直腸癌更新解讀

2015NCCN直腸癌

更新解讀

安徽省立醫(yī)院放療科羅文廣Anhuiprovincialhospital當前1頁，總共40頁。

臨床表現(xiàn)修改：“帶蒂或無蒂息肉（腺瘤）伴浸潤性癌?！睓z查，條目3修改：“標記癌性息肉部位（在結(jié)腸鏡檢查的同時或2個星期內(nèi)，如果外科醫(yī)生認為是必要的）?！碑斍?頁，總共40頁。REC-3FOLFOX和CapeOx被標注為“首選”。（同樣用于REC-5）刪除腳注l：“FOLFOX和卡培他濱±奧沙利鉑的應用是從治療結(jié)腸癌現(xiàn)有證據(jù)的外推當前3頁，總共40頁。FOLFOX和CapeOx被標注為“首選”。（同樣用于REC-5）刪除腳注l：“FOLFOX和卡培他濱±奧沙利鉑的應用是從治療結(jié)腸癌現(xiàn)有證據(jù)的外推當前4頁，總共40頁。*臨床分期“T3，N0或任何T，N1-2”和“T4和/或局部不可切除或醫(yī)學上不可切除”合并*在手術(shù)切除前增加了下列治療選擇：化療（FOLFOX[首選]或CapeOx[首選]或5-FU/LV或卡培他濱），進而放化療（卡培他濱/放療[首選]或5-FU灌注/放療[首選]或5-FU推注/LV/放療）。同樣增加了參考文獻。*修改輔助化療：在FOLFOX或CapeOx處增加“首選”當前5頁，總共40頁。當前6頁，總共40頁。增加腳注n：“圍手術(shù)期化療，包括化療和放化療，其總療程不應超過6個月。”（同樣用于REC-5）當前7頁，總共40頁。*在化療，放化療和手術(shù)綜合治療后增加了輔助化療的選項*FOLFOX+西妥昔單抗增加為治療選項，并增加腳注“u”：“對于肝轉(zhuǎn)移潛在可切除的患者使用FOLFOX+西妥昔單抗治療，目前的數(shù)據(jù)存在爭議”*修改腳注“r”：檢測腫瘤基因狀態(tài)（KRAS基因外顯子2和非外顯子2，和NRAS基因）和BRAF基因。（同樣用于REC-7，REC-9，和REC-11）當前8頁，總共40頁。*在化療，放化療和手術(shù)綜合治療后增加了輔助化療的選項*FOLFOX+西妥昔單抗增加為治療選項，并增加腳注“u”：“對于肝轉(zhuǎn)移潛在可切除的患者使用FOLFOX+西妥昔單抗治療，目前的數(shù)據(jù)存在爭議”*修改腳注“r”：檢測腫瘤基因狀態(tài)（KRAS基因外顯子2和非外顯子2，和NRAS基因）和BRAF基因。（同樣用于REC-7，REC-9，和REC-11）當前9頁，總共40頁。當前10頁，總共40頁。當前11頁，總共40頁。當前12頁，總共40頁。刪除如下條目：患者接受LAR或經(jīng)肛門切除術(shù)后，應考慮3-5年內(nèi)每6個月檢查直腸鏡。相關(guān)條目也同樣刪除：直腸癌患者應接受一定限度的內(nèi)鏡評估以判斷是否存在吻合口復發(fā)。合適的隨訪間隔尚不清楚。暫無明確數(shù)據(jù)支持直腸鏡嚴密隨訪和彈性隨訪之間的區(qū)別。在早期隨訪中常規(guī)采用內(nèi)鏡超聲的意義尚不明確。當前13頁，總共40頁。刪除如下條目：患者接受LAR或經(jīng)肛門切除術(shù)后，應考慮3-5年內(nèi)每6個月檢查直腸鏡。