醫(yī)學(xué)肺結(jié)核的學(xué)習(xí)資料

醫(yī)學(xué)肺結(jié)核的學(xué)習(xí)資料第1頁/共103頁本節(jié)重點、教學(xué)計劃：--掌握肺結(jié)核分型、各型結(jié)核的影像表現(xiàn)特點。--熟悉各種影像檢查方法在結(jié)核診斷中的作用；結(jié)核與炎癥、慢性肺炎及肺癌的鑒別診斷。--了解不常見結(jié)核的特點。第2頁/共103頁肺結(jié)核人型或牛型結(jié)核菌引起的慢性肺部疾病

第3頁/共103頁病理基本病變滲出吸收增殖纖維化變性壞死（干酪性）鈣化空洞形成閉塞或凈化第4頁/共103頁病理機(jī)體免疫力、結(jié)核菌毒力與變態(tài)反應(yīng)病變的好轉(zhuǎn)、靜止與惡化破壞、修復(fù)與愈合第5頁/共103頁臨床可無任何臨床癥狀：局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。痰菌檢查涂片、培養(yǎng)、陽性與陰性第6頁/共103頁肺結(jié)核—臨床分期進(jìn)展期：

--新發(fā)現(xiàn)活動性病變

--病變較前增大增多

--新出現(xiàn)空洞或空洞增大

--痰內(nèi)結(jié)核菌陽性。以上任意一項都屬進(jìn)展期。第7頁/共103頁肺結(jié)核—臨床分期好轉(zhuǎn)期：--病變較前縮?。?-空洞閉合或縮?。?-痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。穩(wěn)定期：--病變無活動，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個月以上陰性；--空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上。屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。第8頁/共103頁分類1998原發(fā)性肺結(jié)核Ⅰ血行播散型肺結(jié)核Ⅱ繼發(fā)性肺結(jié)核Ⅲ結(jié)核性胸膜炎Ⅳ其他肺外結(jié)核Ⅴ第9頁/共103頁(一)原發(fā)性肺結(jié)核

初次感染結(jié)核桿菌發(fā)生的肺結(jié)核第10頁/共103頁X線表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核Ⅰ第11頁/共103頁X線表現(xiàn)原發(fā)綜合征原發(fā)灶好發(fā)部位，片狀陰影淋巴管炎原發(fā)灶與肺門間索條影肺門淋巴結(jié)腫大胸內(nèi)淋巴結(jié)核結(jié)節(jié)型邊緣清楚，包膜完整炎癥型邊緣模糊，包膜潰破或周圍浸潤第12頁/共103頁第13頁/共103頁CT表現(xiàn)

原發(fā)性肺結(jié)核

第14頁/共103頁原發(fā)結(jié)核灶

邊緣模糊的片狀陰影中肺野胸膜下區(qū)第15頁/共103頁第16頁/共103頁

原發(fā)灶與肺門之間的索狀結(jié)構(gòu)

淋巴管炎第17頁/共103頁縱隔淋巴結(jié)結(jié)核CT表現(xiàn)第18頁/共103頁好發(fā)部位肺門區(qū)氣管旁氣管支氣管隆突下區(qū)第19頁/共103頁縱隔淋巴結(jié)結(jié)核右肺門、隆突下淋巴結(jié)腫大第20頁/共103頁縱隔淋巴結(jié)核

淋巴結(jié)腫大，斑點狀鈣化第21頁/共103頁縱隔淋巴結(jié)結(jié)核增強(qiáng)掃描，腫大淋巴結(jié)呈環(huán)狀強(qiáng)化第22頁/共103頁MRI主要用于顯示淋巴結(jié)及相關(guān)疾病的鑒別肺內(nèi)病變敏感性及準(zhǔn)確性較低第23頁/共103頁診斷縱隔淋巴結(jié)結(jié)核第24頁/共103頁CT的主要診斷價值

發(fā)現(xiàn)X線不能顯示的小病灶準(zhǔn)確顯示淋巴結(jié)腫大的部位、數(shù)目、程度、強(qiáng)化特征第25頁/共103頁診斷要點

