)：

大量腎小球發(fā)生玻璃樣變和硬化，又稱(chēng)慢性硬化性腎小球腎炎病因和發(fā)病機(jī)制：

（1）部分有明顯腎炎病史；（2）部分無(wú)明顯腎炎病史。當(dāng)前51頁(yè)，總共72頁(yè)。病理特征大體：繼發(fā)性顆粒性固縮腎

當(dāng)前52頁(yè)，總共72頁(yè)。光鏡：

1.病變腎小球玻變、纖維化，呈“腎小球集中現(xiàn)象”，所屬腎小管萎縮、消失。

2.部分腎小球代償性增大，所屬腎小管擴(kuò)張，可見(jiàn)各種管型。

3.間質(zhì)彌漫性纖維化，伴淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)；細(xì)、小動(dòng)脈玻變、腔狹窄。當(dāng)前53頁(yè)，總共72頁(yè)。

硬化代償性肥大當(dāng)前54頁(yè)，總共72頁(yè)。臨床病理聯(lián)系：慢性腎炎綜合癥多尿、夜尿和低比重尿：濾過(guò)率增加，重吸收有限，尿濃縮功能降低。持續(xù)性（腎性）高血壓:腎小球硬化、腎單位嚴(yán)重缺血，腎素分泌增加；高血壓致細(xì)小動(dòng)脈硬化，缺血加重。進(jìn)行性貧血:促紅細(xì)胞生成素減少；骨髓造血功能受抑制。氮質(zhì)血癥尿毒癥當(dāng)前55頁(yè)，總共72頁(yè)。結(jié)局：

多數(shù)病變緩慢進(jìn)展，預(yù)后極差。死因：尿毒癥或高血壓引起的心衰、腦出血或繼發(fā)感染等