臨床血液學(xué)檢驗(yàn)：紅細(xì)胞檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用2

1紅細(xì)胞檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用2

第四節(jié)

巨幼細(xì)胞貧血中的應(yīng)用3

巨幼細(xì)胞性貧血

Megaloblasticanemia,MgA巨幼細(xì)胞性貧血是指由于葉酸及(或)維生素B12缺乏等導(dǎo)致DNA合成障礙所致的貧血。

特點(diǎn)外周血RBC體積增大，N核右移,可三少;骨髓中出現(xiàn)巨幼細(xì)胞。4（一）維生素B12缺乏癥

1.攝入不足，需要量增加

2.吸收障礙缺乏內(nèi)因子小腸疾病某些藥物影響小腸內(nèi)維生素B12的吸收闊節(jié)裂頭絳蟲(chóng),細(xì)菌繁殖胃泌素瘤和慢性胰腺炎可引起維生素B12吸收障礙

3.利用障礙、抗代謝藥物（二）葉酸缺乏癥

1.攝入不足

2.腸道吸收不良

3.利用障礙

4.丟失過(guò)多、抗代謝藥物（三）維生素B12或葉酸治療無(wú)效的DNA合成障礙

病因5

發(fā)病機(jī)制

dUMP→dTMP→dTTP→DNACH3-B12是轉(zhuǎn)甲基酶的輔酶，起轉(zhuǎn)移“-CH3”的作用FH4→N5-CH3.FH4－→CH3

→參與合成重要甲基化合物缺乏葉酸、B12→“-C”傳遞障礙→dTMP/dTTP合成受阻→影響DNA合成→使細(xì)胞體積增大而不分裂→巨幼紅細(xì)胞性貧血6臨床表現(xiàn)

1．慢性進(jìn)行性貧血，并見(jiàn)有貧血的一般癥狀。

2．消化道癥狀：食欲不振、腹脹、腹瀉

及舌炎。舌質(zhì)紅、乳頭萎縮、舌面光滑。

3．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：乏力，手足麻木、感覺(jué)

障礙、下肢步態(tài)不穩(wěn)、行走困難。7

檢驗(yàn)

血象:

最突出表現(xiàn)為大卵圓形RBC增多和N核分葉過(guò)多;

MCV,MCH增大;

重癥病例常呈全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。8巨RBC：Φ>15μm9

骨髓:

增生明顯活躍;老漿幼核;

巨幼紅占10％～50％;

治療開(kāi)始6～24小時(shí)后即改善;

N分葉過(guò)多要早于巨幼紅細(xì)胞;

粒系巨型變治療后恢復(fù)遲于巨幼紅細(xì)胞;

巨幼紅細(xì)胞糖原染色陰性。

10巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象

幼紅細(xì)胞可見(jiàn)巨幼樣改變，可見(jiàn)Howell-Jolly小體11生化檢驗(yàn)

血清葉酸<6．91nmol／L(<3ng／m1)、紅細(xì)胞葉酸<227nmol／L(<lOOng／m1)

診斷為葉酸缺乏。

血清維生素B12<74pmol／L(<100pg／m1)伴紅細(xì)胞葉酸低于正常，診斷為維生素B12缺乏。12診斷

臨床表現(xiàn):貧血,消化道,NS

血常規(guī)骨髓檢查生化檢測(cè)13鑒別診斷全血細(xì)胞減少性疾病ANLL(M6)MDS其它原因所致的大細(xì)胞性貧血14

第五節(jié)

溶血性貧血中的應(yīng)用15

溶血性貧血

Hemolyticanemia,HA溶血性貧血指RBC破壞增多、增速（非自然衰老而破壞），并超過(guò)造血補(bǔ)償能力范圍（6～8倍）而發(fā)生的一種貧血。16

溶血性疾?。?/p>

有溶血，無(wú)貧血。【溶貧臨床分類(lèi)】一、RBC內(nèi)部異常（先天性占多數(shù)）1、遺傳性紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)與功能缺陷：HS、HE172、遺傳性紅細(xì)胞內(nèi)酶缺乏：

