神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)演示文稿

神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共52頁(yè)。（優(yōu)選）神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)當(dāng)前2頁(yè)，總共52頁(yè)。第一部分

神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持

適應(yīng)癥當(dāng)前3頁(yè)，總共52頁(yè)。推薦意見(jiàn)腦卒中伴吞咽困難患者推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)病7天內(nèi)盡早開(kāi)始喂養(yǎng)，短期（4周內(nèi)）采用鼻胃管（NGT）喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（4周后）在有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）癡呆早期患者推薦加強(qiáng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持（B級(jí)推薦）。癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)，有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口。（B級(jí)推薦）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴持續(xù)吞咽困難患者，短期（4周內(nèi)）推薦鼻胃管喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（4周后）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）任何原因引起的昏迷患者，短期（4周內(nèi)）昏迷推薦鼻胃管喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（4周以后）昏迷（如持續(xù)植物狀態(tài)）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)（D級(jí)推薦）。當(dāng)前4頁(yè)，總共52頁(yè)。第二部分

神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持

操作規(guī)范共識(shí)當(dāng)前5頁(yè)，總共52頁(yè)。1.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其是伴有吞咽困難患者或危重神經(jīng)疾病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutritionriskscreening,NRS）A級(jí)推薦

當(dāng)前6頁(yè)，總共52頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法-NRS2002BMI<20.5？3個(gè)月內(nèi)體重減輕了嗎？上周內(nèi)吃飯減少了嗎？患者病重嗎？初步篩查結(jié)論回答“是”下步篩查回答“否”每周篩查當(dāng)前7頁(yè)，總共52頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法-NRS2002營(yíng)養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度0分營(yíng)養(yǎng)狀況正常0分營(yíng)養(yǎng)需求正常1分輕度3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或前一周飲食是正常需求的50-75%1分輕度慢性性疾病患者發(fā)生骨折。慢性疾病，如腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD，發(fā)生急性并發(fā)癥2分中度2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5-20.5同時(shí)一般狀況差或前一周飲食正常需求的25-60%2分中度比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或BMI<18.5同時(shí)一般狀況差或前一周飲食是正常需求的0-25%3分重度腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）年齡：≥70歲，+1分當(dāng)前8頁(yè)，總共52頁(yè)。無(wú)法稱(chēng)體重的患者血清白蛋白<30g/L，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為3分無(wú)法站立嚴(yán)重胸腹水無(wú)法得到準(zhǔn)確BMI者無(wú)肝腎功能明顯異常當(dāng)前9頁(yè)，總共52頁(yè)。中國(guó)NRS2002多中心營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查調(diào)查普外科胸外科呼吸內(nèi)科消化內(nèi)科腎內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科例數(shù)282121342574252423222714營(yíng)養(yǎng)不足(%)285(10.1)254(11.9)278(10.8)313(12.4)209(9)95(3.5)NRS>3(%)955(33.9)751(35.2)937(36.4)1130(44.7)590(25.5)1004(36.6)NRS<3withNS（%）505(27.1)268(19.4)127(7.8)456(32.7)55(3.2)80(4.6)NRS≥3withNS（%）519(54.3)281(37.4)187(20)562(49.8)57(9.7)150(14.9)PN:EN4.4:13.4:117:123.9:18.6:12.3:1當(dāng)前10頁(yè)，總共52頁(yè)。2.能量與基本底物供給

輕癥（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）非臥床患者25-35Kcal/kg/dl。糖:脂比=7:3~6:4，熱:氮比=100~150:1輕癥（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）臥床患者20-25Kcal/kg/d。糖:脂比=7:3~6:4，熱:氮比=100~150:1重癥（GCS≤12分或APACHEⅡ＞16分）患者急性應(yīng)激期20-25kcal/kg/d，糖:脂比=5:5，熱:氮比=100:1

澳大利亞臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦（AustrianSocietyOfClinicalNutrition.RecommendationsforParenteralandEnteralNutritioninAdults.2000.）

D級(jí)推薦（專(zhuān)家意見(jiàn)）當(dāng)前11頁(yè)，總共52頁(yè)。3.營(yíng)養(yǎng)途徑選擇

首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼喂養(yǎng)（鼻胃管、鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造瘺）。A級(jí)推薦

當(dāng)前12頁(yè)，總共52頁(yè)。4.營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間

發(fā)病后7天內(nèi)盡早開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)A級(jí)推薦當(dāng)前13頁(yè)，總共52頁(yè)。5.營(yíng)養(yǎng)劑型選擇

