內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：淋巴瘤 1

淋巴瘤講授目的和要求1.掌握HD/NHL的：典型淋巴結(jié)病理學(xué)特征組織學(xué)分型臨床表現(xiàn)診斷依據(jù)臨床分期2.熟悉淋巴瘤的治療原則內(nèi)容1.概述；

2.分型及分期；

3.臨床表現(xiàn)；

4.診斷及鑒別診斷；

5.治療；

6.預(yù)后淋巴瘤(lymphoma)：

起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過(guò)程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫淋巴細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。

分為霍奇金?。℉D）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類(lèi)，組織學(xué)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞和（或）組織細(xì)胞的腫瘤性增生，臨床以無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大最為典型，肝脾常腫大，晚期有惡病質(zhì)、發(fā)熱及貧血。淋巴瘤的細(xì)胞形態(tài)極其復(fù)雜，2008年WHO淋巴瘤新分類(lèi)中，有80個(gè)亞型。由于病變部位和范圍不盡相同，臨床表現(xiàn)很不一致，原發(fā)部位可在淋巴結(jié)，也可在結(jié)外的淋巴組織，例如扁桃體、鼻咽部、胃腸道、脾、骨骼或皮膚等。結(jié)淋巴組織原發(fā)部變多見(jiàn)于NHL。概述

發(fā)病特點(diǎn)：

見(jiàn)于任何年齡段，男性>女性，城市>農(nóng)村；

死亡率約1.5/10萬(wàn)，占惡性腫瘤死亡的11-13位；

HL僅占10%左右；

近年來(lái)發(fā)病率及死亡率明顯升高。

病因及發(fā)病機(jī)制——尚不明確1.病毒學(xué)說(shuō)：HL與EBV感染？

Burkitt淋巴瘤與EBV感染？2.MALT淋巴瘤與HP感染；3.免疫低下：AIDS或器官移植患者發(fā)病明顯升高病理和分型HD的病理學(xué)特點(diǎn)R-S細(xì)胞的特征體積大小不一，以大為主，在20-60um形態(tài)極不規(guī)則，胞漿嗜雙色性胞界不規(guī)則、胞質(zhì)豐富，可是雙核多核或多葉核，核膜厚、核仁大而明顯，呈深紅色，可達(dá)核的1/3，核呈雙核性稱為“鏡形核”病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞是HL的特點(diǎn)。霍奇金病組織學(xué)分型(1965年Rye會(huì)議)病理特點(diǎn)臨床特點(diǎn)淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，主要為中小淋巴細(xì)胞，R-S細(xì)胞少見(jiàn)病變局限，預(yù)后較好結(jié)節(jié)硬化型以交織的膠原纖維，將浸潤(rùn)細(xì)胞分隔成明顯結(jié)節(jié)，R-S細(xì)胞較大，呈腔隙型。淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性及嗜酸性粒細(xì)胞多見(jiàn)年輕發(fā)病，診斷時(shí)多Ⅰ、Ⅱ期，預(yù)后相對(duì)好混合細(xì)胞型纖維化伴局限壞死，浸潤(rùn)細(xì)胞明顯多形性，伴血管增生和纖維化。淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性及嗜酸性粒細(xì)胞與較多的R－S細(xì)胞混合存在有播散傾向，預(yù)后相對(duì)較差淋巴細(xì)胞消減型主要為組織細(xì)胞浸潤(rùn)，彌漫性纖維化及壞死，R-S細(xì)胞數(shù)量不等．多形性多為老年，診斷時(shí)已Ⅲ、Ⅳ期，預(yù)后極差NHL的分型國(guó)際工作分型（IWF，1982）——低/中/高度惡性WHO2001分型：B細(xì)胞腫瘤

T/NK細(xì)胞腫瘤WHO2008分型：前體淋巴組織腫瘤

成熟B細(xì)胞腫瘤

成熟T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤NHL的國(guó)際工作分類(lèi)(IWF)(1982年)低度惡性A小淋巴細(xì)胞型(可伴漿細(xì)胞樣改變)B濾泡性小裂細(xì)胞型C濾泡性小裂細(xì)胞與大細(xì)胞混合型中度惡性D濾泡性大細(xì)胞型E彌漫性小裂細(xì)胞型F彌漫性小細(xì)胞與大細(xì)胞混合型G彌漫性大細(xì)胞型高度惡性H免疫母細(xì)胞型I淋巴母細(xì)胞型(曲折核或非曲折核)J小裂細(xì)胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其它毛細(xì)胞型、皮膚T細(xì)胞型、組織細(xì)胞型、髓外漿細(xì)胞瘤、不能分型及其他WHO（2001）分型方案中常見(jiàn)的淋巴瘤亞型

