類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治

一、概述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)是以慢性、進(jìn)行性、對(duì)稱性多

關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病。多見于30~50歲的女性，男女比例約為

1：2。我國的患病率為0.32%^0.36%o本病的病因及發(fā)病機(jī)制目前還不清楚?可能

遺傳因素，環(huán)境因素、機(jī)體的自身免疫異常以及性激素有關(guān)。RA主要病理變化為關(guān)

節(jié)滑膜組織異常增殖形成的血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成

關(guān)節(jié)軟骨:骨和關(guān)節(jié)囊破骨關(guān)節(jié)的侵襲破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形、功能喪失

而有不同程度的殘廢。

二、診斷思路

(一)病史要點(diǎn)

患者的病史采集需詢問主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史和家族史。并詳細(xì)詢問

關(guān)節(jié)相關(guān)病史，包括發(fā)病前的健康狀況、發(fā)病的誘因、發(fā)病年齡、起病方式、首發(fā)

部位、演變過程、病變范圍、伴隨現(xiàn)象、加重或緩解因素、檢查和治療經(jīng)過、對(duì)治

療的反應(yīng)以及家族發(fā)病情況等。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種主要累及小關(guān)節(jié)，特別是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。病情

多呈慢性且反復(fù)發(fā)作，病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸個(gè)體差異很大。如不給予適當(dāng)?shù)闹委煟瑒t

病情逐漸加重，而加重的速度和程度個(gè)體差異也很大。

1.起病方式55%~70%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者起病隱匿，兒周至兒個(gè)月后緩

慢發(fā)作，最初的癥狀可以是全身癥狀或關(guān)節(jié)癥狀。8~15%的患者為急性發(fā)病，常常

不對(duì)稱發(fā)病，診斷較為困難，特別當(dāng)患者有發(fā)熱癥狀時(shí)更需排除敗血癥或血管炎。

15—20%患者為中間型，在兒天及兒周內(nèi)發(fā)生，該組患者全身癥狀較隱匿發(fā)病者明

顯。RA患者中有20%~30%的患者為間歇型發(fā)病。4%患者為進(jìn)展型，給予適當(dāng)治療，

病情仍在較短時(shí)間快速進(jìn)展，稱“惡性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”

2.全身表現(xiàn)患者起病之初表現(xiàn)為疲勞不適、手腫脹、全身肌肉骨骼疼痛、

關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，體質(zhì)虛弱，出現(xiàn)開門、上樓或重復(fù)動(dòng)作等困難、低熱、情緒低

落或焦慮等癥狀。

3.關(guān)節(jié)表現(xiàn)RA患者最主要的癥狀，早期為滑膜炎的癥狀，經(jīng)治療后有一定

可逆性，晚期為關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)，一經(jīng)出現(xiàn)很難逆轉(zhuǎn)。

(1)晨僵(morningstiffness)：可發(fā)生在關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)之前。病變關(guān)節(jié)在

夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長時(shí)間的僵硬，于充分活動(dòng)后(至少1小時(shí))緩解。晨僵時(shí)

間的氏短與關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正相關(guān)，常被作為觀察本病活動(dòng)指標(biāo)之一。晨僵在其

他關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)，但時(shí)間較短。

(2)疼痛：關(guān)節(jié)疼痛的詢問應(yīng)注意疼痛性質(zhì)、部位、程度及時(shí)間。類風(fēng)濕關(guān)

節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛常是最早的關(guān)節(jié)癥狀。小關(guān)節(jié)較大關(guān)節(jié)發(fā)作時(shí)間早，大關(guān)節(jié)炎癥持續(xù)

時(shí)間長。大多為手指和(或)足趾關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，檢查可有壓痛。以近端指間關(guān)

節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及足跖趾關(guān)節(jié)最多見，其次為肘、肩、踝、膝、頸、潁頜及

酸關(guān)節(jié)等，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、脊柱及能骼關(guān)節(jié)極少受累。疼痛性質(zhì)為慢性疼痛，較少

出現(xiàn)劇痛，關(guān)節(jié)局部皮溫增高，但表面不紅。疼痛程度的描述常用VAS目測(cè)模擬標(biāo)

尺(visualanalogscaleVAS)加以記錄。

(3)關(guān)節(jié)腫脹：多因關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍炎癥引起。病程較長者可因滑膜

慢性炎癥的肥厚引起腫脹。受累關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)腫，較常出現(xiàn)在腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、

近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。

(4)關(guān)節(jié)畸形：進(jìn)展期或晚期可出現(xiàn)。因滑膜炎破壞了軟骨及軟骨下的骨質(zhì)

結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性及骨性強(qiáng)直，又有關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持

正常位置。關(guān)節(jié)畸形如梭形腫脹、尺側(cè)偏斜、關(guān)節(jié)脫位及過伸所致的“鵝頸樣”、“鈕

扣花樣”畸形、膝關(guān)節(jié)外翻等，可伴有肌肉萎縮(見圖1—1)。

鵝頸樣畸形鈕花樣畸形

圖1—1RA指關(guān)節(jié)畸形示

(5)關(guān)節(jié)功能障礙：由于關(guān)節(jié)腫痛和畸形患者通常有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。美國風(fēng)

濕病學(xué)院的RA關(guān)節(jié)功能分級(jí)：I級(jí)：日?；顒?dòng)不受限；II級(jí)：有中等程度的關(guān)節(jié)活

動(dòng)受限，但能滿足日?；顒?dòng)需要；in級(jí)：關(guān)節(jié)有明顯的活動(dòng)受限，不能從事大多數(shù)

職業(yè)或不能很好地照料自己；IV級(jí)：喪失活動(dòng)能力或被迫臥床或只能坐在輪椅上。

4.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)常是RA病情嚴(yán)重或病變活動(dòng)的征象。

(1)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)：是本病較特異表現(xiàn)，出現(xiàn)在20%"30%

的患者。表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)，大小可數(shù)毫米至數(shù)厘米，質(zhì)如橡皮樣，無觸壓痛或輕

觸痛，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位，如鷹嘴突附近、枕部、膝關(guān)節(jié)上下、跟腱等。

偶爾出現(xiàn)在心、肺、腦處的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)可引起系統(tǒng)性癥狀。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的出現(xiàn)是RA

病變活動(dòng)的征象。

(2)類風(fēng)濕血管炎：多見于男性、類風(fēng)濕因子高滴度陽性，有關(guān)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)

節(jié)、關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的患者。表現(xiàn)為甲床皺裳及指墊部碎片狀棕色梗塞出血，掌指紅

斑，網(wǎng)狀青斑，下肢或舐部潰瘍，指端壞疽。眼底血管炎引起視力障礙或失明等。

少見雷諾氏征。

(3)肺部表現(xiàn)：約20%患者可有肺間質(zhì)性變。多無臨床癥狀，僅在肺功能和肺

X片或高分辨率CT發(fā)現(xiàn)異常，少數(shù)可發(fā)展為慢性纖維性肺泡炎、單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)樣改

變，液化后可形成空洞。約10%患者有胸膜炎，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)少量胸水。礦工

患RA時(shí)，可發(fā)生肺內(nèi)結(jié)節(jié)性肉芽腫，稱類風(fēng)濕塵肺(Caplan綜合征)。也可出現(xiàn)肺

動(dòng)脈高壓，支氣管炎及小氣道疾病。

(4)心包炎：常無臨床癥狀，超聲心動(dòng)圖約30%的患者有小量心包積液。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)：由于關(guān)節(jié)病變壓迫及血管炎病變，患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，