淋巴結(jié)腫大、斑點狀鈣化、環(huán)狀強(qiáng)化兒童—病原發(fā)綜合癥+結(jié)核中毒癥狀第26頁/共103頁鑒別診斷

—肺癌并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

無斑點狀鈣化環(huán)狀強(qiáng)化或不強(qiáng)化第27頁/共103頁（二）血行播散型肺結(jié)核

急性粟粒型亞急性或慢性型

第28頁/共103頁1.急性粟粒型

大量結(jié)核菌一次或短期內(nèi)多次播散至肺部第29頁/共103頁X線表現(xiàn)大小一致性粟粒樣致密影雙側(cè)彌漫性均勻性分布或彌漫性分布以上中肺葉為主結(jié)節(jié)邊緣及大小變化依病情而異第30頁/共103頁第31頁/共103頁CT表現(xiàn)

急性粟粒型第32頁/共103頁第33頁/共103頁2.亞急性或慢性型

較少結(jié)核菌較長時間、多次播散至肺第34頁/共103頁X線表現(xiàn)主要分布于上中肺野大小不一，密度不均，1~10mm不等越向下密度越淡第35頁/共103頁CT表現(xiàn)亞急性或慢性型第36頁/共103頁第37頁/共103頁診斷與鑒別診斷

第38頁/共103頁1．CT診斷評價診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上急性粟粒型早于胸片診斷第39頁/共103頁2．粟粒型肺結(jié)核

診斷要點

兩肺彌漫性微結(jié)節(jié)灶大小、密度相似，均勻分布臨床：結(jié)核中毒癥狀第40頁/共103頁

鑒別診斷

肺轉(zhuǎn)移性腺癌

第41頁/共103頁3．亞急性或慢性型

診斷要點

上中肺散布多形性病灶大小、密度不一越近肺尖密度越高第42頁/共103頁(三)繼發(fā)性肺結(jié)核

靜止的原發(fā)灶重新活動外源性再感染第43頁/共103頁X線表現(xiàn)繼發(fā)性肺結(jié)核第44頁/共103頁空洞、增殖、滲出

胸膜病變第45頁/共103頁增殖性第46頁/共103頁支氣管內(nèi)膜結(jié)核第47頁/共103頁空洞與纖維化、鈣化第48頁/共103頁空洞第49頁/共103頁干酪性病變

蟲蝕狀空洞第50頁/共103頁干酪、滲出、增殖第51頁/共103頁第52頁/共103頁結(jié)核球第53頁/共103頁結(jié)核球第54頁/共103頁X線特點好發(fā)部位尖、后段，背段多形性慢性破壞與修復(fù)，靜止與發(fā)展相互交替第55頁/共103頁CT表現(xiàn)

繼發(fā)性肺結(jié)核第56頁/共103頁1．滲出性病變第57頁/共103頁第58頁/共103頁2.增殖性病變第59頁/共103頁第60頁/共103頁第61頁/共103頁干酪性肺炎伴有廣泛性干酪性壞死的肺葉性實變第62頁/共103頁第63頁/共103頁結(jié)核球

由纖維組織包裹的干酪性病灶第64頁/共103頁第65頁/共103頁5.支氣管播散性病變第66頁/共103頁第67頁/共103頁右中下肺結(jié)核支氣管播散第68頁/共103頁肺結(jié)核支氣管播散第69頁/共103頁肺結(jié)核支氣管播散第70頁/共103頁肺結(jié)核支氣管播散第71頁/共103頁診斷與鑒別診斷

第72頁/共103頁好發(fā)部位、炎性特點（增殖為主、纖維化、鈣化）球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、鈣化特征。鑒別診斷困難時一定結(jié)合臨床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。第73頁/共103頁1．CT的診斷價值

發(fā)現(xiàn)隱蔽部位病變確定活動性與肺腫瘤進(jìn)行鑒別第74頁/共103頁2.診斷要點單一征像都無特異性分析影像表現(xiàn)與臨床的關(guān)系推斷病程特點第75頁/共103頁2.診斷要點(1)尖后段、背段多發(fā)性小片狀或/和結(jié)節(jié)狀病灶,伴小空洞、斑點狀鈣化及索條第76頁/共103頁2.診斷要點(2)結(jié)節(jié)或腫塊邊界清楚不強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化成層狀或彌漫性斑點狀鈣化密度高,代表性CT值>164Hu第77頁/共103頁2.診斷要點(3)

