內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：冠心?。–oronary Heart Disease）

冠心?。–oronaryHeartDisease）

定義：冠狀動(dòng)脈的病變(狹窄、阻塞或痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，主要指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致的心臟病。梅毒、炎癥、栓塞、結(jié)締組織病、創(chuàng)傷、先天畸形等

冠心?。–oronaryHeartDisease）分型：無癥狀型無痛性心肌缺血

心絞痛型穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死型非ST段抬高心肌梗死

ST段抬高心肌梗死缺血性心肌病型缺血性心肌病

猝死型猝死

X綜合癥

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS):

其臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死（有ST段抬高或無ST段抬高）或心源性猝死，約占冠心病50%以上。穩(wěn)定型心絞痛（StableAnginaPectoris）

定義：由于勞累引起心肌缺血，造成胸部及附近部位的不適癥狀，伴心肌功能障礙，但沒有心肌壞死。其特點(diǎn)為陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面或頸與下頜部，疼痛持續(xù)幾分鐘，經(jīng)休息或含化硝酸甘油后可迅速消失。穩(wěn)定型心絞痛（StableAnginaPectoris）病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化其他：主動(dòng)脈瓣病變、肥厚型心肌病等穩(wěn)定型心絞痛（StableAnginaPectoris）發(fā)病機(jī)制：冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧即產(chǎn)生心絞痛。

穩(wěn)定型心絞痛（StableAnginaPectoris）

使需求增加的因素心臟負(fù)荷突然增加（勞累、激動(dòng)、血壓升高）心率增快

冠狀動(dòng)脈收縮（吸煙，TXA2增多）循環(huán)血流量突然減少（休克）穩(wěn)定型心絞痛（StableAnginaPectoris）臨床表現(xiàn)：癥狀（發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)）胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指、小指或至頸、咽、下頜部。壓迫，發(fā)悶或緊縮感，常不自覺的停止活動(dòng)。常由勞累、激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速等誘發(fā)。疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解,舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。穩(wěn)定型心絞痛（StableAnginaPectoris）體征：心率增快，血壓升高，焦慮等第三或第四心音奔馬律心尖區(qū)收縮期雜音（乳頭肌缺血致二尖瓣關(guān)閉不全）穩(wěn)定型心絞痛（StableAnginaPectoris）輔助檢查：一、心電圖檢查：靜息：半數(shù)可正常，或有陳舊性心肌梗死表現(xiàn),左心室肥厚,心律失常（傳導(dǎo)阻滯,早搏等）發(fā)作：ST段壓低，T波倒置

穩(wěn)定型心絞痛（StableAnginaPectoris）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（按年齡預(yù)計(jì)可達(dá)到的最大心率）亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(按年齡預(yù)計(jì)可達(dá)到的最大心率90％)

運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛，ST段壓低〉0.1mv持續(xù)2分鐘為陽(yáng)性動(dòng)態(tài)心電圖：可發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心律失常

穩(wěn)定型心絞痛（StableAnginaPectoris）二、超聲心動(dòng)圖檢查：評(píng)價(jià)心室大小，左室局部和整體功能，除外瓣膜病和肥厚型心肌病。

穩(wěn)定型心絞痛（StableAnginaPectoris）三、放射性核素檢查：

201T1-心肌顯象：灌注缺損見于心肌缺血區(qū)。核素心腔造影：可測(cè)定左室功能及顯示室壁運(yùn)動(dòng)障礙。四、冠狀動(dòng)脈造影：是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)定型心絞痛（StableAnginaPectoris）

鑒別診斷： 急性心肌梗死

其他疾病引起的心絞痛

肋間神經(jīng)痛心臟神經(jīng)癥食管疾病等X綜合征：

指活動(dòng)引起心絞痛或類似心絞痛的癥狀，平板運(yùn)動(dòng)ST段下移而冠脈造影正?；蚧菊！Ｅ远嘁?，被認(rèn)為是冠脈毛細(xì)血管舒張功能不良所致。穩(wěn)定型心絞痛（StableAnginaPectoris）心絞痛的分級(jí)（CCS）：I級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限,僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。II級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)發(fā)作心絞痛，平地步行200米以上或登一樓以上引發(fā)心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛（StableAnginaPectoris）III級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行200米，或登一樓引發(fā)心絞痛。IV級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛（StableAnginaPectoris）治療：一、發(fā)作時(shí)治療：休息硝酸酯類藥物：硝酸甘油0.3～0.6mg，含服消心痛5～10mg，含服