如脊髓受壓可出現(xiàn)雙手感覺異常和力量的減弱；正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓出現(xiàn)腕管

綜合征(carpaltunnelsyndrome),表現(xiàn)為槎側(cè)三個(gè)半手指痛覺減退，可伴有魚際

肌萎縮，拇指外展或與食指對(duì)合困難；硬腦膜類風(fēng)濕結(jié)節(jié)可引起腦膜刺激征等。

(6)腎臟：RA很少發(fā)生腎臟累及，若出現(xiàn)尿異常則應(yīng)考慮為繼發(fā)于抗風(fēng)濕病

藥物如非的類抗炎藥、青霉胺、金制劑等治療后的繼發(fā)性腎臟損害或并發(fā)腎臟淀粉

樣變。

(7)胃腸道：RA本身影響胃腸道較少見，患者出現(xiàn)上腹不適、食欲減退，甚至

黑便時(shí)要注意考慮抗風(fēng)濕藥物尤其是非俗體抗炎藥所致。

（8）血液系統(tǒng)：最常出現(xiàn)輕至中度低色素貧血，可由于本病或服用非密體類抗

炎藥造成胃腸道長期少量失血所致。Felty綜合癥是指RA患者伴有脾大、中性粒細(xì)

胞減少，或伴有貧血和血小板減少。

（9）干燥綜合征：約30%~40%的RA患者有繼發(fā)性干燥性角結(jié)膜炎及口干燥癥。

（10）感染：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者易患感染與使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及生物

制劑，包括依那西普（etanercept）,英夫利昔（infliximab）等有關(guān)。感染好發(fā)部

位為骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚及肺部感染。感染與患者年齡、性別有關(guān)，75%為女性患者,

年齡》58歲，原有慢性肺部疾病、酗酒、糖尿病等疾病者感染幾率增加。

（11）腫瘤：RA患者腫瘤發(fā)生率增加。淋巴瘤的發(fā)生率明顯增加。RA患霍奇金

病、非霍奇金病及白血病的相對(duì)危險(xiǎn)性是正常人群的2~3倍。低度惡性到中度惡性,

大多數(shù)為B細(xì)胞淋巴瘤。與免疫抑制劑治療無關(guān)。間質(zhì)纖維化使肺癌危險(xiǎn)性增加。

消化道腫瘤的發(fā)生無明顯增加I,可能與長期使用NSAIDs有關(guān)。有證據(jù)證明該類藥物

可以減少家族性腸息肉的發(fā)生，因而推測(cè)NSAIDs可減少消化道腫瘤的發(fā)生。

（-）查體要點(diǎn)

1.關(guān)節(jié)檢查關(guān)節(jié)的檢查在RA診斷中占重要作用，檢查關(guān)節(jié)外形、結(jié)構(gòu)及功能。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)注意關(guān)節(jié)腫脹及壓痛的部位、數(shù)量、程度；關(guān)節(jié)活動(dòng)度；及肌力大

小。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎尤其注意好發(fā)關(guān)節(jié)的檢查，國內(nèi)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情評(píng)估常注

意14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)即（左右）掌指關(guān)節(jié)（MCP）+近端指間關(guān)節(jié)（PIP）+腕關(guān)節(jié)+肩關(guān)節(jié)+

肘關(guān)節(jié)+膝關(guān)節(jié)+跖趾關(guān)節(jié)（MTP）檢查觀察。關(guān)節(jié)壓痛的檢查評(píng)估分為：0—無壓痛；1

一患者稱痛；2—患者疼痛并有皺眉；3—患者疼痛并有退縮。關(guān)節(jié)腫脹的檢查評(píng)估

分為：0—無腫脹；1—有腫脹但無明顯關(guān)節(jié)積液；2—有腫脹并有明顯關(guān)節(jié)積液。

國際常用Ritchie指數(shù)作為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹定量或半定量指標(biāo)。檢查關(guān)節(jié)涉

及潁頜關(guān)節(jié)、頸椎、胸鎖關(guān)節(jié)、肩峰鎖骨關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)（左右）、肘關(guān)節(jié)（左右）、

腕關(guān)節(jié)（左右）、掌指關(guān)節(jié)（左右）、近端指間關(guān)節(jié)（左右）、膝關(guān)節(jié)（左右）、踝關(guān)

節(jié)（左右）、距跟關(guān)節(jié)（左右）、中跑骨關(guān)節(jié)（左右）、跖趾關(guān)節(jié)（左右）。按（0）無

壓痛、（1）壓痛、（2）壓痛伴畏縮、（3）壓痛畏縮躲避計(jì)算累計(jì)積分。

2.全身體格檢查

（1）皮膚粘膜注意檢查皮下結(jié)節(jié)、有無血管炎皮疹，皮膚粘膜顏色等。RA

患者常在關(guān)節(jié)周圍觸及類風(fēng)濕結(jié)節(jié)"下肢皮膚出現(xiàn)壞死性血管炎皮疹，皮膚粘膜蒼

白，呈輕度貧血貌，口腔粘膜干燥等。

（2）眼征類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可發(fā)現(xiàn)鞏膜炎及干燥性角結(jié)膜炎。

（3）心肺檢查注意有無心包積液或胸腔積液的相關(guān)體征，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也可

出現(xiàn)心臟雜音及傳導(dǎo)障礙。

（4）肝脾檢查脾臟及肝臟腫大是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常見體征。更常見于幼年類

風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，成人Still病及Felty綜合征。

（5）神經(jīng)系統(tǒng)RA患者常有外周神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn)及體征，注意四肢遠(yuǎn)端有無

感覺及運(yùn)動(dòng)異常及腕管綜合癥的體征。

3.功能評(píng)估

（1）國內(nèi)常用的功能評(píng)估為較為簡單的健康評(píng)估問卷（HAQ）。

詢問患者在過去一周內(nèi)進(jìn)行下列活動(dòng)時(shí)的情況并記分0—無影響，1—有些困

難，2—很困難，3—不能進(jìn)行

1）穿衣

2）梳頭

3）從椅子上無支撐站起

4）上床、起床

5）舉杯飲水

6）切菜

7）開瓶塞

8）在戶外平地行走

9）上5級(jí)樓梯

10）洗澡、擦干

11）上、下盥洗室

12）彎腰拾起地上東西

13）伸手摘下地上東西

14）開關(guān)水龍頭

15）上下車

16）逛商店

17）作家務(wù)，如打掃

18）步行二華里

19）參加所喜愛的活動(dòng)

20）晚上睡眠

（2）關(guān)節(jié)炎影響指數(shù)（AIMS）是用于患者功能狀態(tài)評(píng)估較為可靠和敏感的方法。

AIMS的具體內(nèi)容如下：表1-2

表1-2關(guān)節(jié)影響指數(shù)

1移動(dòng)能力

由于健康的原因，你被迫終日臥床或作在椅子上嗎？

你能使用公共交通工具嗎？

你出門活動(dòng)需要?jiǎng)e人幫忙嗎？

由于健康的原因，你被迫終日待在家里嗎？

2物理活動(dòng)

你可以在沒有他人和物品的幫助下走路嗎？

走一個(gè)街區(qū)或上一層樓對(duì)你來說很困難嗎？

走兒個(gè)街區(qū)或上兒層樓對(duì)你來說很困難嗎？

彎腰、起立時(shí)，你覺得困難嗎？

你的疾病是否影響了你參加激烈體育活動(dòng)的能力，如跑步、舉重等?