(1)邊緣區(qū)淋巴瘤(2)濾泡性淋巴瘤(3)套細(xì)胞淋巴瘤(4)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(5)Burkitt淋巴瘤(6)血管原始免疫細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(7)間變性大細(xì)胞型淋巴瘤(8)周?chē)訲細(xì)胞淋巴瘤(9)蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合癥組織學(xué)分類(lèi)國(guó)際淋巴瘤分類(lèi)研究組：對(duì)1403例分類(lèi)研究DLBCL31%濾泡性22%小淋巴細(xì)胞（CLL型）6%套細(xì)胞型6%周?chē)鶷細(xì)胞6%邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型5%余下各亞型均<2%NHL生存率分組ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤濾泡淋巴瘤大細(xì)胞間變性淋巴瘤總生存率約75%淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤B-CLL/SLL結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤總生存率約55%彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt樣淋巴瘤總生存率約45%套細(xì)胞淋巴瘤T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤外周T細(xì)胞淋巴瘤總生存率<30%臨床表現(xiàn)無(wú)痛性、進(jìn)行性的淋巴結(jié)腫大/局部腫塊；可伴有其他組織/器官浸潤(rùn)（結(jié)外表現(xiàn)）淋巴結(jié)分布：HD典型的臨床表現(xiàn)青少年多見(jiàn)；常首發(fā)為無(wú)痛性頸/鎖骨上淋巴結(jié)大；帶狀皰疹飲酒后淋巴結(jié)疼痛發(fā)熱皮膚瘙癢NHL的臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡多較大，進(jìn)展迅速；遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯傾向；

1.咽淋巴環(huán)病變：吞咽困難、鼻衄

2.肺門(mén)/縱膈受累

3.MALT淋巴瘤

4.CNS：累及腦膜/脊髓多見(jiàn)

5.BM：淋巴肉瘤白血病

6.皮膚：結(jié)節(jié)、潰瘍、浸潤(rùn)性包塊、腫塊

口腔內(nèi)粘膜相關(guān)淋巴瘤眼眶淋巴瘤肺NHL

圖:箭頭所示為皮膚T淋巴細(xì)胞性淋巴瘤,表現(xiàn)為皮脂膜炎樣皮損皮膚T細(xì)胞淋巴瘤胃MALT淋巴瘤面部淋巴瘤骨NHL頸椎NHL相關(guān)檢查血常規(guī)：貧血/淋巴細(xì)胞增高/晚期全血細(xì)胞減少；BM:部分可有淋巴瘤細(xì)胞/晚期ALL表現(xiàn)；生化：LDH↑，ESR↑，Ca2+↑；部分有Coombs試驗(yàn)（+）；淺表淋巴結(jié)：體檢；深部淋巴結(jié)：B超：腹膜后；

CT：腹腔/盆腔/縱膈LN；

PET：顯示病灶及性質(zhì)細(xì)胞遺傳學(xué)檢查染色體標(biāo)記疾病種類(lèi)t(14；18)濾泡細(xì)胞淋巴瘤t(8；14)Burkitt淋巴瘤t(11；14)套細(xì)胞淋巴瘤t(2；5)間變性大細(xì)胞淋巴瘤t(3q27)彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤對(duì)進(jìn)行性、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大要考慮本病的可能，應(yīng)作淋巴結(jié)穿刺物涂片、淋巴結(jié)印片及病理切片檢查。當(dāng)有皮膚損害可作皮膚活檢及印片。如有血細(xì)胞減少、血清堿性磷酸酶增高或有骨骼病變時(shí)，可作骨髓活檢和涂片以尋找R-S細(xì)胞或淋巴瘤細(xì)胞。HD單核R-S細(xì)胞HD多核R-S細(xì)胞臨床分期和分組Ⅰ期