穩(wěn)定型心絞痛（StableAnginaPectoris）

二、緩解期治療：

1.治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾病:貧血、甲亢、發(fā)熱、感染、心動(dòng)過速、藥物（異丙腎、苯丙胺、可卡因等）

2.控制動(dòng)脈粥樣硬化其他危險(xiǎn)因素少油膩、禁煙酒等。

3.硝酸酯制劑

穩(wěn)定型心絞痛（StableAnginaPectoris）

4.β受體阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾，卡維地洛等

注意禁忌征，不宜突然停藥。5.鈣拮抗劑：二氫吡啶類（短、長(zhǎng)效）維拉帕米、地爾硫卓治療變異性心絞痛療效最好，不宜突然停藥，以免發(fā)生冠脈痙攣。6.抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等7.調(diào)脂藥物穩(wěn)定型心絞痛（StableAnginaPectoris）三、介入治療四、外科治療：主要是施行主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）手術(shù)適應(yīng)癥：冠脈多支病變，尤其合并糖尿病者；左主干病變；不適于行介入治療的病人；心梗合并室壁瘤，需行室壁瘤切除的病人；狹窄段的遠(yuǎn)端要通暢，血管供應(yīng)區(qū)有存活心肌。五、運(yùn)動(dòng)療法。穩(wěn)定型心絞痛（StableAnginaPectoris）預(yù)后：決定預(yù)后的主要因素是冠狀動(dòng)脈病變范圍和心功能。不穩(wěn)定性心絞痛（UA）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征

ST段抬高ST段不抬高

STEMIcTnT（TnI）升高或cTnT(TnI)升高或

CK-MB>正常上限2倍CK-MB<正常上限2倍胸痛≤12h胸痛>12h

直接PCI抗栓治療NSTEMIUA

或溶栓治療冠脈造影一般治療、肝素一般抗栓抗缺血治療

GPIIb/IIIa拮抗劑選擇性PCI

或CABG1周之內(nèi)冠脈造影，合適者行PCI或CABG不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina,ua）定義：屬急性冠脈綜合征，其特征為心肌氧的供需失衡.常見原因是動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，產(chǎn)生非閉塞性血栓，引起冠脈狹窄，心肌灌注減少，亦可能由于冠脈不正常收縮所致。

UA發(fā)病機(jī)理：

1.斑塊破裂，非阻塞性血栓致冠脈狹窄。

2.動(dòng)力性阻塞，冠脈某一段強(qiáng)烈痙攣。

3.冠脈嚴(yán)重狹窄，但無痙攣或血栓。

4.動(dòng)脈炎癥，感染。

5.繼發(fā)性：發(fā)熱、甲亢、心動(dòng)過速、貧血、低血壓等。

UA

臨床表現(xiàn)：惡化型心絞痛：發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（CCS分級(jí)增加I級(jí)以上或CCS分級(jí)III

級(jí)以上）。初發(fā)型心絞痛：新發(fā)心絞痛，CCS分級(jí)III

級(jí)以上。靜息心絞痛：發(fā)生在休息時(shí)，ST抬高的變異心絞痛UA輔助檢查：心電圖：

ST段下移

T波倒置變異性心絞痛短暫ST段抬高，T波高尖

UA臨床危險(xiǎn)度分層：

心絞痛類型發(fā)作時(shí)持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋

ST↓幅度白T或I低危初發(fā)、惡化勞力型、險(xiǎn)組無靜息時(shí)發(fā)作≤1mm＜20min正常中危A：一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息＞1mm＜20min正?；蜉p度險(xiǎn)組心絞痛，但48H內(nèi)無發(fā)作者升高（多數(shù)由勞力型心絞痛發(fā)展而來）