3靈活度

你能輕松地完成用筆寫字嗎？

你能輕松地完成用鑰匙開門的動(dòng)作嗎？

你能輕松地完成扣扣子的動(dòng)作嗎？

你能輕松地打開易拉罐嗎？

4社會(huì)功能

你能使用電話嗎？

你能自己做飯嗎？

你能自己管理好自己的收支嗎？

你能洗自己的衣服嗎？

你能利用交通工具去商店買食物和衣服嗎？

你能用吸生器、拖把一類的工具做家務(wù)嗎？

5社會(huì)活動(dòng)

上一個(gè)月中,每隔多久你給你的親戚利好友打一次電話?

上一個(gè)月中,你的性生活的質(zhì)量和頻率有變化嗎？

上一個(gè)月中,你和你的親戚或好友見面一共兒次？

上一個(gè)月中,你去你的親戚或好友家做客一共幾次？

6自理能力

你上廁所時(shí)需要人幫忙嗎？

你覺得H己走路的能力如何？

你穿衣時(shí)需要?jiǎng)e人幫忙嗎？

你洗澡時(shí)需要?jiǎng)e人幫忙嗎？

7疼痛

在上個(gè)月中，你關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的劇烈疼痛-共有幾次？

在上個(gè)月中，你怎樣形容你通常感受的疼痛？

在上個(gè)月中，晨僵一般持續(xù)多久？

在上個(gè)月中，你感到兩個(gè)以上關(guān)節(jié)疼痛一共有幾次？

8抑郁

在上個(gè)月中，有多少次你感到如果沒有你，其他人會(huì)生活得更好？

在上個(gè)月中，有多少次你感到十分沮喪，即使在早晨也高興不起來?

9焦慮

%'工個(gè)月，有多少時(shí)間你覺得緊張？

在上個(gè)月，有多少次你因?yàn)樽约旱镁o張而感到煩惱？

在上個(gè)月，有多少次你感到自已難以平靜下來？

在上個(gè)月，有多少時(shí)間你感到自已生活得平靜、安詳？

在上個(gè)月，有多少時(shí)間你感到輕松、不緊張？

（三）輔助檢查

1.常規(guī)項(xiàng)目

（1）血液檢查

1）血常規(guī)：RA患者可有輕至中度貧血，表現(xiàn)為正色素、正細(xì)胞或小細(xì)胞性貧

血貧血原因大多為慢性病性貧血?？砂橛需F蛋白濃度增加而血清游離鐵正?；蚪?/p>

低。RA患者對(duì)促紅素治療反應(yīng)不佳?；顒?dòng)期患者嗜酸細(xì)胞及血小板數(shù)量升高。

2）急性時(shí)相反應(yīng)物指標(biāo)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期有多種急性時(shí)相蛋白升高，目前

臨床常用的是C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉。CRP和血沉與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)性有關(guān),

病情加重則指標(biāo)升高，病情緩解則指標(biāo)下降，但上述指標(biāo)受到多種因素的影響，故

作為病情活動(dòng)性的參考指標(biāo)。

3）類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）是'—種自身抗體，可分為IgM型RF、

IgG型RF、IgA型RF。常規(guī)檢查所測(cè)的為IgM型RF,約見于70%的RA患者。其量的

多少與病情活動(dòng)性及嚴(yán)重性呈正比例。但RF陽性并不等同RA,特別是缺乏RA臨床

癥狀時(shí)應(yīng)注意鑒別診斷。RF可出現(xiàn)在RA以外的其他疾?。ㄒ姳?-3）,如其他自身

免疫性疾病及慢性感染性疾病，也可出現(xiàn)在高球蛋白血癥及腫瘤患者等。甚至3?

5%的正常人也可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽性。相反RF陰性并不能排除RA的診斷。30%的早

期RA患者RF陰性，可檢查IgG.IgA,IgE型RF,抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）

或HLA-DR4/DR1。

表1-3與類風(fēng)濕因子相關(guān)的疾病

類別相關(guān)疾病

風(fēng)濕性疾病RAsSLE、SSc、MCTD、SS

病毒感染AIDS、肝炎、流感、疫苗接種后等

寄生蟲感染黑熱病、瘧疾、血吸蟲病等

慢性細(xì)菌感染結(jié)核、麻風(fēng)、梅毒、布氏桿菌病、SBE

惡性腫瘤腫瘤及腫瘤化療、放療后

其他高球蛋白血癥高球蛋白紫癲、冷球蛋白血癥、慢性肝

臟疾病、肉瘤、慢性肺病

4）早期診斷指標(biāo)檢查：如抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體），抗角蛋白抗體（AKA）,

抗RA33/RA36抗體，抗Sa抗體，抗核周因子抗體等。以上抗體中兩項(xiàng)同時(shí)陽性者

91.3%可確診RAo其中抗CCP抗體對(duì)早期RA診斷的敏感性及特異性高,分別為48%

和96%,是目前最常用的早期診斷指標(biāo)。

5）免疫球蛋白和補(bǔ)體：70%患者出現(xiàn)各種類型的免疫球蛋白，出現(xiàn)在活動(dòng)期和

RF陽性的患者。血蛋白電泳a2、a1球蛋白水平增高。急性期和活動(dòng)期患者血清

補(bǔ)體水平正?；蛟龈撸贁?shù)有血管炎患者出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。

6）尿常規(guī)、肝腎功能、血尿酸正常

7）抗核抗體譜常呈陰性。

（2）影像學(xué)檢查：是本病診斷的重要手段。

1）X線平片檢查：對(duì)病變的分期及觀察病變的演變均很重要。以手指及腕關(guān)節(jié)

的X線最有價(jià)值。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的X線分期：I期（早期）一關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹,

關(guān)節(jié)面無破壞性改變，可見關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；II期（中期）一關(guān)節(jié)間隙正常，有

輕微關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕和破壞，有或無軟骨下骨質(zhì)破壞，無關(guān)節(jié)畸形；IH期（嚴(yán)重

期）一骨質(zhì)疏松加明顯關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)蟲樣改變，有關(guān)節(jié)畸

形如半脫位、尺側(cè)偏斜，無纖維性或骨性強(qiáng)直；IV期（終末期）一除II和HI

期表現(xiàn)外，并有纖維性或骨性強(qiáng)直。

2）CT對(duì)髓關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)觀察較X線更好，手腕關(guān)節(jié)X線檢查陰性者CT可發(fā)

現(xiàn)早期骨質(zhì)破壞。

3）MRIMRI技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床各種骨關(guān)節(jié)疾病的診斷，現(xiàn)已常用于早期類風(fēng)

濕關(guān)節(jié)炎的診斷。MRI能直接清晰地顯示關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、骨髓、韌帶和肌腱等結(jié)

構(gòu)，并能早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液、滑膜炎癥增生、血管翳形成、關(guān)節(jié)軟骨破壞及骨髓

水腫等RA關(guān)節(jié)病理學(xué)改變，顯示出較常規(guī)X線無法比擬的優(yōu)越性。

2.其他檢查

（1）HLA-DR4/DR1的檢測(cè):即測(cè)定HLA-DRB1*0401,HLA-DRB1*0404等相關(guān)基

因的表達(dá)，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及預(yù)后均有意義。HLA-DRP1*0401,

HLA-DRB1*0404與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變程度，如骨質(zhì)破壞、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)及血管炎等表

現(xiàn)呈正相關(guān)。

（2）滑液檢查類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的滑液量較正常滑液（3.5ml）明顯增加，呈