*2002年版的國(guó)家基本藥物目錄非要素型（non-elementaltype）要素型（elementaltype）整蛋白型(IntactProtein)短肽型(ShortPeptide)氨基酸型(AminoAcid)平衡型/疾病適用型平衡型（balanced/standard）/疾病適用型（diseasespecific）/模塊型（modulardiets）當(dāng)前14頁(yè)，總共52頁(yè)。5.營(yíng)養(yǎng)劑型選擇

9種情況的營(yíng)養(yǎng)制劑選擇胃腸道功能正常（最好是含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方，A級(jí)推薦）消化或吸收功能障礙(選用短肽型或氨基酸型配方）便秘（選用含不溶性膳食纖維配方）限制液體入量（選用高能量密度配方）糖尿病或血糖增高（有條件時(shí)選用糖尿病適用型配方，A級(jí)推薦）高脂血癥和血脂增高（選用優(yōu)化脂肪配方）低蛋白血癥（選用高蛋白配方，B級(jí)推薦）

糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者（選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方緩慢泵注，B級(jí)推薦）病情復(fù)雜（根據(jù)主要臨床問(wèn)題進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)配方選擇）當(dāng)前15頁(yè)，總共52頁(yè)。6.營(yíng)養(yǎng)輸注管道選擇

短期（＜4周）首選鼻胃管喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。（B級(jí)推薦）。長(zhǎng)期（＞4周）有條件情況下選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）當(dāng)前16頁(yè)，總共52頁(yè)。7.營(yíng)養(yǎng)輸注方式

床頭持續(xù)抬高≥30°（C級(jí)推薦）容量從少到多：首日500ml，盡早（2~5日內(nèi)）達(dá)到全量速度從慢到快：首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注20ml~50ml/h，次日80ml~100ml/h，約12~24h內(nèi)輸注完畢。有條件情況下，可用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。（A級(jí)推薦）每4h用20～30ml溫水沖洗管道，中斷輸注或給藥前后20～30ml溫水沖洗管道。（A級(jí)推薦）

當(dāng)前17頁(yè)，總共52頁(yè)。8.營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)

9項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)測(cè)量體重每月1次觀察消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血。每4小時(shí)1次

鼻胃管深度：45～55cm，即從鼻尖到耳垂，再?gòu)亩沟絼ν坏木嚯x。每4小時(shí)1次抽吸胃殘留液：觀察總量、顏色和形狀，疑為消化道出血時(shí)即刻送檢。每4h小時(shí)1次監(jiān)測(cè)出入液量每天1次監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和腎功能正?；颊呙恐?～3次異常患者至少每天1次當(dāng)前18頁(yè)，總共52頁(yè)。血糖血糖增高患者根據(jù)血糖變化，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量。（A級(jí)推薦）胰島素輸注初始每1小時(shí)～2小時(shí)檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時(shí)檢測(cè)血糖1次。（D級(jí)推薦）血糖正?；颊撸恐軝z測(cè)血糖1次～3次。（D級(jí)推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：＜10mmol/L。（D級(jí)推薦）危重癥患者血糖控制目標(biāo)：＜

8.3mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生（D級(jí)推薦）當(dāng)前19頁(yè)，總共52頁(yè)。血脂血脂正常患者每周檢測(cè)血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高時(shí)，強(qiáng)化他汀類(lèi)調(diào)脂藥物治療（A級(jí)推薦），藥物治療后2周復(fù)查－監(jiān)測(cè)血清蛋白正?；颊哐宓鞍酌恐苤辽俦O(jiān)測(cè)1次（B級(jí)推薦）特別注意前白蛋白變化（B級(jí)推薦）血清白蛋白＜25g/l時(shí)，輸注人血白蛋白

（B級(jí)推薦），每次10g，連用3～5天后復(fù)查（專(zhuān)家意見(jiàn)）當(dāng)前20頁(yè)，總共52頁(yè)。9.營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整

嘔吐和腹脹減慢輸注速度或/和減少輸注總量尋找原因和對(duì)癥處理仍不緩解時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)D級(jí)推薦當(dāng)前21頁(yè)，總共52頁(yè)。腹瀉（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）減慢輸注速度或/和減少輸注總量予以等滲營(yíng)養(yǎng)配方嚴(yán)格無(wú)菌操作注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療（B級(jí)推薦）。當(dāng)前22頁(yè)，總共52頁(yè)。上消化道出血（隱血試驗(yàn)證實(shí)）臨時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑血性胃內(nèi)容物＜100ml時(shí)，繼續(xù)全量全速或全量減速（20～50ml/h）喂養(yǎng)，每天檢測(cè)胃液隱血試驗(yàn)1次，直至2次正常血性胃內(nèi)容物＞100ml時(shí)，暫停喂養(yǎng)，必要時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)D級(jí)推薦當(dāng)前23頁(yè)，總共52頁(yè)。胃腸動(dòng)力不全胃殘留液＞100ml時(shí)，加用胃復(fù)安、紅霉素等胃動(dòng)力藥物（C級(jí)推薦）或暫停喂養(yǎng)（D級(jí)推薦）。超過(guò)24小時(shí)仍不能改善時(shí)，改為鼻腸管或腸外營(yíng)養(yǎng)（D級(jí)推薦）。當(dāng)前24頁(yè)，總共52頁(yè)。10.營(yíng)養(yǎng)輸注停止