B：梗死后心絞痛高危A：48H內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息＞1mm＞20min升高險(xiǎn)組心絞痛

B：梗死后心絞痛UA治療：

1、一般治療：休息：臥床，易消化食物，大便通暢。監(jiān)護(hù)：ECG-發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心律失常。給氧：保持血氧飽和度>90%。

2、抗缺血治療：

硝酸鹽類：舌下含服硝酸甘油0.5mg/次?；蜢o滴硝酸甘油。

注意：SBP不應(yīng)＜90mmHg

心率不應(yīng)＜50次/分

β阻滯劑：倍他樂克，阿替洛爾，比索洛爾等。一般可口服，靜注（高危）。鈣拮抗劑：缺血頻發(fā)又忌用β阻滯劑可選用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓）。

3、嗎啡：癥狀不緩解，急性左心衰竭，焦慮時(shí)用。4、ACEI：左室功能受損、高血壓5、他汀類藥物：不僅降低血脂，還具有穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能的作用，長(zhǎng)期應(yīng)用可有效逆轉(zhuǎn)斑塊，但應(yīng)注意檢測(cè)肝功及肌溶解的發(fā)生。

6、抗血栓藥物肝素:低分子肝素比普通肝素有療效肯定、使用方便的特點(diǎn)?？鼓杆幬锼嗡兀嚎寡“逅幬铮喊⑺酒チ郑喊莅⑺酒チ帜c溶技術(shù)好氯吡格雷：新一代血小板ADP受體拮抗劑，無血細(xì)胞減少的副作用，已完全替代噻氯吡啶。替格瑞洛作為氯吡格雷抵抗的替代用藥

阿昔單抗：價(jià)格昂貴小劑量纖溶藥物+低分子肝素+拜阿司匹林三聯(lián)療法是治療UA的理想方法，經(jīng)實(shí)踐證明具有見效快、療效好、有效率高、副作用小的特點(diǎn)。7、PCI或外科手術(shù)：

急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）

定義心肌缺血性壞死，是在冠脈病變基礎(chǔ)上，血管內(nèi)斑塊破裂，冠脈血栓形成，使冠脈閉塞所致。AMI常見的血管病變和相應(yīng)的心肌梗死部位如下：左冠脈前降支閉塞：左心室前壁，心尖，下側(cè)壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢(shì)型），后間隔和右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。左冠脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁，膈面（左優(yōu)勢(shì)型）和左心房梗死，可累及房室結(jié)。左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。AMI

病理：冠脈閉塞1～2h，受累范圍內(nèi)心肌細(xì)胞發(fā)生完全性壞死，大部分心肌呈凝固性壞死,間質(zhì)充血、水腫，伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。壞死組織1～2周開始吸收，并逐漸纖維化，6～8周形成瘢痕愈合AMI

病理學(xué)分期：

急性期：6小時(shí)～7天愈合期：7～28天已經(jīng)愈合期：29天以上AMI病理生理：心肌壞死——心排血量降低心衰心源性休克梗死部位心肌可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)同步失調(diào)；收縮減弱；無收縮；矛盾運(yùn)動(dòng)。AMI心室重塑remodeling

梗死擴(kuò)展：梗死區(qū)變薄和擴(kuò)張，雖面積擴(kuò)大，但無梗死心肌量的增加。心室擴(kuò)大：除梗死區(qū)擴(kuò)展外，非梗死區(qū)亦發(fā)生代償性擴(kuò)大，以維持每搏輸出量，甚至可以出現(xiàn)代償性肥厚，也因此易導(dǎo)致心肌除極的不一致，而發(fā)生室顫等致命性心律失常。AMI

臨床表現(xiàn)：一、促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：

1．交感神經(jīng)活動(dòng)增加，冠狀動(dòng)脈張力增高。

2．飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。

3．重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)。

4．休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。二、先兆：發(fā)病前可有乏力、心悸、心絞痛加劇等表現(xiàn)。AMI