炎性關(guān)節(jié)液，黃色清亮，粘稠度下降，粘蛋白凝塊易碎，白細(xì)胞總數(shù)5000~25000

個(gè)/mm3,中性粒細(xì)胞為主,50%~70%,IgG、IgM、C3接近血清水平,C2、C4下降，

糖含量正常或低于血糖，偶爾低于25mg/ml。血培養(yǎng)、晶體檢查陰性。

（3）病理檢查RA患者滑膜明顯變厚，甲型及乙型滑膜細(xì)胞大量增加并表現(xiàn)活

化標(biāo)記，滑膜表層下大量增加，可在血管周圍聚集成濾泡樣，多數(shù)為CD4+細(xì)胞，巨

噬細(xì)胞在濾泡內(nèi)，漿細(xì)胞、CD8細(xì)胞在最外方;不同型別的細(xì)胞較正常人或骨關(guān)節(jié)

炎病人有較高的比率及較強(qiáng)HLA-類抗原的表達(dá)?；罨募?xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子及細(xì)胞因

子受體表達(dá)增加。RA的另一病理改變?yōu)檠荇瑁╬annus）。血管翳是在滑膜和軟骨

及骨交接面處一種特殊的血管結(jié)締組織。血管翳的表層與細(xì)胞豐富的滑膜表層相連

接，被認(rèn)為是由滑膜所產(chǎn)生。血管翳與其下的軟骨連接，通過金屬蛋白酶等有侵襲、

裂解軟骨的作用，使軟骨基質(zhì)及水分喪失，軟骨細(xì)胞減少。類風(fēng)濕血管炎的病理似

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，侵及小和中等動(dòng)脈，可涉及肢體、周圍神經(jīng)及內(nèi)臟器官。類風(fēng)濕

結(jié)節(jié)可能是小血管炎后的一種肉芽腫性反應(yīng)，中心為纖維素樣壞死區(qū)，周圍為成纖

維細(xì)胞增生，再外層為巨噬細(xì)胞柵欄樣圍繞。

（4）關(guān)節(jié)超聲檢查超聲檢查對(duì)早期RA的診斷價(jià)值正日益受到人們的關(guān)注。

①早期RA懷疑有關(guān)節(jié)病變而X線片正常時(shí)，關(guān)節(jié)超聲檢查可很好的顯示滑膜炎癥病

變。彩色多譜勒超聲或能量多譜勒超聲定量分析滑膜改變的程度和血管翳形成、范

圍及血流模式。可反映疾病活動(dòng)性，可記錄疾病的進(jìn)展，并觀察藥物治療效果。超

聲與MRI相比，對(duì)滑膜炎的探測(cè)兩者均有診斷意義，但超聲在顯示關(guān)節(jié)滲出和血管

翳形成上更有意義。②對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)、外的積液的判斷：X線不能直接顯示滑膜、關(guān)節(jié)

積液等軟組織影，超聲檢杳能細(xì)致的評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍軟組織病變。如RA患

者胭窩囊腫的診斷。③探測(cè)早期及進(jìn)展期的骨與軟骨改變方面，超聲較X線平片更

為敏感，可發(fā)現(xiàn)71%的RA膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面及軟骨邊緣骨質(zhì)蟲蝕狀，甚至火山口樣改變。

超聲和MRI在發(fā)現(xiàn)早期、細(xì)小的軟骨糜爛較X線平片更為敏感。前者價(jià)格低廉，便

于動(dòng)態(tài)觀察。目前國內(nèi)超聲關(guān)節(jié)檢查開展尚不夠普及，尚需進(jìn)一步對(duì)其診斷價(jià)值進(jìn)

行客觀評(píng)價(jià)。

（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍使用1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)不能用于某些早期病人的診斷。值得注意的是滑膜

炎癥狀至少持續(xù)6周才能診斷，過早診斷可能將向限性滑膜炎誤診為RA。

1.1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)為

1.晨僵至少1小時(shí)，N6周。

2.3組或3組以上關(guān)節(jié)腫痛，三6周。

3.腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，26周。

4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛，N6周。

5.皮下結(jié)節(jié)。

6.手-X線像改變（至少有骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)間隙狹窄）。

7.類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1：32）

以上條件中具備4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

2.RA病情活動(dòng)性的判斷通常使用以下標(biāo)準(zhǔn)

（1）休息時(shí)有中等程度的疼痛。

（2）晨僵21小時(shí)

（3）有三個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹

（4）關(guān)節(jié)觸痛28個(gè)關(guān)節(jié)

（5）血沉＞28mm/小時(shí)

符合上列4項(xiàng)者可診斷為RA活動(dòng)

（五）診斷流程RA診斷流程圖根據(jù)美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1987年修訂的RA分類

標(biāo)準(zhǔn)圖1—2

3個(gè)及以上關(guān)節(jié)炎

圖1—2RA診斷流程圖

（六）鑒別診斷

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與其他疾病的鑒別見表1—4

表1-4與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別的疾病

常需鑒別疾病不常見疾病罕見疾病

脊柱關(guān)節(jié)病口服避孕藥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎R(shí)S3PE

彌慢性結(jié)締組織病甲狀腺疾病的關(guān)節(jié)炎淀粉樣變

骨關(guān)節(jié)炎亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎惡性腫瘤

痛風(fēng)和假性痛風(fēng)（CPPD）關(guān)節(jié)周圍鈣化多中心網(wǎng)狀

感染性關(guān)節(jié)炎家族性地中海熱色素性絨毛細(xì)胞滑膜炎

HIV感染血色沉著病Sweet's綜合征

風(fēng)濕性多肌痛、潁動(dòng)脈炎血友病性關(guān)節(jié)炎Thiemann*s病

慢性疲勞綜合征高脂蛋白血癥Whipplc,s病

纖維肌痛復(fù)發(fā)性多軟骨炎

回紋性風(fēng)濕癥風(fēng)濕熱

糖皮質(zhì)激素撤藥綜合征

帕金森氏病

2.慢性持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎伴發(fā)熱的鑒別見表1—5

表1-5發(fā)熱加關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷

癥狀和體征可能的診斷

體溫＞40stiirs病，細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅

斑狼瘡

發(fā)熱早于關(guān)節(jié)炎病毒性關(guān)節(jié)炎、Lyme病、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

Still's病，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

游走性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱、淋球菌性關(guān)節(jié)炎、腦膜炎雙球

菌性關(guān)節(jié)炎、病毒性關(guān)節(jié)炎、SLE,急

性白血病、Whipple's病

腫脹》疼痛結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、炎性

腸病、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、Lyme病

疼痛》腫脹風(fēng)濕熱、家族性地中海熱、急性白血病

AIDS

RF陽性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、病毒性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性

關(guān)節(jié)炎、細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎、SLE、系統(tǒng)性

血管炎

晨值類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性多肌痛、某些病

毒性和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、StilUS病

對(duì)稱性小關(guān)節(jié)滑膜炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE、病毒性關(guān)節(jié)炎

白細(xì)胞＞15000/mm3細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎、SBE、Still's病、系

統(tǒng)性血管炎、急性白血病

白細(xì)胞減少SLE＞病毒性關(guān)節(jié)炎

反復(fù)發(fā)作Lyme病、晶體性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病、

Whipple,s病、地中海熱、Stiirs

病、SLE

a）強(qiáng)直性脊柱炎：多見于男性，年齡多在15~30歲，主要侵犯舐潞關(guān)節(jié)及脊柱,

易導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直、椎間韌帶鈣化，脊柱X線呈竹節(jié)樣改變。手足關(guān)節(jié)極少受累,

多見非對(duì)稱性下肢大關(guān)節(jié)炎。RF陰性，HLA-B27陽性。

b）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（賴特綜合征）：為急性發(fā)病的結(jié)膜炎，尿道炎和關(guān)節(jié)炎三聯(lián)