相關(guān)條目也同樣刪除：直腸癌患者應接受一定限度的內(nèi)鏡評估以判斷是否存在吻合口復發(fā)。合適的隨訪間隔尚不清楚。暫無明確數(shù)據(jù)支持直腸鏡嚴密隨訪和彈性隨訪之間的區(qū)別。在早期隨訪中常規(guī)采用內(nèi)鏡超聲的意義尚不明確。當前14頁，總共40頁。當前15頁，總共40頁。第一欄：既往治療中在FOLFOX后增加了CapeOx。當前16頁，總共40頁。*淋巴結(jié)評估，條目一，第二句話增加“接受術(shù)前化療的患者可能很難獲取12枚淋巴結(jié)樣本”。當前17頁，總共40頁。*條目合并為KRAS、NRAS和BRAF突變檢測*KRAS突變檢測，條目一修改為：所有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者都該進行腫瘤組織RAS基因（KARS/NRAS）分型.KRAS、NRAS基因突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，不能應用含西妥昔單抗或帕尼單抗的方案。當前18頁，總共40頁。FOLFOX+西妥昔單抗（僅KRAS/NRAS基因野生型）增加為初始治療的選擇當前19頁，總共40頁。FOLFOXIRI+貝伐單抗：推薦等級由2B改為2A當前20頁，總共40頁。增加了伊立替康的下列劑量：或伊立替康180mg/m2IV30-90分鐘，D1。每2周重復。FOLFOXIRI增加下列備注：此處所列的5-FU劑量來源于歐洲的研究。美國患者對5-FU耐受性較差，其推薦的5-FU起始劑量應與FOLFOX或FOLFIRI方案中一致。當前21頁，總共40頁。增加了伊立替康的下列劑量：或伊立替康180mg/m2IV30-90分鐘，D1。每2周重復。FOLFOXIRI增加下列備注：此處所列的5-FU劑量來源于歐洲的研究。美國患者對5-FU耐受性較差，其推薦的5-FU起始劑量應與FOLFOX或FOLFIRI方案中一致。當前22頁，總共40頁。2015年中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀更新要點1.手術(shù)：建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。2.化療新增FOLFOXIRI方案；輔助放化療不推薦在一線使用伊立替康或者靶向藥物。3.復發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌：不適合5-Fu/亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。4.結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移：不可手術(shù)切除的病灶可消融處理；肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶可同期或分期處理；肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。