三、癥狀：疼痛：部位、性質(zhì)不變，但程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、藥物不能緩解、煩躁、大汗、瀕死感等伴隨癥狀。異位疼痛易造成誤診。全身癥狀：發(fā)熱、白細(xì)胞增高、血沉增快惡心、嘔吐，心律失常：以室性心律失常多見，室早RonT常為室顫先兆。低血壓和心源性休克AMI

心力衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭。

Killip分級(jí)：I級(jí)：無明顯心力衰竭II級(jí)：有左心衰竭III級(jí)：有急性肺水腫IV級(jí)：心源性休克AMI體征：心界可擴(kuò)大心尖區(qū)S1減弱起病2～3天可有心包摩擦音心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音(乳頭肌功能失調(diào)或斷裂)AMI輔助檢查：心電圖：特異性變化：

ST段抬高：心肌損傷區(qū)（多呈弓背向上型）病理性Q波：心肌壞死區(qū)

T波倒置：心肌缺血區(qū)動(dòng)態(tài)變化定位：前間壁、廣泛前壁、下壁AMI

心臟超聲：室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室功能，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高，血沉增快肌紅蛋白

CK－MB

肌鈣蛋白測(cè)定:最特異和敏感的指標(biāo)AMIAMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白心肌肌鈣蛋白CK-MBcTnIcTnT出現(xiàn)時(shí)間(h)1-22-42-43-4峰值時(shí)間(h)4-810-2410-2410-24持續(xù)時(shí)間(d)0.5-15-105-142-4AMI

診斷：

AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn):至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條

1.缺血性胸痛的臨床病史；

2.心電圖的動(dòng)態(tài)演變；

3.心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。AMI鑒別診斷：心絞痛急性肺動(dòng)脈栓塞：主動(dòng)脈夾層：急性心包炎急腹癥AMI

并發(fā)癥：1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：2.心臟破裂:游離壁或室間隔3.栓塞：左室、下肢4.心室壁瘤5.梗死后綜合征：梗死后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀,可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)AMI

治療：一、一般治療：至少臥床1-3天易消化食物、通便藥給氧、建立靜脈通路、監(jiān)護(hù)低右、糖鹽水、極化液鎮(zhèn)痛、擴(kuò)冠、阿司匹林AMI二、再灌注治療：（1）介入治療（PCI）

a.直接PTCAb．支架置入術(shù)

c．補(bǔ)救性PCId．溶栓治療再通者的PCIAMI(2)溶栓治療要求病人就診后30分鐘內(nèi)開始用藥尿激酶(鏈激酶)150萬u30min內(nèi)靜滴t-PA:100mg，90分鐘內(nèi)靜脈給予（國(guó)人用50mg）適應(yīng)癥P294禁忌癥P294AMI

冠脈再通判斷:1.心電圖抬高的ST段于用藥2h內(nèi)下降＞50％

2.胸痛基本緩解

3.2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常

4.血清CK－MB峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi))

AMI三、消除心律失常四、控制休克五、治療心力衰竭六、其他治療：ACEI、肝素、他汀類藥物冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的

介入診斷和治療

一、冠狀動(dòng)脈造影用特形的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部，分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，手推注射器注入少量造影劑，可使左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支得到清楚的顯影。一般認(rèn)為，管腔直徑減少70%-75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供,50%-70%者也有一定意義。

冠狀動(dòng)脈造影主要指征：①藥物治療中心絞痛仍較重者;②胸痛似心絞痛而不能確診者;③中老年患者心臟增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者。

二、冠心病的介入治療臨床最早應(yīng)用的是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneoustransluminacoronaryangioplasty,PTCA），又開發(fā)了冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（intracoronarystenting）。這些技術(shù)統(tǒng)稱為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percuta-neouscorcnaryintervention,PCI）。做冠狀動(dòng)脈造影來評(píng)定冠脈狹窄的程度，TIMI分級(jí)指標(biāo)：①0級(jí)，無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流;②I級(jí)，造影劑部分通過，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈；