癥。青年男性多見，起病急，發(fā)病前常有腸道或泌尿道感染史，以外周大關(guān)節(jié)（尤

其下肢關(guān)節(jié)）非對(duì)稱性受累為主，可見非對(duì)稱性舐器關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為結(jié)膜炎、

尿道炎、龜頭炎、溢膿性皮膚角化病及發(fā)熱等?；颊咧?0%為HLA-B27陽性，類風(fēng)

濕因子陰性。

c）銀屑病關(guān)節(jié)炎：銀屑病關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)多樣，可分為五種類型，其中多關(guān)節(jié)對(duì)稱

性分布型與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎很相似。但本病關(guān)節(jié)受累比類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎少，關(guān)節(jié)損傷程

度一般比類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎輕，以及有特征性銀屑病皮疹或指甲病變有助于和類風(fēng)濕關(guān)

節(jié)炎相鑒別。

d）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：青少年好發(fā)，發(fā)病前有鏈球菌感染史，大多起病較急，游走

性大關(guān)節(jié)疼痛，無晨僵，無關(guān)節(jié)破壞，心臟常受累，血清抗鏈球菌溶血素0陽性，

而類風(fēng)濕因子陰性，阿司匹林療效較好。

e）骨關(guān)節(jié)炎為退行性骨關(guān)節(jié)病多見于中年以上病人，以負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、魏、

脊柱受累多見，受累關(guān)節(jié)疼痛在活動(dòng)后加重，無晨僵或晨僵輕，無發(fā)熱等全身癥狀。

血沉正常。類風(fēng)濕因子陰性。X線可見關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化、邊緣性骨贅

及囊性變。

f）彌漫性結(jié)締組織病SLE出現(xiàn)手部關(guān)節(jié)炎很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。軟組織及關(guān)節(jié)

周圍肌肉受累可出現(xiàn)PIP半脫位及MCP向尺側(cè)偏斜SLE易患于年輕女性，有面部

紅斑及多臟器損害，血清ANA、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體陽性。硬皮病、皮肌炎/

多肌炎可出現(xiàn)指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，很少發(fā)生侵蝕性關(guān)節(jié)炎。70-80%混合結(jié)締組織病

（MCTD）患者有關(guān)節(jié)炎，并有關(guān)節(jié)侵蝕和畸形。

g）痛風(fēng)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)與RA相鑒別。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年

男性，常反復(fù)發(fā)作，好發(fā)于單側(cè)跖趾關(guān)節(jié)及附關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及指

關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時(shí)血尿酸增高?？梢婈P(guān)節(jié)及耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。

三、治療措施

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎目前尚無特效治療。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目的為減輕關(guān)節(jié)炎癥

反應(yīng)，緩解疼痛等癥狀，維持或改善肌力、耐力和活動(dòng)度，抑制病變發(fā)展，防止和

減少不可逆骨質(zhì)破壞和畸形，盡可能保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能，保持日常生活活動(dòng)能

力的獨(dú)立性，達(dá)到最大可能的正常生活。

（一）一般治療

1、教育和心理治療RA病人長期病痛困擾，急性期還有明顯的全身功能障礙,

患者害怕殘廢或已經(jīng)面對(duì)殘廢，以及經(jīng)濟(jì)損失、家庭、朋友等關(guān)系改變可有焦慮表

現(xiàn)可給予心理治療，甚至藥物治療。需要獲得病人長期合作，堅(jiān)持治療的信心。在

治療方案的選擇和療效評(píng)定上亦應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變。

2、營養(yǎng)和環(huán)境病程較長的患者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，增加高蛋白和高維生素飲食,

補(bǔ)充維生素和鈣劑。居室注意陽光充足、保暖、防潮。

（二）藥物治療

治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物分為：非脩體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風(fēng)濕

藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素、植物藥四大類。生物制劑正開始應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)

炎臨床治療。

1.非笛體抗炎藥是最常用的抗風(fēng)濕藥.，作用快，療效好，能緩解癥狀但

不能阻止RA病情的進(jìn)展。本類藥物的作用機(jī)制是抑制細(xì)胞分泌環(huán)氧化酶（COX）

從而減少其代謝產(chǎn)物前列腺素的合成達(dá)到抗炎作用。NSAIDs服用后關(guān)節(jié)液及關(guān)

節(jié)組織濃度高，適用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體輕、中度疼痛。根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)的

不同，NSAIDs可分為很多種類，常用的藥物及劑量：

■噪類

消炎痛25mg每日三次，

舒林酸（奇諾力）0.2每日廣2次，

阿西美辛（優(yōu)妥）90mg每日1次；

丙酸衍生物

布洛芬0.3~0.6每日3~4次，芬必得0.3每日2次

奈普生250、500mg每日2次

洛索洛芬（樂松）60mg每日3次。

丙酰酸衍生物

雙氯酚酸（扶他林）25~50mg每日2次

毗喃竣酸類

依托度酸400"1000mg每日1次

昔康類

毗羅昔康（炎痛喜康）20mg每日1次

美洛昔康（莫比可）7.5mg~l5mg每日「2次

非酸類

奈丁美酮（瑞力芬）50mg~100mg每日廣2次

昔布類

塞來西布（西樂葆）100mg~200nig每日「2次

NSAIDs的副作用主要是胃腸道反應(yīng)和腎毒性。近10幾年來對(duì)COX理論不斷有

新的認(rèn)識(shí)：1990年后到20世紀(jì)末認(rèn)為機(jī)體具有C0X-1和C0X-2兩種同工酶，C0X1

與胃粘膜、腎臟、內(nèi)皮、血小板等部位生理性前列腺素的介成有關(guān)，被成為“管家

酣”，被抑后出現(xiàn)胃腸道等不良反應(yīng)，C0X2能促進(jìn)炎癥部位前列腺素的介成，被抑

后可控制炎癥反應(yīng)。選擇性或特異性C0X-2抑制劑能顯著減低嚴(yán)重胃腸道副作用的

發(fā)生率。20世紀(jì)末研究人員發(fā)現(xiàn)C0X1既是管家能參與維持生理過程，也是誘導(dǎo)酶

參與炎癥反應(yīng)；反之C0X-2作為誘導(dǎo)酣參與炎癥反應(yīng)，也作為管家醐參與重要生理

活性，因此抑制C0X2也可產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng)。如C0X2在腎臟足細(xì)胞的表達(dá)，被

抑制后出現(xiàn)暫時(shí)性水鈉儲(chǔ)留。

國際C0X-2研究組根據(jù)NSAIDs對(duì)C0X1/C0X2抑制活性分有四類：

C0XT特異性抑制劑：小劑量阿司匹林

C0X非特異性抑制劑：傳統(tǒng)非解體抗炎藥（消炎痛、布洛芬、雙氯芬酸等）

C0X-2優(yōu)先抑制劑：如尼美舒利、美洛昔康、依托度酸

C0X-2特異性抑制劑：如塞來西布。

使用NSAIDs應(yīng)根據(jù)病人及病情個(gè)體化地選擇藥物。根據(jù)治療目的選擇用量，小

劑量只有止痛作用，大劑量才有抗炎作用。在用藥后3~4周才能評(píng)估其療效。該類

藥物能改善患者關(guān)節(jié)癥狀，不能改變病程及關(guān)節(jié)破壞，可與DMARDs聯(lián)合使用。不應(yīng)

聯(lián)介使用兩種以上NSAID。

給RA患者處方NSAIDs應(yīng)充分考慮患者長期用藥風(fēng)險(xiǎn)/效益比，評(píng)估患者使用

NSAIDs出現(xiàn)毒副作用的高危因素有①高齡患者②有胃潰瘍病史③長期使用糖皮質(zhì)