5.取消早期結(jié)腸癌術(shù)后均須定期行全結(jié)腸鏡檢查多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌。當前23頁，總共40頁。新輔助治療治療目的：提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦用于距肛門<12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。當前24頁，總共40頁。新輔助治療1.直腸癌無變化。術(shù)前化療推薦以氟尿嘧啶類為基礎的方案；T1-2N0M0或有放化療禁忌者推薦直接手術(shù)；T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療；T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療?；煼桨竿扑]首選持續(xù)灌注5-FU或5-FU/LV或卡培他濱單藥。當前25頁，總共40頁。新輔助治療2.結(jié)直腸癌肝和/或肺轉(zhuǎn)移新增FOLFOXIRI方案。推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（用于Ras基因狀態(tài)野生型），或聯(lián)合貝伐珠單抗。化療方案推薦FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑），或FOLFOXIRI。建議治療2-3個月。當前26頁，總共40頁。輔助治療推薦術(shù)后8周內(nèi)開始，化療時限不超過6個月。1.結(jié)腸癌新版：不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或靶向藥物。I期（T1-2N0M0）或有放化療禁忌者不推薦。II期患者無高危因素者，建議隨訪觀察或單藥氟尿嘧啶類藥物化療；有高危因素者，建議輔助化療。化療方案推薦選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案。Ⅲ期患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案。當前27頁，總共40頁。輔助治療2.直腸癌新版：化療以氟尿嘧啶類改為氟尿嘧啶為基礎的方案。T3-4或N1-2距肛緣＜12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療，化療推薦以氟尿嘧啶類為基礎的方案。當前28頁，總共40頁。輔助治療3.復發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌新版：不適合5-Fu/亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。先檢測腫瘤Ras基因狀態(tài)，不推薦常規(guī)檢測EGFR。可耐受化療者的一、二線治療應為聯(lián)合化療。不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物或5-FU持續(xù)灌注或卡培他濱單藥。推薦化療方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗，F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。三線以上化療的患者推薦試用靶向藥物或參加臨床試驗；一、二線沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。當前29頁，總共40頁。其它內(nèi)科治療不常規(guī)推介術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療。晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可選擇局部治療如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療，鼓勵患者在自愿參加合適的臨床試驗。當前30頁，總共40頁。外科治療1.結(jié)腸癌新版：建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)，早期結(jié)腸癌患者術(shù)后不必定期行全結(jié)腸鏡檢查以排除是否存在多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌。由遠及近地探查、清掃、切除足夠腸管、清掃淋巴結(jié)及整塊切除、銳性分離、「不接觸」等原則。T1N0M0建議局部切除；直徑＞2.5cm的絨毛狀腺瘤因癌變率高，可行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。T2-4、N0-2、M0首選相應結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃；對具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）家族史等高危因素者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。當前31頁，總共40頁。外科治療2.結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移新版：不可手術(shù)切除的病灶可消融處理（如能完全消融病灶）；必要時，手術(shù)聯(lián)合消融處理；肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理；肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)；完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能；可考慮分次切除；無論肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應當考慮化療。當前32頁，總共40頁。外科治療3.直腸癌T1N0M0局部切除：摒棄舊版「侵犯腸周徑<30%」。經(jīng)肛門切除須滿足多種要求，如腫瘤大小＜3cm；切緣距離腫瘤＞3mm；不固定；距肛緣8cm以內(nèi)；僅適用于T1腫瘤；內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定；無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤等。T2-4、N0-2、M0根治性手術(shù)：新增術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續(xù)放療的標記，將舊版新輔助化療后4-8周開始手術(shù)改為6-12周。當前33頁，總共40頁。外科治療不同部位推薦不同術(shù)式。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。切除原發(fā)腫瘤，遠切緣至少距腫瘤遠端2cm；下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠切緣距腫瘤1-2cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實切緣陰性；盡可能保留盆腔自主神經(jīng)；新輔助（術(shù)前）放化療后推薦間隔6-12周進行手術(shù)等。當前34頁，總共40頁。放射治療新版：推薦將腔內(nèi)照射技術(shù)用于局部加量。I期不推薦放療，局部切除后有危險因素者行根治性手術(shù)；II/III期推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療；局部晚期不可手術(shù)切除（T4），必須行術(shù)前同步放化療；可切除或潛在可切除的Ⅳ期，建議化療±原發(fā)病灶放療；轉(zhuǎn)移灶必要時行姑息減癥放療。推薦CT模擬定位或常規(guī)模擬定位。必須三野及以上的多野照射；局部加量可采用術(shù)中放療、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù)；放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應用。當前35頁，總共40頁。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療新增：新輔助化療新增FOLFOXIRI方案；切除術(shù)后的輔助化療方面，新增術(shù)前方案如包含貝伐珠單抗，建議術(shù)后第5周之后再沿用。診斷診斷分為同時性肝轉(zhuǎn)移和異時性肝轉(zhuǎn)移，以確診或根治術(shù)后6個月為分界點。已確診者，應當進行肝臟超聲和/或增強CT影像檢查，對于懷疑肝轉(zhuǎn)移者加行血清AFP和肝臟MRI；術(shù)中探查肝臟時對可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后應當定期隨訪肝臟超聲或/和增強CT掃描，懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應當加行肝臟MRI。當前36頁，總共40頁。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療治療初始肝轉(zhuǎn)移灶不可切除者爭取轉(zhuǎn)化為可切除。確診時發(fā)生肝轉(zhuǎn)移及根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移治療方式有所不同。推薦新輔助化療及射頻消融，規(guī)定頻消融的肝轉(zhuǎn)移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚；預期術(shù)后殘余肝臟體積過小時，建議先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移病灶進行射頻消融。無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、肝動脈灌注化療或射頻消融無效，建議放射治療。當前37頁，總共40頁。局部