停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注根據(jù)吞咽功能評(píng)估結(jié)果。洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分≤2分時(shí)可停止管飼喂養(yǎng)D級(jí)推薦當(dāng)前25頁(yè)，總共52頁(yè)。26亞洲最大的臨床營(yíng)養(yǎng)生產(chǎn)基地占地面積:10.1萬(wàn)M2建筑面積:4.1萬(wàn)M2當(dāng)前26頁(yè)，總共52頁(yè)。瑞能?腫瘤及肺部疾病適用型瑞高?預(yù)防及有助于糾正低蛋白血癥瑞素?通用型配方瑞代?糖尿病及應(yīng)激性高血糖瑞先?高能高濃縮纖維通用型配方當(dāng)前27頁(yè)，總共52頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑型發(fā)展中國(guó)藥典規(guī)定，口服乳劑應(yīng)在每分鐘4000轉(zhuǎn)下高速離心15分鐘而不發(fā)生分層現(xiàn)象。這是區(qū)別乳劑和混懸劑的關(guān)鍵指標(biāo)。

滅菌時(shí)，產(chǎn)品利用旋轉(zhuǎn)滅菌釜進(jìn)行最終滅菌。滅菌工藝的Fo值在12分鐘以上，達(dá)到藥典對(duì)注射劑的無(wú)菌要求。粉劑混懸劑乳劑顆粒大小不均勻顆粒直徑10-100

微米

顆粒直徑0.5微米

最難消化的脂肪乳粒,可直接被腸粘膜吸收

乳劑代表腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的發(fā)展方向！當(dāng)前28頁(yè)，總共52頁(yè)。勻漿膳主要優(yōu)缺點(diǎn)

缺點(diǎn)：被污染的可能性更大營(yíng)養(yǎng)素含量不能達(dá)標(biāo)微量營(yíng)養(yǎng)素含量不明確/差異大固體成份易沉降制作相對(duì)粗糙，粘度高，不易通過(guò)細(xì)孔徑EN導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格較低各級(jí)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科均可制備配方可調(diào)整當(dāng)前29頁(yè)，總共52頁(yè)。

營(yíng)養(yǎng)素的攝入不足管飼的污染問(wèn)題自制勻漿膳的有效性和安全問(wèn)題當(dāng)前30頁(yè)，總共52頁(yè)?；颊邔?shí)際攝入量與醫(yī)院提供自然食物（勻漿制劑）的“理論計(jì)算”量之間存在差距Esatwood等研究(NEnglJMed,1997)

差距為11-27%McWhirter等(BrMedJ,1994)Barton等(ClinNutr,2000)Edwards等(HealthServJ,1997)Allison等(JNutrHealthAging,2000)

差距達(dá)17-67%當(dāng)前31頁(yè)，總共52頁(yè)。勻漿膳營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足問(wèn)題

普遍存在能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足患者比例高達(dá)43%64%患者因攝入不足出現(xiàn)體重和血漿蛋白降低上述不足中，蛋白質(zhì)不足多余能量不足普遍存在礦物質(zhì)和維生素質(zhì)缺乏上述現(xiàn)象沒(méi)有減少的趨勢(shì)當(dāng)前32頁(yè)，總共52頁(yè)。勻漿膳的細(xì)菌污染攪拌勻漿膳食物中含有的微生物數(shù)量約為

1000-100000CFU/ml大多數(shù)污染來(lái)自大腸桿菌當(dāng)前33頁(yè)，總共52頁(yè)。為什么要重視管飼的污染問(wèn)題？Anderson(1984)等研究指出：管飼病人的消化道癥狀與管飼制劑被污染有關(guān)；自制勻漿膳較商用腸內(nèi)制劑含有更多的細(xì)菌(P<0.001)；管飼患者的腹瀉與制劑的污染有明顯相關(guān)性。當(dāng)前34頁(yè)，總共52頁(yè)。工業(yè)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的優(yōu)勢(shì)中、小分子營(yíng)養(yǎng)素組成化學(xué)成分明確且穩(wěn)定采用現(xiàn)代制藥或食品工程技術(shù)配制營(yíng)養(yǎng)全面，搭配合理易于消化、稍加消化、無(wú)需消化即可吸收無(wú)渣或殘?jiān)鼧O少不含乳糖，適于乳糖不耐受者對(duì)腸道和胰腺外分泌刺激較輕可經(jīng)管飼喂養(yǎng)熱量明確簡(jiǎn)便易算當(dāng)前35頁(yè)，總共52頁(yè)。工業(yè)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑-