激素及抗凝藥物④血小板減少或血小板功能不全⑤妊娠⑥中-重度充血性心力衰竭,

動(dòng)脈硬化和腎功能不全⑦對(duì)阿司匹林過敏。高危人群謹(jǐn)慎用藥并給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防措

施。

2.慢作用抗風(fēng)濕藥是一組作用機(jī)制迥異的藥物，是通過抑制免疫反應(yīng)的不

同階段中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮抗風(fēng)濕作用。一般起效慢，能緩解病情，但控制病情進(jìn)展尚

不理想，緩解疼痛作用差。包括改變病情藥（DMARDs）和細(xì)胞毒藥物。

1）甲氨蝶吟（MTX）：為二氫葉酸還原酶的抑制劑，抑制細(xì)胞增殖和復(fù)制。MTX

具有抑制白細(xì)胞的趨化作用，因而有直接抗炎作用。治療RA療效確切，是目前治療

RA的首選藥物之一。口服或靜脈注射515nlg,每周一次，用藥3~12周起效，連續(xù)

用藥一至兩年。小劑量使用不良反應(yīng)少，常見的不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫

發(fā)、肺炎、肝醐升高、肝及肺纖維化及血液學(xué)異常。

2）柳氮磺胺毗噬：抑制血栓素合成醐、脂氧化酶和蛋白水解酶的活性，抑制

白細(xì)胞的運(yùn)動(dòng),抑制ILT、IL-6、TNF-a等促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生等。每日0.5g

開始。每周加量0.5g,增加至2~4g,分4次服用。一般1~2個(gè)月起效，若6個(gè)月無

效應(yīng)換藥，無不良反應(yīng)可長期服用。不良反應(yīng)有胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，少見

有特異性的超敏反應(yīng)，如皮疹、中毒性肝炎、再生障礙性貧血及粒細(xì)胞減少。有磺

胺過敏者禁用。

3）來氟米特：為一種新的抗代謝免疫抑制劑，可抑制二氫乳氫酸脫氫酶，影

響核昔酸合成，干擾DNA合成，發(fā)揮免疫抑制作用。用量為10mg~25mg,每日一次，

口服。不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、皮疹、疲乏無力、脫發(fā)及白細(xì)胞減少。

4）金制劑：抑制單核細(xì)胞分泌ILT,抑制膠原合成，可抑制或緩解RA的滑

膜病變。多用于早期、輕型病人。常用的口服制劑是金諾芬（瑞得）3mg每日2

次，或6mg,每日1次。一般4、6個(gè)月起效，病情控制仍需長期維持治療。不良反

應(yīng)少，有在用藥頭廠3個(gè)月出現(xiàn)皮疹和大便量多而稀，個(gè)別病人可見白細(xì)胞減少和

蛋白尿。

5）抗瘧藥：抑制淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬細(xì)胞和漿細(xì)胞活性,

穩(wěn)定溶酶體酶，抑制脂氧化酶，減少前列腺素的合成。常用的有氯唆250mg每日

一次，2~4個(gè)月后改為250mg每周二次。羥氯唾100mg每日二次，6個(gè)月后改為

200mg,每周二次。一般3~6個(gè)月起效。羥氯喳治療效果較氯喳好，副作用較氯唯少。

不良反應(yīng)有惡心、嘔吐，皮疹及白細(xì)胞減少也可出現(xiàn)頭痛、神經(jīng)肌肉及視網(wǎng)膜病變，

后者可致視力減退，甚至失明，因此用藥前及用藥后每3個(gè)月作一次眼科檢查。若

出現(xiàn)視網(wǎng)膜毒性反應(yīng)即應(yīng)停藥，并使用大劑量維生素C、氯化鏤、硫酸軟骨素等促

進(jìn)氯喳排泄。

6）青霉胺：通過疏基改變T、NK、單核細(xì)胞的受體，改變細(xì)胞反應(yīng)性，阻止

膠原合成。每次125mg~250mg,每日一次。以后每月增加125mg,直至每日

500mg'750mg,病情緩解后減量至每日125mg~375mg。一般2個(gè)月起效。大劑量時(shí)不

良作用明顯，主要有胃腸道反應(yīng)、味覺異常、蛋白尿、血尿，白細(xì)胞或血小板減少

等。有人主張開始劑量125mg,每日一次，7天后加量至250mg,每日一次，并長期

維持。3、6個(gè)月起效，僅個(gè)別病人出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

7）硫理喋嶺：干擾噂吟核甘酸的相互轉(zhuǎn)化，減少噪吟的生物合成?？筛纳?/p>

RA的病情，減少糖皮質(zhì)激素用量。硫唾喋吟RA的應(yīng)用較前已明顯減少，可用于難

治性RA及血管炎病人的維持用藥。常用口服劑量為2~2.5mg/kg.d。3飛個(gè)月起效,

起效后漸減量至50mg,每日1次。不良反應(yīng)有胃腸道不適、肝功能損害、少數(shù)病人

可出現(xiàn)骨髓抑制，治療期間應(yīng)定期檢查血象。

8）環(huán)抱素：與其他免疫抑制劑相比無明顯骨髓抑制。因其價(jià)格昂貴，不作為

RA常規(guī)治療藥物，多用于重癥患者及其他多種藥物治療無效時(shí)。常規(guī)劑量

2.5~4mg/kg,。主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、胃腸道癥狀、增

加感染、腫瘤幾率、多毛及齒齦增生。

9）環(huán)磷酰胺：對(duì)體液免疫的作用較細(xì)胞免疫的影響大，毒副作用大，較少用

于RA的常規(guī)治療。多用于難治性、持續(xù)活動(dòng)性、系統(tǒng)損害明顯的患者。靜脈沖擊療

法為每平方米體表面積0.75~L0g，每月一次?；蛴?00mg，靜脈滴注，每周二次。

不良反應(yīng)有骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺抑制、脫發(fā)等。

3.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素具有明顯的抗炎和免疫抑制作用。糖皮質(zhì)激素常

用于以下情況：①關(guān)節(jié)外癥狀的重癥患者大劑量給藥，每日30~40mg,癥狀控制以

后減量，以每日10mg以下的劑量維持治療。②非俗體抗炎藥及慢作用藥尚未起效,

而關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者，起“橋治療”作用。每日劑量不宜超過潑尼松10mg,并逐漸

以非俗體抗炎藥代替。小劑量激素聯(lián)合DMARDs治療RA對(duì)延緩骨關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)展方

面明顯優(yōu)安慰劑對(duì)照組。③用于關(guān)節(jié)腔局部注射。關(guān)節(jié)腔激素治療可改善關(guān)節(jié)腫痛

癥狀，但1年內(nèi)不超過3次，以免并發(fā)感染或類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。糖皮質(zhì)激素長