③Ⅱ級(jí)，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢；④Ⅲ級(jí)，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影劑完全而且迅速充盈和消除，同正常冠狀動(dòng)脈血流。RCA完全閉塞LAD及LCX狹窄RCA支架術(shù)后無癥狀性心肌缺血定義：是指無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病。分型：檢查:靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)的心電檢查，核素，冠脈造影。治療：同心絞痛。

缺血性心肌病

心肌血供不足，心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙或萎縮，以纖維組織增生所致，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大,心力衰竭和心律失常。治療效果很差，需考慮血管再通手術(shù)或心臟移植術(shù)。

冠心病二級(jí)預(yù)防的ABCDE原則

A:Aspirin,anti-anginaltherapyB:β-Blocker,BloodpressurecontrolC:Cholesterollowing,CigarettesquittingD:Dietcontrol,DiabetestreatmentE:Education,Exercise獻(xiàn)給大家的第二句話：別忘給牙疼病人做心電圖！

謝謝！心臟瓣膜病Valaulareheartdisease

是心臟瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)（如瓣環(huán)、瓣葉、腱索及乳頭肌等）由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液瘤樣變性、先天性發(fā)育畸形、結(jié)締組織疾病及創(chuàng)傷等原因造成的以瓣膜增厚、粘連、纖維化、縮短為主要病理改變，以單個(gè)或多個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全為主要臨床表現(xiàn)的一組心臟病。第一節(jié)風(fēng)濕熱rheumaticfever

風(fēng)濕熱通常被歸類為結(jié)體組織和膠原血管疾病，主要表現(xiàn)為膠原纖維及結(jié)締組織的基質(zhì)受損的一種炎癥反應(yīng)，主要侵犯心臟、關(guān)節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)臟器。反復(fù)發(fā)作可引起心臟瓣膜的纖維化，導(dǎo)致慢性心瓣膜病。風(fēng)濕熱rheumaticfever病因：風(fēng)濕熱是鏈球菌咽部感染引起的變態(tài)反應(yīng)---自身免疫性疾病。病理：病理特征為結(jié)締組織或膠原組織滲出性和增殖性炎性反應(yīng)，主要累及心臟和關(guān)節(jié)，也可侵犯皮膚和皮下組織，腦和漿膜，小血管的廣泛血管炎常見。風(fēng)濕熱rheumaticfever臨床表現(xiàn)及診斷：一、主要表現(xiàn)心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)二、次要表現(xiàn)1.臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱；2.實(shí)驗(yàn)室檢查：急性期反映物質(zhì)增加；血沉增快；C-反應(yīng)蛋白陽(yáng)性；3.P-R間期延長(zhǎng)心臟瓣膜病

心臟瓣膜病變二尖瓣(Mirtral)狹窄(Stenosis)三尖瓣(Tricuspid)主動(dòng)脈瓣(Aortic)關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣(Pulmonary)(Incompetence)二尖瓣狹窄(mitralstenosisMS)

二尖瓣口面積:☆正常成人:4-6cm2☆輕度狹窄:1.5-2cm2☆中度狹窄:1.0-1.5cm2☆重度狹窄:<1.0cm2二尖瓣狹窄(mitralstenosisMS)

病理：瓣葉纖維化、增厚、僵硬和鈣化；交界處或瓣葉游離緣粘連融合；腱索和乳頭肌融合、增厚和縮短，最終導(dǎo)致二尖瓣狹窄。二尖瓣狹窄(mitralstenosisMS)病理生理左房壓力增高左房增大肺動(dòng)脈高壓右心室增大與右心衰竭

MS主要累及左心房與右心室?！顕?yán)重MS時(shí)可有左心室的失用性萎縮。二尖瓣狹窄(mitralstenosisMS)臨床表現(xiàn)：癥狀瓣口面積<1.5cm2始出現(xiàn)癥狀呼吸困難：最常見，早期為勞力性呼吸困難，晚期為夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸。咯血：突然大咯血；痰中帶血；粉紅色泡沫痰等，隨心衰的加重可依次出現(xiàn)?？人裕撼Ｒ?，慢支或增大的左房壓迫左支氣管所致。聲嘶：少見，壓迫左喉返神經(jīng)所致。二尖瓣狹窄(mitralstenosisMS)

