骨水泥植入綜合征預防方案

關(guān)于骨水泥植入綜合征預防方案第1頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日骨水泥植入綜合征定義全髖半髖置換術(shù)中，由于骨水泥的植入使患者出現(xiàn)一過性或明顯的低血壓和PaO2的降低，并使約0.6-1%的病人出現(xiàn)心搏驟停。此類特殊的癥狀稱為骨水泥植入綜合征（BoneCementsImplantionSyndrome)。第2頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日骨水泥植入綜合征的機理(1)加壓植入的骨水泥將長干骨的骨髓腔的空氣、脂肪、骨髓碎片擠壓進入骨靜脈系統(tǒng)致肺內(nèi)血栓形成。FallonKM,FullerJG,Morley-ForsterP.Fatembolizationandfatalcardiacarrestduringhiparthroplastywithmethylmethacrylate.CanJAnaesth.2001Jul-Aug;48(7):618-21.骨水泥聚合過程中產(chǎn)熱，導致血液熱損害而致氣栓同時亦可影響凝血系統(tǒng)。AndersenKH,NielsenJM.[HeatofpolymerizationofbonecementcaninducecardiacarrestUgeskrLaeger1998Aug17;160(34):4905-6第3頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日骨水泥植入綜合征的機理(2)骨水泥的植入激活凝血酶原成為凝血酶，誘發(fā)DIC，致肺內(nèi)彌漫性微血栓形成。FallonKM,FullerJG,Morley-ForsterP.Fatembolizationandfatalcardiacarrestduringhiparthroplastywithmethylmethacrylate.CanJAnaesth.2001Jul-Aug;48(7):618-21.FujimuraN,KawamataM,YamayaK,NakaeY,TsukamotoT,MiyabeM,NamikiA.Bloodcoagulationandfibrinolyticactivityduringfemoralneckprostheticreplacementusingbonecement.Masui1995May;44(5):686-90第4頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日骨水泥植入綜合征的機理(3)植入的骨水泥單體和附加物被吸收入血，誘發(fā)機體和組織發(fā)生過敏反應(yīng)使機體釋放組胺和PGE2等多種血管活性物質(zhì)。TrybaM,LindeI,VoshageG,ZenzM.HistaminereleaseandcardiovascularreactionstoimplantationofbonecementduringtotalhipreplacementAnaesthesist1991Jan;40(1):25-32亦有研究表明，組胺的受體拮抗劑對BICS的發(fā)生無明顯的預防作用。LamadeWR,FriedlW,SchmidB,MeederPJ.Bonecementimplantationsyndrome.Aprospectiverandomisedtrialforuseofantihistamineblockade.ArchOrthopTraumaSurg1995;114(6):335-9第5頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日植入綜合征肺動脈壓升高的機理凝血系統(tǒng)激活后，引起纖維蛋白和血小板的聚集，釋放出5-羥色胺，可使肺血管收縮，引起肺血管阻力增加和肺動脈高壓，呼吸順應(yīng)性下降和動脈氧分壓降低。DahlOE.Cardiorespiratoryandvasculardysfunctionrelatedtomajorreconstructiveorthopedicsurgery.ActaOrthopScand1997Dec;68(6):607-14第6頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日骨水泥植入綜合征血壓降低的機理肺動脈血管阻力急劇增加，出現(xiàn)右心衰，左心室血容量相對不足，導致心輸出量降低，導致血壓一過性降低。機體和組織發(fā)生過敏反應(yīng)使機體釋放組胺和PGE2等多種血管活性物質(zhì)，患者表現(xiàn)為血壓明顯降低。第7頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日骨水泥植入綜合征的臨床表現(xiàn)（1）一過性的血壓下降特點下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min為血壓下降最明顯以舒張壓降低為主，10min以后一般可以恢復，有的病人表現(xiàn)為血壓明顯下降；HR在血壓降低后明顯增快，亦有病人表現(xiàn)為心動過緩，持續(xù)時間較長。心電圖顯示心律失常以早搏為主，有ST-T的變化。多數(shù)患者有不同程度的不適如：惡心嘔吐、頭昏頭痛。第8頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日骨水泥植入綜合征的臨床表現(xiàn)（2）SpO2和SaO2降低，胸悶氣急呼吸困難等。急性肺水腫有粉紅色泡沫痰和雙肺聽診可聞及濕羅音。支氣管痙攣：有過骨水泥接觸史的病人，即使皮試陰性，但再次接觸骨水泥仍可引起支氣管痙攣。第9頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日骨水泥植入綜合征的診斷病人在骨水泥植入的過程中，患者表現(xiàn)為突發(fā)性的肺栓塞綜合征：低氧血癥、肺水腫、一過性低血壓或明顯的血壓降低、一過性心動過速或過緩、高熱、快速進行性貧血。血流動力學監(jiān)測表明肺動脈壓高、肺血管阻力增加。TEE對各種栓塞物的存在的診斷很有幫助，但并不常規(guī)可以進行。第10頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日骨水泥植入綜合征的預防預防BICS重點應(yīng)著眼于手術(shù)技術(shù)：如各種方法降低髓內(nèi)壓、髓腔內(nèi)徹底沖洗降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥充分地預先聚合。低溫骨水泥的應(yīng)用，可降低熱效應(yīng)和氣栓的形成。術(shù)前應(yīng)用H1、H2拮抗劑能降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。第11頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日骨水泥植入手術(shù)的麻醉管理（1）血流動力學監(jiān)測：BP、HR、SpO2、CVP、EKG的監(jiān)護，有些病人需要有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測和Gan-Swan導管的放置，對反映骨水泥對機體影響的嚴重程度有重要意義。凝血功能的監(jiān)測：由于凝血酶原激活引起肺彌漫性血管栓塞的病人有DIC的傾向，可檢測INR、PTT、纖維蛋白原凝血功能指標。腎功能的監(jiān)測：有DIC的傾向病人，腎功能可以損傷，因此應(yīng)記錄每小時尿量。第12頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日骨水泥植入手術(shù)的麻醉管理（2）術(shù)中常規(guī)給氧提高氧分壓。應(yīng)用骨水泥前相對擴容1000-1500ml，并預先使用縮血管藥物如麻黃素、新福林或糖皮質(zhì)激素，預防可能發(fā)生的血管擴張。如血管仍繼續(xù)下降可重復使用血管活性藥，盡快糾正低血壓。NO用于急性肺動脈壓增高，但亦有研究認為NO的應(yīng)用并不能降低肺動脈壓。ByrickRJ,MullenJB,MurphyPM,KayJC,StewartTE,EdelistGInhalednitricoxidedoesnotalterpulmonaryorcardiaceffectsoffatembolismindogsaftercementedarthroplasty.CanJAnaesth1999Jun;46(6):605-12第13頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日典型病例（1）患者女77歲一年前跌傷致左股骨頸囊內(nèi)骨折，未作治療致骨折不愈，股骨頸吸收、縮短、臥床不起，擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。入院檢查：肝腎功能正常、胸片正常、EKG示房顫、BP140/90mmHg、HR80次/分，無自覺癥狀，骨折前可步行登6樓。第14頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日典型病例（2）因患者