G6PD缺乏、PK缺乏3、遺傳性血紅蛋白?。?/p>

珠蛋白肽鏈量的異常（海洋性貧血）珠蛋白肽鏈質(zhì)的異常（異常HB?。?、獲得性紅細(xì)胞膜錨連膜蛋白（GPI）異常：

PNH18二、紅細(xì)胞外部因素（后天獲得性為主）

1、物理與機(jī)械因素：

人工瓣膜、微血管病性溶血、行軍性HB尿

2、化學(xué)因素：

苯肼等

3、免疫因素

4、感染及PNH19診斷步驟：1確定是否為溶血

20溶血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

項(xiàng)目

參考值溶血情況網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)數(shù)RPI異形紅細(xì)胞嗜多色紅細(xì)胞骨髓紅系增生

粒紅比例總膽紅素間接膽紅素0.5%~1.5%24~84×109/L2~30~0.6%0%~0.6%>20%

2~4：15.1~17.1μmol/L

1.7~10.2μmol/L

↑↑↑↑↑核分裂細(xì)胞增多、核染色質(zhì)小體及卡波環(huán)↓或倒置

↑↑間膽為主

21

項(xiàng)目

參考值溶血情況尿膽原糞膽原血清游離Hb血清結(jié)合珠蛋白Hb尿Rous試驗(yàn)血清乳酸脫氫酶尿酸紅細(xì)胞壽命

CrT1/2

≤1:20(+)68~473μmol/D<40mg/L0.5~1.5g/L——

104~245U/L90~420μmol/L

25~32天≥1:40(+)↑血管內(nèi)溶血↑↓

++↑↑

縮短22溶血性貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多有核RBC見(jiàn)于外周血涂片中23溶血性貧血骨髓象

中幼紅細(xì)胞、晚幼紅細(xì)胞增生為主，易見(jiàn)核分裂象，可見(jiàn)Howell-Jolly小體，表明幼紅細(xì)胞增生活躍242明確場(chǎng)所

—確定血管內(nèi)或血管外溶血25

特征血管內(nèi)溶血血管外溶血

病因后天因素多見(jiàn)遺傳因素多見(jiàn)RBC破壞場(chǎng)所血管內(nèi)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)病程急性多見(jiàn)常為慢性，可急性加重貧血、黃疸常見(jiàn)常見(jiàn)

肝、脾大少見(jiàn)常見(jiàn)紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變少見(jiàn)常見(jiàn)26特征血管內(nèi)溶血血管外溶血紅細(xì)胞脆性改變變化小多有改變血紅蛋白血癥>100mg/dl輕度增高

血紅蛋白尿常見(jiàn)無(wú)或輕微

尿含鐵血黃素慢性可見(jiàn)一般陰性骨髓再障危象少見(jiàn)急性加重時(shí)可見(jiàn)LDH增高輕度增高27freeHb(a2b2

tetramers)HbdimersHaptoglobin（Hp）haptoglobin-hemoglobincomplexkidneyslivermetHbbindstohemopexin&albuminferriheme(Fe3+)globin283.尋找溶血的原因病史：性別、年齡、種族、職業(yè)、遺傳病、旅行史等。體檢：貧血的程度、黃疸、肝、脾大小等。檢驗(yàn)：血、尿和糞便常規(guī)，末梢血細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變。29不同類(lèi)型溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)選擇30

遺傳性溶血性貧血：

紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)，自身溶血試驗(yàn);G6PD篩檢試驗(yàn)，PK檢測(cè);Hb電泳檢測(cè),HbA2、HbF、HbH、HbBart試驗(yàn);

熱不穩(wěn)定試驗(yàn)，異丙醇沉淀試驗(yàn)等。31

獲得性自身免疫性溶血：

直接和間接Coombs試驗(yàn);