臨床表現(xiàn)：體征面容:雙顴呈紺紅色二尖瓣狹窄的心臟體征●心尖搏動(dòng)●心音--S1亢進(jìn)和開瓣音；瓣葉鈣化僵硬,則

S1減弱無開瓣音●雜音--舒張中晚期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄(mitralstenosisMS)肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征●P2亢進(jìn)●GrahamSteell雜音:由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張，在胸骨左上緣聞及短促的收縮期噴射性雜音和遞減性高調(diào)哈氣性舒張?jiān)缙陔s音?！裼倚氖覕U(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，有全收縮期吹風(fēng)樣雜音二尖瓣狹窄(mitralstenosisMS)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查●X線檢查：左心房增大右心室增大肺動(dòng)脈干和肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺淤血●心電圖：二尖瓣型P波、RVH●超聲心動(dòng)圖：是確定和定量診斷MS的可靠方法?！裥膶?dǎo)管檢查：

二尖瓣狹窄(mitralstenosisMS)診斷和鑒別診斷診斷心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音需鑒別：1.相對(duì)性二尖瓣狹窄:貧血、擴(kuò)心、心肌炎、甲亢、左向右的先心、嚴(yán)重二尖瓣返流。2.Austin-Flint雜音：嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。3.左房粘液瘤：瘤體阻塞二尖瓣口

二尖瓣狹窄(mitralstenosisMS)并發(fā)癥：房顫、急性肺水腫、充血性心力衰竭、栓塞、感染性心內(nèi)膜炎、肺部感染。治療一、內(nèi)科治療二、經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）三、外科治療：一旦發(fā)生持續(xù)性房顫即應(yīng)考慮手術(shù)治療二尖瓣閉式分離術(shù)，已基本被PBMV替代二尖瓣直視分離術(shù)二尖瓣置換術(shù)

二尖瓣狹窄(mitralstenosisMS)上為機(jī)械瓣膜，下為生物瓣膜：

二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence,MI）病因瓣葉：縮短、變形、粘連、融合、穿孔瓣環(huán)：擴(kuò)張、鈣化、僵硬腱索：先天性異常、或繼發(fā)性斷裂乳頭肌：冠心病供血不足。二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence,MI病因和病理急性:血流返流至LA，充盈LV→前負(fù)荷↑↑→LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫慢性:持續(xù)前負(fù)荷↑→左心衰→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血、肺動(dòng)脈高壓→右心衰

MI主要累及左房、左室，最后累及右室二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence,MI臨床表現(xiàn)：一、癥狀●急性：輕度--勞力性呼吸困難嚴(yán)重--急性左心衰、肺水腫、休克●慢性：輕度無癥狀 嚴(yán)重心排量減少，出現(xiàn)乏力 代償期長(zhǎng)，失代償期短二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence,MI二、體征慢性1.心尖搏動(dòng)明顯，向左下移位，呈抬舉樣搏動(dòng)2.心音：S1:正?；驕p弱S2:分裂增寬左室射血期縮短，主瓣關(guān)閉提前所致S3:見于嚴(yán)重反流時(shí)喀喇音:二尖瓣脫垂二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence,MI3.心臟雜音：心尖區(qū)收縮期雜音瓣葉攣縮者:吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型二尖瓣脫垂:合并喀喇音晚期冠心病乳頭肌功能失常:早、中、晚或全期腱索斷裂:海鷗鳴或音樂性二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence,MI●

急性1.心尖搏動(dòng)：2.心音：P2亢進(jìn)心尖區(qū)第四心音常見3.心臟雜音:

反流性--非全收縮期低調(diào)遞減型嚴(yán)重反流--S3和舒張期隆隆樣雜音二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence,MI實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查：左房和左室大二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence,MI●心電圖：●超聲心動(dòng)圖：多普勒彩色血流現(xiàn)象可見返流束●放射性核素心室造影：●左心室造影：二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence,MI診斷和鑒別診斷診斷急性：病因+癥狀+雜音+X線慢性：確診有賴超聲鑒別診斷