期使用不可避免某些嚴(yán)重副作用如免疫功能低下、內(nèi)分泌和代謝異常、高血壓、高

血脂、糖尿病的發(fā)生率增加、骨質(zhì)疏松、青光眼等。故主張與NSAIDs同時(shí)使用，能

用小劑量不用大劑量，能短期使用不長期使用。治療期間注意補(bǔ)充鈣劑及維生素D,

防止骨質(zhì)疏松。

4.植物藥

雷公藤多成：有抑制淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成及抗

炎作用。每日60mg,分3次服用。雷公藤起效快，平均7天起效，近期療效肯定,

可明顯改善關(guān)節(jié)功能，尤其對(duì)活動(dòng)期患者效果更佳。不良反應(yīng)主要是對(duì)性腺的抑制。

出現(xiàn)月經(jīng)減少、停經(jīng)、精子減少、活力下降，兒童、未婚及希望生育者盡量不用。

此外可見皮膚色素沉著、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)等。

白芍總成：常用劑量為600mg,每日2~3次。毒副作用小，其不良反應(yīng)有大

便次數(shù)增多，輕度腹痛，納差等。

青藤堿：青藤堿20mg,飯前口服，每次廣4片，每日三次。常見不良反應(yīng)有

皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。

值得提醒的是國內(nèi)許多尚未得到肯定結(jié)論的傳統(tǒng)醫(yī)藥治療RA,主要是起到類似

非留體抗炎藥的作用，亦或是類似國際上DMARDs的作用，也應(yīng)提出觀察依據(jù)，否則

病人長期單獨(dú)使用該類用藥，病情依然進(jìn)展，延誤治療時(shí)機(jī)，將造成病人的損失。

5.生物制劑目前國外生物制劑已用于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。

目前通過美國FDA認(rèn)證的用于RA治療的有3種TNFa拮抗劑：Infliximab

(Remicade)、Etanercept(Enbrel)以及Adalimumab(Humira),及重組的人IL~1

受體拮抗劑Anakinra(Kineret)?國內(nèi)已經(jīng)用于臨床的有:

1)Etanercept(益賽普)是重組可溶性p75TNF受體，可競(jìng)爭性地結(jié)合TNFa,

從而起到抗炎作用。目前被批準(zhǔn)用于2種以上DMARDs治療無效的中重度RA患者，

也被批準(zhǔn)用于兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。部分開放性臨床試驗(yàn)證明該藥治療RA療效

好，甚至可以停用激素及MTX,副作用與對(duì)照組相似，并對(duì)早期患者有延緩關(guān)節(jié)破

壞之功效。Etanercept應(yīng)用劑量為25mg,每周2次皮下注射，半衰期為70h。副

作用有：注射部位反應(yīng)；感染機(jī)會(huì)增加，應(yīng)注意已有感染、結(jié)核、病毒性肝炎者禁

用；神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)脫髓鞘改變；全血細(xì)胞減少，特別是與其他抑制骨髓藥物同時(shí)

使用時(shí)；出現(xiàn)自身抗體或類狼瘡樣綜合征；惡性腫瘤及淋巴增殖性疾病的發(fā)生率增

加。

2)Infliximab(類克)：是一種嵌合的單克隆抗體，其鼠抗人TNF抗體可變區(qū)

部分與TNFa具有很高的親和力，可以阻斷TNFa與其受體的結(jié)合，使TNFa無法發(fā)

揮其生物活性。Infliximab為靜脈給藥，初始劑量為3mg/kg,推薦在第1、2、6

周給藥，以后每8周給藥1次。對(duì)于療效不好的患者可以增加劑量至10mg/kg或每

4周給藥1次。

3)Adalimumab：為完全人源化的重組抗TNFa單克隆抗體，與Infliximab相

比具有較低的免疫原性，因此療效更強(qiáng)且作用更持久，劑量為0.5?10mg/kg皮下或

靜脈給藥。目前沒有充分的證據(jù)表明任何一種TNFa拮抗劑優(yōu)于另一種。迄今為止,

全世界已有50多萬RA患者接受了TNFa拮抗劑治療，已發(fā)表的臨床觀察數(shù)據(jù)表明

以上三種藥物的療效及副作用相似。

4)Anakinra(Kineret)：為重組的人ILT受體拮抗劑，2001年11月通過美

國FDA批準(zhǔn)用于RA的治療。經(jīng)臨床試驗(yàn)已證明有效并且安全。IL-1受體拮抗劑

(IL-IRa)是IL-1與其受體結(jié)合的抑制劑,對(duì)ILTa和ILTB均有抑制作用。

Anakinra最大的優(yōu)點(diǎn)是它不僅可以控制關(guān)節(jié)癥狀，同時(shí)還可以減低骨結(jié)構(gòu)的破壞，

因此亦被推薦為治療RA的另一種新的DMARDs。在關(guān)節(jié)炎的多種不同動(dòng)物模型中，

已經(jīng)觀察到體內(nèi)ILTRa較IL-1的相對(duì)量越低則關(guān)節(jié)炎癥狀越重。因此，從理論上

講，通過外源性補(bǔ)充重組ILTRa蛋白或者刺激機(jī)體產(chǎn)生更多的內(nèi)源性IL-IRa等途

徑，可以恢復(fù)IL-IRa與ILT的平衡狀態(tài)，從而減輕關(guān)節(jié)炎癥狀。Anakinra可以單

獨(dú)使用或者與DMARDs聯(lián)合使用。Anakinra推薦使用劑量為100mg/d,皮下注射。

6.其他藥物治療1)針對(duì)RA起病時(shí)可能與支原體及某些細(xì)菌的研究，試用

抗生素治療：如米諾環(huán)素、多西環(huán)素、利福平等。2)抑制金屬蛋白酶、抑制膠原降

解：如維甲酸、四環(huán)素及米諾環(huán)素，可用于早期RA的治療。

7.聯(lián)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥物的選擇和應(yīng)用應(yīng)個(gè)體化。90年代以來，

人們認(rèn)識(shí)到RA患者的骨破壞多發(fā)生在RA發(fā)病后的「2年,故早期使用DMARDs及聯(lián)

合用藥被許多學(xué)者認(rèn)可。主張用NSAlDs或糖皮質(zhì)激素控制癥狀的同時(shí)早期加用一至

二種慢作用藥物，病情控制后逐漸撤藥，先撤糖皮質(zhì)激素或抗炎藥，再逐漸減少慢

作用藥物的種類，最后以一種簡單的副作用小的DMARDs維持。根據(jù)患者的病情和全

身癥狀依次選擇慢作用藥物，當(dāng)每一種慢作用藥使用廠2年出現(xiàn)耐藥時(shí)換用其他慢

作用藥。并根據(jù)病情間斷使用NSAIDs,以控制癥狀，達(dá)到長期緩解。聯(lián)合用藥是選

擇作用機(jī)制不同，治療作用相加或協(xié)同，副作用不會(huì)相加或放大的二種或二種以上

的DMARDs聯(lián)合用藥。常用的聯(lián)合方案有：

MTX+羥氯喳（或氯喳）

MTX+柳氮磺胺毗曖

MTX+柳氮磺胺毗噫+羥氯喳或青霉胺或環(huán)胞素

MTX+金諾芬

MTX+雷公藤多貳

愛若華+柳氮磺胺毗嚏

柳氮磺胺毗咤+羥氯唾

（三）康復(fù)治療

根據(jù)RA的病情變化，康復(fù)治療一般分為急性期、亞急性期和慢性期，因?yàn)槊總€(gè)

階段的治療目的和方法都不同。

1、急性期

治療目的是減輕疾病癥狀和改善患者的全身健康狀況。急性期患者常有全身功能

的紊亂，若不治療，病情會(huì)變得更壞。因此這時(shí)期減輕患者痛苦和予以舒適使其產(chǎn)