添加特殊營(yíng)養(yǎng)素谷氨酰氨精氨酸中鏈甘油三酯n-3多不飽和脂肪酸膳食纖維核糖核酸其他當(dāng)前36頁(yè)，總共52頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)型營(yíng)養(yǎng)配方，500kcal/袋蛋白質(zhì)：脂肪：碳水化合物=15：30：55含動(dòng)植物雙蛋白,可完善氨基酸組合滲透壓：250mosm/L無(wú)膳食纖維的通用營(yíng)養(yǎng)制劑無(wú)膳食纖維，營(yíng)養(yǎng)完全吸收，無(wú)殘留，適用于術(shù)前及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持TP當(dāng)前37頁(yè)，總共52頁(yè)。本品可通過(guò)口服和管飼提供 作為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源：30ml/kg/天(3-4袋） 作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：500-1000ml管飼時(shí)應(yīng)從低速、低容量開(kāi)始，推薦20ml/h的輸注速度開(kāi)始當(dāng)前38頁(yè)，總共52頁(yè)。能量密度（0.9kcal/ml-450kcal/袋)滲透壓320mosm/L含膳食纖維15g/1000ml蛋白質(zhì):脂肪:碳水化合物=15:32:53優(yōu)選碳水化合物系統(tǒng)，更有助于糾正糖代謝異常?？焖俑纳埔葝u素抵抗，不影響胰島素分泌量，平衡血糖水平。高血糖專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)制劑高營(yíng)養(yǎng)配比，符合美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)針對(duì)高血糖患者的膳食配方建議。TPF-D當(dāng)前39頁(yè)，總共52頁(yè)。瑞代?改良的碳水化合物系統(tǒng)-平穩(wěn)血糖

改良碳水化和物系統(tǒng)：緩釋淀粉+果糖+膳食纖維當(dāng)前40頁(yè)，總共52頁(yè)。瑞代主要營(yíng)養(yǎng)成分（/1000ml）能量900kcal能量分布（蛋白質(zhì)%:脂肪%:碳水化合物%）15:32:53水890ml滲透壓320mosm/l碳水化合物120g糖（果糖）35g淀粉85g（支鏈85%，直鏈15%）膳食纖維15g（可溶性6%，不溶性94%）蛋白質(zhì)34g精氨酸2.7g谷氨酸/谷氨酰胺6.1g脂肪32g維生素維生素A0.6mg維生素D3.5μg維生素C45mg微量元素鈉630mg鉀1.07g硒37.5μg用法用量唯一營(yíng)養(yǎng)源：30ml/kg/天，平均2000ml/天。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：500ml/天。管飼第1天為20ml/小時(shí)，以后逐日增加20mg/小時(shí)，最大滴速125ml/小時(shí)。當(dāng)前41頁(yè)，總共52頁(yè)。高蛋白（75g/1000ml），快速糾正低蛋白血癥，加速創(chuàng)傷修復(fù)。高谷氨酰胺和谷氨酸（14.4g/1000ml），維護(hù)腸粘膜屏障，預(yù)防腸源性感染，增強(qiáng)免疫。高能量密度（1.5kcal/ml-750kcal/袋），快速補(bǔ)充能量，適合液體入量受限患者。高M(jìn)CT（33g/1000ml），促進(jìn)肝臟脂肪代謝，節(jié)氮作用顯著。高蛋白高谷氨酰胺強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)制劑唯一熱氮比100:1,更易達(dá)到氮平衡蛋白質(zhì):脂肪:碳水化合物=20:35:45TP-HE當(dāng)前42頁(yè)，總共52頁(yè)。用法用量唯一營(yíng)養(yǎng)源：推薦平均劑量20-30ml（30-45kacal）/kg體重/日補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：500ml（750kcal）/日管飼：第一天20ml/h，以后逐日增加20ml/h，最大滴速125ml或根據(jù)患者的耐受程度。瑞高主要營(yíng)養(yǎng)組分（/1000ml）能量1500kcal能量分布（蛋白質(zhì)%:脂肪%:碳水化合物%）20:35:45水790ml滲透壓300mosm/l碳水化合物170g蛋白質(zhì)75g精氨酸2.7g谷氨酸/谷氨酰胺14.4g脂肪58gLCT2gMCT33g單不飽和脂肪酸5g多不飽和脂肪酸16g6/3脂肪酸8膽固醇<17mg維生素維生素A0.7mg維生素D4.