彌漫性多形性病變越近肺尖病灶密度越高第78頁/共103頁2.診斷要點(4)按葉、段分布的小片狀及結(jié)節(jié)狀病灶伴有春芽征、支氣管血管束杵狀增粗、小空洞、纖維鈣化灶第79頁/共103頁病史：

男，18歲。發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)3個月，抗癆治療1個月，復(fù)查無明顯改變。

第80頁/共103頁第81頁/共103頁第82頁/共103頁第83頁/共103頁正確答案：肺結(jié)核主要征象：右上葉后段不規(guī)則結(jié)節(jié)，邊緣分葉，可見粗毛刺，周圍見衛(wèi)星灶。病變臨近胸膜及右下葉肋胸膜梭形增厚，右側(cè)胸腔積液。

第84頁/共103頁討論：

肺結(jié)核是以干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性肉芽腫樣的病變過程。病理上分為滲出、增殖、干酪、空洞四個時期。在肺結(jié)核的CT診斷中，要強(qiáng)調(diào)重視“三多”、“三少”的特征。即結(jié)核的多灶性、多態(tài)性、多鈣化、少腫塊、少堆聚、少增強(qiáng)。第85頁/共103頁多灶性：病灶周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星灶，其余肺葉、段可因干酪性病灶通過支氣管

播散出現(xiàn)類似病灶，甚至向胸膜浸潤，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱隔淋巴結(jié)發(fā)展。

多態(tài)性：即所謂“通病異影”。因為肺結(jié)核的病理演變可隨機(jī)體免疫功能的變化及抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生改變。CT影像上可出現(xiàn)多種形態(tài)：浸潤滲出、增殖結(jié)節(jié)、干酪壞死、薄壁空洞、纖維粘連、支擴(kuò)疤痕、肉芽鈣化、粟粒播散、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及磨玻璃樣變。

多鈣化：鈣化是結(jié)核病理演變過程中常見的結(jié)局之一。無論經(jīng)過治療或未經(jīng)治療的結(jié)核病灶在浸潤滲出向吸收好轉(zhuǎn)的發(fā)展過程中首先可出現(xiàn)小顆粒狀鈣化，繼而增多，常由中央延向周圍，鈣化總?cè)莘e應(yīng)大于20%。第86頁/共103頁少腫塊：滲出為主病灶影像以云霧狀、斑片狀、磨玻璃狀為CT特征；空洞為主病灶可呈無壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形態(tài)；結(jié)核球為主病灶則呈一圓球形，由于球形干酪灶的周圍有一層纖維包膜，所以特別光整，很容易與不規(guī)則的肺癌灶鑒別。

少堆聚：肺結(jié)核病灶以增殖-干酪-壞死為主時，是指在增殖灶中心壞死并且相互融合成小塊干酪灶，干酪是一種以滲出或增殖病灶變質(zhì)占優(yōu)勢的凝固性干酪樣壞死病變，成為一種均勻的物質(zhì)充入肺泡。當(dāng)未發(fā)生液化時，CT顯示密度均勻，而較少有小結(jié)節(jié)堆聚德那種病灶表現(xiàn)。

少增強(qiáng)：結(jié)核干酪灶血管分布少或無血供，故強(qiáng)化不明顯。一般增強(qiáng)前后的CT差值小于30HU范圍。而肺癌血供豐富，一般大于30HU。但是結(jié)核的增殖期血管也很豐富，因此增強(qiáng)掃描前后的差值往往大于30HU或更多。第87頁/共103頁（四）結(jié)核性胸膜炎第88頁/共103頁X線表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎第89頁/共103頁積液第90頁/共103頁第91頁/共103頁第92頁/共103頁第93頁/共103頁胸腔積液游離性、包裹性，葉間積液胸膜肥厚、粘連、鈣化第94頁/共103頁CT特點第95頁/共103頁1.胸腔積液

第96頁/共103頁結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜，可合并明顯胸膜粘連。第97頁/共103頁