生自信比全力進(jìn)行康復(fù)鍛煉更為重要。急性期康復(fù)治療的要素是休息、夾板和受罹

關(guān)節(jié)的輕微運(yùn)動(dòng)。

1）、休息多發(fā)性關(guān)節(jié)炎急性期應(yīng)完全臥床休息。但是臥床休息時(shí)間要適度，不

可過長，并且采取正確的臥床姿勢(shì)。床應(yīng)該結(jié)實(shí)，床中部不能下垂凹陷。雙腳支撐

于床端的墊板上或用枕頭等墊于足底，以防足下垂畸形。膝下不宜墊枕，只有在晚

上才允許頭墊枕。在白天要采取固定的仰臥姿勢(shì)，用少量枕頭保持脊柱良好的姿勢(shì)。

2）、夾板治療夾板治療可以消腫止痛，其效果優(yōu)于任何一種其它的方法。夾板

作用是保護(hù)及固定急性炎性組織，其最終目的是保存一個(gè)既可活動(dòng)又具有功能的關(guān)

節(jié)。夾板應(yīng)每天卸去一次，以施行適度鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

表夾板固定各個(gè)關(guān)節(jié)的姿勢(shì)

病變關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)固定姿勢(shì)

手掌指關(guān)節(jié)略屈曲呈25°,防止手指尺偏

腕伸腕30。?45°

月寸屈曲100°,前臂中立位

肩前屈30°,外展45°,外旋15°

脊柱正常生理弧度

髓屈曲20°,輕度外展，不旋轉(zhuǎn)

膝伸直0°位

踝屈曲90°位

足正常位，跖趾關(guān)節(jié)稍屈曲，趾間關(guān)節(jié)伸直位

3）、輕微的關(guān)節(jié)活動(dòng)當(dāng)患者感到舒適，急性炎癥關(guān)節(jié)用夾板固定時(shí)，就應(yīng)該考

慮關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。鼓勵(lì)患者在極小的幫助下進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)。這種主動(dòng)加助動(dòng)運(yùn)動(dòng)

練習(xí)方法可減少發(fā)生拉傷的可能性，而促進(jìn)了在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)不能被激發(fā)的本體感受

反射。治療師及醫(yī)生必須仔細(xì)地觀察患者的耐受性，如在運(yùn)動(dòng)后疼痛和痙攣時(shí)間超

過lh,就意味著運(yùn)動(dòng)過度，在下次治療時(shí)必須減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。對(duì)固定于夾板中的肢

體應(yīng)鼓勵(lì)患者在白天每小時(shí)進(jìn)行2至3分鐘的肌肉等長收縮練習(xí)，以防止肌萎縮。

2、亞急性期

此期的特點(diǎn)是關(guān)節(jié)情況似乎已經(jīng)穩(wěn)定,但過度的關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)引起關(guān)節(jié)炎癥狀的忽

然發(fā)作。該期治療重點(diǎn)是維持全身健康狀況，防止疾病加劇及糾正畸形。

1）、適度休息和運(yùn)動(dòng)患者仍需臥床休息，但其時(shí)間應(yīng)逐漸減少。白天逐步減少

夾板固定的時(shí)間，最后夾板僅在晚上使用。

當(dāng)患者可以主動(dòng)練習(xí)時(shí)，可按下列程序進(jìn)行：①患者臥床進(jìn)行肌肉等長收縮練習(xí)

和主動(dòng)加助動(dòng)練習(xí)；②患者坐位繼續(xù)鍛煉并逐步增加鍛煉時(shí)間；③站立位訓(xùn)練，重

點(diǎn)是平衡練習(xí)；④在扶車或他人支持下進(jìn)行走路練習(xí)，也可以使用輪椅代步；⑤使

用拐杖練習(xí)行走。

2）、作業(yè)治療對(duì)日常生活自理能力較差的患者，鼓勵(lì)其盡量完成日常生活活動(dòng)

訓(xùn)練，如進(jìn)食、取物、倒水、飲水、梳洗、擰毛巾、穿脫上衣和褲子、解扣、開關(guān)

抽屜、手表上弦、開關(guān)水龍頭、坐、站、移動(dòng)、下蹬、步行、上下樓梯、出入浴池

等訓(xùn)練。

為了達(dá)到生活自理，有時(shí)需要改裝某些生活用具結(jié)構(gòu)。設(shè)計(jì)自制一些自助具，改

善生活自理能力。作業(yè)療法除改善患者功能外，還能提高其社會(huì)適應(yīng)能力，是對(duì)身

心進(jìn)行的一種綜合訓(xùn)練。

3）、矯形器夾板、拐杖、輪椅等的應(yīng)用能減輕關(guān)節(jié)畸形發(fā)展，緩解疼痛，消腫,

防止由于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而進(jìn)一步受損。通常夾板用于腕、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)。固定

夾板常用于急性期或手術(shù)后，應(yīng)定期卸下作關(guān)節(jié)活動(dòng)。

為了幫助下床活動(dòng)，可用拐杖或助步器以減輕下肢負(fù)荷，如裝有把柄以減少對(duì)手、

腕、肘、肩的負(fù)重。

3、慢性期

在關(guān)節(jié)炎急性期，若沒有采取預(yù)防措施，大多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)和肢體的攣縮。

慢性期治療重點(diǎn)應(yīng)采用理療來緩解肌肉痙攣和疼痛，并以此改善關(guān)節(jié)及其周圍組織

的血液與淋巴循環(huán)，以減輕組織的退行性變，盡可能增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力、耐

力及身體協(xié)調(diào)平衡能力。

1）、物理因子治療

⑴溫?zé)岑煼ㄆ渥饔每涉?zhèn)痛，消除肌痙攣，增加組織伸展性及增加毛細(xì)血管通

透性。急性期有發(fā)熱不宜使用。其種類有：①全身溫?zé)幔喝鐫癜?、溫泉療法?/p>

蒸氣浴、砂浴、泥療等；②局部溫?zé)岑煼ǎ喝鐭岽?、溫浴、蠟療、紅外線、高頻電

療法、微波等，對(duì)全身影響較??；③電熱手套：對(duì)患者進(jìn)行熱療時(shí)手套內(nèi)溫度可達(dá)

40℃,每次30分鐘，一日2次，可減輕疼痛，但不改善晨僵程度，亦不能阻止關(guān)節(jié)

破壞。

⑵水療法常用礦泉浴、鹽水浴、硫化氫浴等。急性活動(dòng)期患者及發(fā)熱者不宜

作全身水療。

⑶低中頻電療如TENS、間動(dòng)電療法、干擾電療法及調(diào)制中頻正弦電療法均有

很好的鎮(zhèn)痛作用，立體干擾電療法鎮(zhèn)痛效果亦佳。

2）、增加肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)

⑴增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉應(yīng)該與控制這種運(yùn)動(dòng)的肌肉力量的鍛煉同時(shí)進(jìn)行。因?yàn)?/p>

關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及肌肉力量不能控制會(huì)直接導(dǎo)致關(guān)節(jié)進(jìn)一步的損傷。

⑵在患者鍛煉前，可對(duì)其先進(jìn)行溫?zé)嶂委煟允辜∪獾溶浗M織松弛和增加患部

的血液供應(yīng)。

⑶患者每天反復(fù)多次的少量鍛煉要比每周作1?2次長時(shí)間的鍛煉效果要好得

多。患者每天對(duì)每個(gè)患側(cè)關(guān)節(jié)重復(fù)同一活動(dòng)2?3次而不引起超負(fù)荷和炎癥復(fù)發(fā)的

話，一般是合適的。3?4天后，可增加到每天2次，每次每個(gè)關(guān)節(jié)重復(fù)一個(gè)活動(dòng)6?

8次，兩周后可增加到每天2次，每次每個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)10次。對(duì)關(guān)節(jié)炎患者來說，控

制運(yùn)動(dòng)量是非常重要的，如果患者在過度運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生疲勞而失去肌肉控制，關(guān)節(jié)會(huì)

在活動(dòng)范圍的極限部位發(fā)生扭傷。