冷凝集素檢測(cè);

冷熱溶血素試驗(yàn);

血清蛋白電泳。32獲得性機(jī)械性損傷致溶血性貧血：

可見(jiàn)異常紅細(xì)胞和紅細(xì)胞碎片,常見(jiàn)于血管內(nèi)溶血、腫瘤化療、人工心瓣膜、

DIC和TTP。33

藥物致溶血性貧血：

G6PD篩選試驗(yàn);

包涵體試驗(yàn);

高鐵血紅蛋白或硫血紅蛋白（SHb）;

藥物依賴(lài)性抗體檢測(cè)。34紅細(xì)胞膜缺陷性溶血性貧血35

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

Hereditaryspherocytosis,HS

屬紅細(xì)胞膜缺陷引起的溶血性貧血，常染色體顯性遺傳，部分病者有陽(yáng)性家族史。36機(jī)制：結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致ATP酶受抑

→膜變形性下降；→S/V改變→形態(tài)、脆性、可塑性異常

臨床表現(xiàn)：貧血,黃疸,脾大檢驗(yàn)：

1、血象紅細(xì)胞呈球形，直徑6.2～7.0μm，大小一致，數(shù)量占10%～70%，硬度增加，中心淡染區(qū)消失，簡(jiǎn)易紅細(xì)胞滾動(dòng)試驗(yàn)呈陽(yáng)性。

2、骨髓象骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍。3738特殊試驗(yàn)（1）

脆性試驗(yàn)：紅細(xì)胞常于5.2～7.2/LNaC1開(kāi)始溶解,4.0/L完全溶解,滲透脆性增加,孵育后脆性更高，ATP或葡萄糖能夠糾正篩選試驗(yàn)，紅細(xì)胞壽命期縮短；

39（2）自溶試驗(yàn)：

溶血大于5%，加ATP可減輕溶血；

（3）SDS聚丙酰胺凝膠電泳分析：

紅細(xì)胞骨架蛋白、收縮蛋白缺陷；40

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

Paroxysmalnocturnalhemoglobinuria,PNH

一種獲得性血細(xì)胞膜缺陷性疾病，主要受累的是紅細(xì)胞，還有白細(xì)胞及血小板。是一種克隆病。41機(jī)制：基因突變→細(xì)胞膜錨連蛋白減少

→紅細(xì)胞對(duì)自身補(bǔ)體（C3）敏感

性增高，引起慢性血管內(nèi)溶血。42臨床表現(xiàn)：

血管內(nèi)溶血血栓形成感染AA-PNH綜合征：

轉(zhuǎn)化、合并43檢驗(yàn)1．血象

貧血；Ret增高，少數(shù)減少。RBC按對(duì)補(bǔ)體敏感性分為接近正常（Ⅰ型）、中等敏感（Ⅱ型）、高度敏感（Ⅲ型）。WBC半數(shù)病例減少，N減少，L增多，Pt多數(shù)低于正常。

2．骨髓象

骨髓象隨病情變化不一(IDA、AA)；診斷疑難者需同時(shí)作病理活檢。443.溶血試驗(yàn)①酸化血清溶血試驗(yàn)（Hamtest）、蔗糖溶血試驗(yàn)、蛇毒溶血試驗(yàn)、尿潛血、尿含鐵血黃素試驗(yàn)等；②排除其它需鑒別的溶血性疾??；③補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)、檢查GPI錨蛋白及PIG-A基因、CD55和CD59檢測(cè)。ThomasHaleHam(1905-1987)45正常細(xì)胞錨錨鏈接蛋白（CD55\CD59）Flaer直接與錨蛋白結(jié)合，直接檢測(cè)錨蛋白是否缺乏熒光氣單胞菌溶素（FLAER）檢測(cè)46FLAER在所有具有GPI錨連蛋白的白細(xì)胞上都有特異性表達(dá)，所以正常人及非PNH貧血FLAER呈100%陽(yáng)性；