內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：急性腎損傷

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多種病因引起的腎功能快速下降屬于一種臨床綜合征發(fā)生原有慢性腎臟病基礎(chǔ)上或既往無(wú)腎臟病史目前無(wú)特異治療，死亡率高，急危重癥概述3

分類腎血流灌注腎小球?yàn)V過(guò)尿路通暢終尿排出腎小管重吸收和排泌4

分類腎血流灌注腎小球?yàn)V過(guò)尿路通暢終尿排出腎小管重吸收和排泌腎前性腎性腎后性腎小管性腎小球性腎血管性腎間質(zhì)性5

病因和發(fā)病機(jī)制—腎前性AKI腎血流灌注減少腎小球?yàn)V過(guò)減低尿量減少血容量減少腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變腎血流灌注減少腎小球?yàn)V過(guò)減低尿量減少血容量減少有效動(dòng)脈血容量減少6

病因和發(fā)病機(jī)制—腎后性AKI腎盂積水腎實(shí)質(zhì)受壓尿量減少急性尿路梗阻梗阻上方壓力增高腎小球?yàn)V過(guò)減低7

腎性AKI

急性腎小管壞死（Acutetubularnecrosis,ATN）8

常見(jiàn)病因

腎缺血腎毒性物質(zhì)

--外源性毒素：生物、化學(xué)、抗生素、造影劑、重金屬等

--內(nèi)源性毒素：血紅蛋白和肌紅蛋白9

發(fā)病機(jī)制小管因素血管因素炎癥因子的參與急性腎小管壞死ATN10

發(fā)病機(jī)制—小管因素11

發(fā)病機(jī)制—血管因素12

發(fā)病機(jī)制—炎癥因子炎癥反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)腎缺血GFR下降ICAM-1、P選擇素13

病理

大體：大白腎鏡下：腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死脫落小管腔壞死組織阻塞腎小管基底膜完整（輕）或斷裂（重）腎小球病變較輕14

尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)性損傷此階段AKI是可預(yù)防的但隨著腎小管上皮細(xì)胞明顯受損，GFR下降，則進(jìn)入維持期

臨床表現(xiàn)—起始期15

一般持續(xù)7-14天少尿或無(wú)尿非少尿型AKIGFR保持在低水平

臨床表現(xiàn)—維持期16

AKI的全身癥狀消化系統(tǒng)：惡心、腹脹、消化道出血呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、咳嗽、憋氣循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、心力衰竭、心律失常神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙、躁動(dòng)、抽搐血液系統(tǒng)：出血傾向、輕度貧血

臨床表現(xiàn)—維持期17

水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒：呼吸深長(zhǎng)高鉀血癥：心律失常等稀釋性低鈉血癥：神經(jīng)精神癥狀低鈣、高磷血癥

臨床表現(xiàn)—維持期18

GFR逐漸恢復(fù)正常或接近正常范圍

尿量逐漸增加以至超過(guò)正常，繼而正常腎小管上皮細(xì)胞功能恢復(fù)相對(duì)延遲少數(shù)患者可遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能缺陷

臨床表現(xiàn)—恢復(fù)期19

實(shí)驗(yàn)室檢查

血液檢查：輕度貧血、Scr和BUN進(jìn)行性升高、血清鉀高、血HCO3-降低

尿液檢查：上皮細(xì)胞或顆粒管型；尿比重≤1.015；滲透壓<350mOsm/kgH2O;尿鈉20-60mmol/L；20

實(shí)驗(yàn)室檢查

影像學(xué)檢查：尿路超聲顯像可幫助排除尿路梗阻；高度懷疑梗阻可行逆行性造影；

CT、MRI、放射性核素有助發(fā)現(xiàn)血管病變腎活檢：排除腎前、腎后性原因，沒(méi)有明確致病原因的腎性AKI21

診斷AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然減退，血清肌酐絕對(duì)值升高26.5μmol/L,

或7天內(nèi)血清肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量<0.5ml/(kg.h),持續(xù)時(shí)間>6小時(shí)。

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診斷AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)23

診斷

血肌酐和尿量影響因素較多一些新型腎小管上皮細(xì)胞損傷標(biāo)記物試用于AKI的早期診斷

研究較多的是：KIM-1、IL-18、NGAL24

鑒別診斷ATN與腎前性少尿鑒別補(bǔ)液試驗(yàn)

5%GS200~250ml輸注；呋塞米40~100mg靜脈注射；觀察循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷情況尿液分析

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鑒別診斷診斷指標(biāo)腎前性AKIATN尿沉渣透明管型棕色顆粒管型尿比重>1.020<1.010尿滲透壓(mOsm/kgH2O)>500<350血尿素氮/血肌酐>20<10-15尿肌酐/血肌酐>40<20尿鈉濃度（mmol/L）<20>40腎衰指數(shù)<1>1鈉排泄分?jǐn)?shù)（%）<1>126

鑒別診斷ATN與腎后性尿路梗阻鑒別病史：結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大癥狀體征：突發(fā)無(wú)尿、腎絞痛、腎區(qū)叩痛等

B超、X線檢查

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鑒別診斷ATN與其他腎性AKI鑒別病史：各疾病有其特殊病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等腎活檢可助鑒別

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診斷思路腎前性?

腎性?√腎后性?腎小球?腎間質(zhì)?AKI?√

腎小管?腎血管?AKIonCKD?29

治療

盡早糾正可逆病因：糾正有效血容量，禁用腎毒藥物，及時(shí)解除梗阻

維持體液平衡：

記24小時(shí)出入量，量出為入(尿量+500ml)

營(yíng)養(yǎng)支特：高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白攝入、限制鈉鉀氯攝入30

治療

維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：注意高血鉀：補(bǔ)鈣、補(bǔ)堿、葡萄糖+RI、降鉀樹(shù)脂、透析代謝性酸中毒：補(bǔ)堿、透析抗感染：盡早使用腎毒性小的抗生素，據(jù)GFR

調(diào)整藥物用量31

治療

腎臟替代治療：透析治療指征（高鉀、代酸、高容量）重癥患者傾向于早期進(jìn)行透析

AKI透析治療方法（腹膜透析PD、間歇性血液透析IHD、連續(xù)性腎臟替