病變僅局限于一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)(Ⅰ)或單個(gè)結(jié)外器官局限受累(ⅠE)。Ⅱ期

病變累及橫膈同側(cè)兩個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)(Ⅱ)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一個(gè)以上的淋巴(ⅡE)。Ⅲ期

橫膈上下均有淋巴結(jié)病變(Ⅲ)，可伴脾累及(ⅢS)，結(jié)外器官局限受累(ⅢE)，或脾與局限性結(jié)外器官受累(ⅢSE)。Ⅳ期

一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)大。如肝或骨髓受累，即使局限性也屬Ⅳ期

。分組（A/B）

發(fā)熱>38℃，持續(xù)>3天，無(wú)感染原因;6個(gè)月內(nèi)體重減輕>10％;

盜汗。*無(wú)癥狀者為A,有癥狀者為B。鑒別診斷淋巴結(jié)炎；淋巴結(jié)結(jié)核；其他腫瘤轉(zhuǎn)移；惡組；……HD治療

臨床分期主要療法ⅠAⅡA擴(kuò)大照射：膈上用斗篷式膈下用倒“Y”字式ⅠBⅡBⅢAⅢBⅣ聯(lián)合化療+局部照射HD化療方案

簡(jiǎn)稱藥物

一般劑量用法

說(shuō)明MOPP(M)氮芥4mg／m2靜注第l天及第8天如氮芥改用環(huán)磷酰胺600mg／m2靜注，即為COPP方案2療程間可間歇2w(O)長(zhǎng)春新堿1～2mg靜注第1天及第8天(P)丙卡巴肼(甲基芐肼)70mg／(m2·d)口服第1～14天(P)潑尼松40mg／d口服第1一14天（*影響生育/第二腫瘤）ABVD(A)阿霉案25mg／m2均在第1及第15天每4w重復(fù)一次(B)博來(lái)霉素10mg／m2靜脈用藥1次(V)長(zhǎng)春花堿6mg／m2

(D)甲氮咪胺375mg／m2

*優(yōu)點(diǎn)：不影響生育及繼發(fā)腫瘤（首選）；療程：ABVD緩解后鞏固2療程（≥6個(gè)）NHL治療原則化療為主的放化療結(jié)合；生物治療；HSCT；手術(shù)方案與藥物劑量和用法COP環(huán)磷酰胺400mg/m2，poqd，d1～d5長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2，iv，d1潑尼松100mg/m2，poqd，d1～d5每3w為一周期方案與藥物劑量和用法CHOP環(huán)磷酰胺750mg/m2，iv，d1阿霉素50mg/m2，iv，d1長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2，iv，d1潑尼松100mg/m2，poqd，d1-d5每3周為一周期方案與藥物劑量和用法ESHAP(用于復(fù)發(fā)NHL)依托泊苷40mg/m2，ivdrip（2h），d1～d4甲潑尼龍500mg/m2，ivdrip，d1～d4阿糖胞苷2g/m2，ivdrip（3h），d5順鉑25mg/m2，ivdrip，d1～d4每3周為一周期對(duì)復(fù)發(fā)淋巴瘤的完全緩解率為30%生物治療

1.單克隆抗體凡CD20+的B淋巴細(xì)胞瘤，均可用CD20單抗（利妥昔單抗）治療

2.干擾素對(duì)蕈樣肉芽腫和濾泡性小裂細(xì)胞型有部分緩解作用。

3.抗幽門(mén)螺桿菌的藥物骨髓或造血干細(xì)胞移植年齡<55y重要臟器功能正常緩解期短、難治易復(fù)發(fā)的侵襲性淋巴瘤4個(gè)CHOP方案能使淋巴結(jié)縮小超過(guò)3/4者手術(shù)治療合并脾功能亢進(jìn)者且合并脾亢者有切脾指征預(yù)后國(guó)際預(yù)后指標(biāo)IPI預(yù)后不良：年齡>60歲

III/IV期；結(jié)外病變>1處；需臥床或別人照顧；

LDH↑HD預(yù)后HD是可治愈的腫瘤之一（？），其預(yù)后與組織類(lèi)型及臨床分期緊密相關(guān)。不同病理類(lèi)型預(yù)后大不相同——

淋巴細(xì)胞為主型預(yù)后最好，5年生存率為94.3％；淋巴