超聲是鑒診依據(jù)生理性雜音：柔和、短促、強(qiáng)度低室間隔缺損：胸骨左緣4、5、6肋間最明顯主瓣狹窄：心底部SM，向經(jīng)部傳導(dǎo)三尖瓣關(guān)閉不全：胸骨左緣4-5肋間明顯，吸氣時(shí)增強(qiáng).二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence,MI并發(fā)癥●

心房顫動(dòng)

●感染性心內(nèi)膜炎

●體循環(huán)栓塞●心力衰竭二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence,MI治療

慢性內(nèi)科治療：

1、預(yù)防感染（心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱）

2、處理并發(fā)癥：房顫，抗凝，心力衰竭外科治療：

1、人工瓣膜置換術(shù)：

2、二尖瓣修復(fù)術(shù)：二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence,MI治療急性：

1、治療目的：降低肺靜脈壓增加心排血量糾正病因

2、內(nèi)科治療為術(shù)前過渡

3、外科治療為根本：換瓣或修補(bǔ)術(shù)主動(dòng)脈瓣狹窄(AorticStenosis，AS)

病因和病理

風(fēng)心?。憾喟锳I或二尖瓣損害先天性畸形：?jiǎn)稳~、二葉和三葉型退行性鈣化性主瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄(AorticStenosis，AS)病理生理AS→LVH（向心性）→左心室功能衰竭心肌氧耗增加心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少嚴(yán)重AS舒張期心腔內(nèi)壓力增高壓迫心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈冠脈血流↓心肌缺血冠狀動(dòng)脈灌注壓降低

主動(dòng)脈瓣狹窄(AorticStenosis，AS)臨床表現(xiàn)癥狀“三聯(lián)征”

●呼吸困難：晚期肺淤血常見●心絞痛：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)室顫猝死●暈厥：腦缺血引起主動(dòng)脈瓣狹窄(AorticStenosis，AS)臨床表現(xiàn)：體征●心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4●雜音:為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型噴射性SM,伴震顫●其他:收縮壓和脈壓差均下降

LV擴(kuò)大，心界向左下移位主動(dòng)脈瓣狹窄(AorticStenosis，AS)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

X線檢查：心電圖：超聲心動(dòng)圖：明確診斷并判定狹窄程度心導(dǎo)管檢查：主動(dòng)脈瓣狹窄(AorticStenosis，AS)診斷和鑒別診斷診斷--確診有賴超聲鑒別診斷--

應(yīng)與MI、TI、室缺雜音區(qū)別鑒別有賴于超聲心動(dòng)圖。主動(dòng)脈瓣狹窄(AorticStenosis，AS)并發(fā)癥●心律失常：●心臟性猝死：●感染性心內(nèi)膜炎:少見●體循環(huán)栓塞：少見●心力衰竭：右心衰少見●胃腸道出血：

主動(dòng)脈瓣狹窄(AorticStenosis，AS)內(nèi)科治療●預(yù)防感染●定期復(fù)查:無癥狀--2年復(fù)查一次中、重度--6～12個(gè)月復(fù)查一次●

抗心律失?！?/p>

抗心絞痛●治療心衰：限鈉，洋地黃，應(yīng)用利尿劑主動(dòng)脈瓣狹窄(AorticStenosis，AS)外科治療換瓣術(shù)●重度狹窄伴“三聯(lián)征”為手術(shù)的主要指征●有冠心病者，需同時(shí)作冠脈旁路移植術(shù)●經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)（PBAV）：使用局限主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AorticIncompetence，AI)

病因和病理慢性主動(dòng)脈瓣疾病：風(fēng)心?。桓腥拘孕膬?nèi)膜炎；先天性畸形；動(dòng)脈瓣粘液樣變性；強(qiáng)直性脊柱炎主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：梅毒性主動(dòng)脈炎；Marfan綜合征強(qiáng)直性脊柱炎；特發(fā)性嚴(yán)重高血壓和（或）動(dòng)脈粥樣硬化急性：感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動(dòng)脈夾層、人工瓣膜破裂主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AorticIncompetence，AI)

病理生理: