危重護(hù)理心力衰竭的護(hù)理課件

心力衰竭的護(hù)理

心內(nèi)一科李偉學(xué)習(xí)要求

學(xué)習(xí)重點(diǎn)：心力衰竭的病因和誘因；心力衰竭病人的身體狀況；用藥護(hù)理及健康指導(dǎo)；急性心力衰竭的搶救配合。

學(xué)習(xí)難點(diǎn)：心力衰竭病人的身體狀況及用藥護(hù)理。在學(xué)習(xí)過程中注意從心血管病理生理的角度理解心力衰竭的身體狀況及治療護(hù)理措施。概念心力衰竭〔簡滿意衰〕是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注缺乏，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和〔或〕體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。鑒別診斷：心功能不全包括心臟泵血功能受損但處于完全代償階段直至失代償?shù)娜^程。而心力衰竭那么是指心功能不全的失代償階段。

分類：

左心衰竭⒈按心力衰竭發(fā)病的部位右心衰竭全心衰竭左心衰竭：由于左心室充盈和射血功能障礙，導(dǎo)致左室泵血功能下降。常見于冠心病，高血壓病，主動(dòng)脈〔瓣〕狹窄及關(guān)閉不全等。右心衰竭：由于右心室負(fù)荷過重，不能將體循環(huán)回流的血液充分輸送至肺循環(huán)。常見于COPD，肺動(dòng)脈狹窄，肺動(dòng)脈高壓等。全心衰竭：左右心同時(shí)累及，如，心肌炎，心肌??；一側(cè)涉及另一側(cè)，如，左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，最終導(dǎo)致右心衰。

⒉按心肌收縮與舒張功能障礙收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭收縮性心力衰竭：指因心肌收縮功能障礙而致泵血量減少。常見于冠心病和心肌病。舒張性心力衰竭：指在心室收縮功能正常的情況下，心室松弛性和順應(yīng)性減低，使心室舒張和充盈能力減弱。常見于高血壓伴左室肥厚，肥厚型心肌病，主動(dòng)脈瓣狹窄，縮窄性心包炎等。

⒊按心輸出量的上下低輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭低排血量性：CO低于正常群體的平均水平。常見于冠心病，高血壓病，心臟瓣膜性病，心肌炎等。高排血量性：CO明顯高于正常，處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。常見于嚴(yán)重貧血，妊娠，甲亢，等。特點(diǎn)：心力衰竭時(shí)，CO仍高于或不低于正常群體的平均水平。⒋按起病及病程開展速度急性心力衰竭慢性心力衰竭5.按病情嚴(yán)重程度：輕度心力衰竭中度心力衰竭重度心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。病因

1．原發(fā)性心肌損害(1)缺血性心肌損害冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是心力衰竭最常見的原因之一。(2)心肌炎和心肌病各種類型的心肌炎和心肌病均可導(dǎo)致心力衰竭，以病毒性心肌炎和原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見。(3)心肌代謝障礙性疾病以糖尿病性心肌病最為常見。病因2．心臟負(fù)荷加重(1)壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重見于高血壓、肺動(dòng)脈高壓及左、右心室流出道狹窄等。(2)容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重見于以下三種情況：①瓣膜反流性疾病如二尖瓣關(guān)閉不全；②心內(nèi)或大血管間分流如房、室間隔缺損等；③高動(dòng)力循環(huán)疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、維生素B1缺乏病等。誘因

1．感染呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。2．心律失常房顫是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。3．血容量增加如攝入鈉鹽過多；靜脈輸入液體過多、過快等。4．過度體力勞動(dòng)或情緒沖動(dòng)；環(huán)境、氣候急驟變化也可誘發(fā)。5．妊娠、分娩時(shí)。6．治療不當(dāng)如洋地黃過量或缺乏。7．原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病，如冠心病發(fā)生心肌梗死；風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)等。〔三〕發(fā)病機(jī)制各種病因

心肌收縮力下降心臟負(fù)擔(dān)增加Frank-Starling機(jī)制心肌肥厚神經(jīng)體液變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式Frank-Starling機(jī)制心肌肥厚臨床表現(xiàn)

〔一〕左心衰竭臨床特征表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低。1．肺循環(huán)淤血的病癥(1)呼吸困難①勞力性呼吸困難；②端坐呼吸；③夜間陣發(fā)性呼吸困難即睡眠中突然因胸悶、氣促而驚醒，被迫采取坐位，呼吸加快，重者可有咳嗽、咳痰及哮鳴音，稱之為“心源性哮喘〞。端坐呼吸臨床表現(xiàn)(2)咳嗽、咳痰及咯血咳嗽也是較早發(fā)生的病癥，常發(fā)生在夜間及活動(dòng)后；痰常為白色泡沫痰，有時(shí)痰中帶血絲，肺水腫時(shí)可有粉紅色泡沫痰。2．心排血量降低導(dǎo)致的病癥包括乏力、頭昏、尿少、嗜睡或失眠、心悸、發(fā)紺等，其原因主要是由于心、腦、腎、骨骼肌等臟器組織血液灌注缺乏所致。臨床表現(xiàn)3．體征(1)原有心臟病的體征。(2)呼吸加快、交替脈、血壓一般正常，有時(shí)脈壓減小，皮膚、粘膜蒼白或發(fā)紺。(3)多數(shù)病人有左心室增大、心率加快、心尖區(qū)聞及舒張?jiān)缙诒捡R律(左側(cè)臥位作深呼氣時(shí)更易聽到)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。(4)兩肺底可聞及濕性啰音，局部病人可出現(xiàn)胸水，其體征為右下肺野或雙側(cè)語顫減弱、叩診呈濁音、呼吸音減弱或消失。臨床表現(xiàn)(二)右心衰竭臨床特征表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。1．病癥主要由于慢性持續(xù)性淤血引起的各器官功能的改變。(1)消化道淤血可引起食欲不振、惡心、嘔吐。(2)腎淤血可引起尿少、夜尿增多。(3)肝淤血可引起上腹飽脹、腹痛、黃疸等。臨床表現(xiàn)2．體征(1)原有心臟病的體征。(2)頸靜脈充盈或怒張?bào)w循環(huán)靜脈壓增高，壓迫肝時(shí)，可見頸靜脈充盈或怒張更加明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性。(3)心率多增快，局部病人在胸骨左緣相當(dāng)于右室面處可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律。(4)肝腫大有壓痛是在心衰時(shí)最早出現(xiàn)的重要體征。(5)水腫其特征為首先出現(xiàn)于身體最低的部位，常為對稱性可壓陷性，嚴(yán)重者開展為全身水腫。胸水和腹水、胸水以雙側(cè)多見，也可僅見右側(cè)胸水。全心衰竭同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，病癥改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的病癥和體征。輔助檢查X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)等。有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：通過漂浮導(dǎo)管測定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。

肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)器質(zhì)性心臟病體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)左心衰竭右心衰竭診斷要點(diǎn)心功能分級美國紐約心臟病協(xié)會(huì)〔NYHA〕1928：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級Ⅰ級體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過度的乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等。即心功能代償期。Ⅱ級體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無病癥，日?；顒?dòng)即可引起上述病癥。亦稱Ⅰ度或輕度心衰。Ⅲ級體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無病癥，低于日常的活動(dòng)即可引起上述病癥。亦稱Ⅱ或中度心衰。Ⅳ級不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛病癥，體力活動(dòng)后加重。亦稱Ⅲ度或重度心衰。6分鐘步行試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡單易行、平安、方便的試驗(yàn)，用以評定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離，少于150m，說明為重度心功能不全；150～425m為中度心功能不全；426～550m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)除用以評價(jià)心臟的儲(chǔ)藏功能外，常用以評價(jià)心衰治療的療效。病人，女，39歲，有風(fēng)濕性心臟病6年，活動(dòng)后心悸、氣促3年。不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：T37℃，P110次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，紫紺，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，并隨體位改變，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下3cm。

病例導(dǎo)入初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。心功能分級：心力衰竭的防治原那么一、防治根本病因，消除誘因二、改善心臟的舒縮功能1.改善心臟的收縮性：選用正性肌力藥物；2.改善心肌舒張順應(yīng)性：選用鈣拮抗劑。三、減輕心臟前、后負(fù)荷，提高心輸出量1.降低心臟后負(fù)荷：肼苯噠嗪；2.調(diào)整心臟前負(fù)荷：調(diào)整充盈壓至適當(dāng)水平；硝普鈉能同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈。四、控制水腫，降低血容量：限制食鹽、利尿藥五、糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)瘀血有關(guān)?；顒?dòng)無耐力與心排血量下降有關(guān)。體液過多與右心衰竭致體循環(huán)瘀血及鈉、水潴留有關(guān)。潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。護(hù)理診斷及合作性問題1.病情觀察

①血壓、心率、脈搏及脈壓的變化。②病人呼吸情況，有無呼吸困難、胸悶、氣促病癥③周圍血管灌注不良的病癥：出汗、脈細(xì)速、皮膚發(fā)涼、失眠、頭暈、毛細(xì)血管充盈度差等。④右心衰竭產(chǎn)生的體靜脈充血增強(qiáng)的征象：頸靜脈怒張，腹水，眼眶水腫，肝腫大。⑤腎灌注減少的特征：尿量、體重、水腫情況。⑥電解質(zhì)紊亂病癥：頭暈、乏力、口渴、ECG改變。⑦應(yīng)用洋地黃毒性反響，如：惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視及心律失常。

護(hù)理措施2、休息與活動(dòng)是減輕心臟負(fù)荷的重要方法，休息的方式與時(shí)間根據(jù)心功能的情況而定。心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要防止劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。心功能Ⅱ級：體力活動(dòng)輕度受限。要限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間。護(hù)理措施心功能Ⅲ級：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述病癥絕對臥床休息。

3.飲食護(hù)理給予低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食，少食多餐，不宜過飽。防止食用產(chǎn)氣食物或辛辣等刺激食物，防止飲用濃茶、咖啡等。4．吸氧遵醫(yī)囑吸氧，一般采用持續(xù)性低濃度吸氧，氧流量2～4L/min；肺心病病人為1～2L/min。5．排便護(hù)理指導(dǎo)病人養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣，飲食中增加粗纖維食物，如粗糧、芹菜及水果等以預(yù)防便秘。護(hù)理措施6.對癥護(hù)理

呼吸困難的護(hù)理水腫的護(hù)理7.皮膚護(hù)理保持床褥柔軟、平整、枯燥。囑病人穿柔軟、寬松的衣服。為病人翻身時(shí)防止損失皮膚。定時(shí)為病人更換體位，嚴(yán)重水腫病人應(yīng)使用氣墊床，保持皮膚清潔，注意觀察皮膚狀況，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

護(hù)理措施7.用藥護(hù)理應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意：①記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補(bǔ)液。②利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。③為防止利尿引起低血鉀。④噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。⑤利尿劑不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人休息。

護(hù)理措施用藥護(hù)理血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反響為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期間需監(jiān)測血壓，防止體位突然改變，監(jiān)測血鉀和腎功能。護(hù)理措施用藥護(hù)理預(yù)防洋地黃中毒觀察洋地黃中毒表現(xiàn)心律失常、胃腸道反響、神經(jīng)系統(tǒng)病癥洋地黃中毒的處理①立即停用洋地黃②補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿劑③糾正心律失常護(hù)理措施疾病知識指導(dǎo)生活指導(dǎo)飲食指導(dǎo)用藥指導(dǎo)自我監(jiān)護(hù)指導(dǎo)健康指導(dǎo)概念一、急性心力衰竭急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注缺乏和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。病因急性彌漫性心肌損害；急性心臟后負(fù)荷過重；急性容量負(fù)荷過重等護(hù)理評估誘因急性感染；嚴(yán)重心律失常；過度疲勞；靜脈輸液過多過快等誘發(fā)因素。

急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，開展極為迅速，且十分危險(xiǎn)。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。左心衰竭臨床表現(xiàn)氣體交換受損與急性肺水腫有關(guān)。恐懼與突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。護(hù)理診斷及合作性問題

1．體位安置病人于危重監(jiān)護(hù)病房，立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量，減輕心臟負(fù)荷。2．氧療給予高流量〔6～8L/min〕鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)50%乙醇濕化吸入，降低肺泡內(nèi)泡沫的外表張力，從而消除肺泡內(nèi)泡沫，有利于改善通氣。病情特別嚴(yán)重者可用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓吸氧，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少漿液滲出。如果病人不能耐受，可降低乙醇濃度至30%或給予間歇吸入。護(hù)理措施3.病情觀察

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意監(jiān)測生命體征、尿量及心電圖，并做詳細(xì)記錄；同時(shí)觀察意識、皮膚溫度、顏色及肺部啰音等變化；如出現(xiàn)血壓下降、四肢厥冷、意識障礙等休克表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，