圍手術(shù)期的心臟風(fēng)險及

圍手術(shù)期的心臟風(fēng)險及第1頁/共31頁圍手術(shù)期的心臟風(fēng)險及

靜脈血栓的預(yù)防第2頁/共31頁第一部分圍手術(shù)期的心臟風(fēng)險第3頁/共31頁圍手術(shù)期的心臟危險因素

①手術(shù)類型（胸腔和腹腔手術(shù)較肢體手術(shù)的危險性高）②冠狀動脈疾病是否存在及其嚴(yán)重程度，尤其是不穩(wěn)定性疾?。ㄐ牧λソ呋虿环€(wěn)定型心絞痛）③左心室功能狀態(tài)（左心室射血分?jǐn)?shù)－EF）④年齡⑤重度心臟瓣膜?。ㄓ绕涫侵鲃用}瓣狹窄）⑥嚴(yán)重心律失常⑦伴隨的疾病狀況，例如，慢性阻塞性肺疾病、低氧血癥、糖尿病和腎功能不全⑧全面的功能狀況第4頁/共31頁心臟風(fēng)險的預(yù)測因子

高危手術(shù)缺血心臟病史充血性心衰病史腦血管病史術(shù)前應(yīng)用胰島素術(shù)前肌酐水平大于2.0mg/dl

第5頁/共31頁根據(jù)預(yù)測因子計(jì)算發(fā)生

主要心臟并發(fā)癥的概率

預(yù)測因子數(shù)心臟風(fēng)險，％00.410.927≥3

11第6頁/共31頁非心臟手術(shù)的心臟危險*分級

高危（據(jù)報道心臟危險性常＞5%）急診大手術(shù)，特別在老年人主動脈或其他大血管外周血管預(yù)期時間長的手術(shù)伴大量體液或血液喪失中危（據(jù)報道心臟危險性一般＜5%）頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)頭和頸腹膜內(nèi)和胸腔內(nèi)矯形外科前列腺低?！鳎〒?jù)報道心臟危險性一般＜1%）內(nèi)窺鏡表淺手術(shù)白內(nèi)障乳腺*指心源死亡和非致命心肌梗塞△一般不需要進(jìn)一步術(shù)前心臟檢查第7頁/共31頁術(shù)前心血管功能評估

病人的運(yùn)動能力是其能否很好耐受手術(shù)的一個重要指標(biāo)。如果一個病人能夠適度運(yùn)動（4～5代謝當(dāng)量[METs]）而無癥狀，則手術(shù)的相對危險性較低。在非心臟手術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)對評估術(shù)前運(yùn)動功能具有重要的客觀意義，對功能狀態(tài)不清楚的病人尤為重要。

第8頁/共31頁通過運(yùn)動試驗(yàn)評估心臟風(fēng)險

懷疑或證實(shí)是冠心病的患者高危低水平運(yùn)動*（＜4METs或心率＜100bpm或＜70%同齡組預(yù)期值）即誘發(fā)缺血，具有1個或多個以下指標(biāo)：水平或下斜型ST下移＞0.1mV無梗死導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV五個或更多的導(dǎo)聯(lián)存在異常運(yùn)動后缺血反應(yīng)持續(xù)時間＞3min典型的心絞痛﹡依據(jù)工作負(fù)荷和心率進(jìn)行危險程度評估時，應(yīng)考慮病人的年齡。對于未服用心臟活性藥物者，最大目標(biāo)心率在40歲和80歲年齡段分別為180bpm和140bpm第9頁/共31頁中危中等水平運(yùn)動（4～6METs或心率為100～130bpm[70%～85%同齡組預(yù)期值]）誘發(fā)缺血，具有1或多個下列指標(biāo)：水平或下斜型ST下移＞0.1mV典型心絞痛運(yùn)動后缺血反應(yīng)持續(xù)時間為1~3min3或4個導(dǎo)聯(lián)存在異常低危無缺血或高水平運(yùn)動（＞7METs或心率＞130bpm[＞85%同齡組預(yù)期值]）才誘發(fā)缺血，表現(xiàn)為：水平或下斜型ST下移＞0.1mV典型心絞痛1或2個導(dǎo)聯(lián)存在異常第10頁/共31頁1MET能否照顧自己？能否吃飯、穿衣或使用衛(wèi)生間？

能否室內(nèi)散步？

能否在平路上以3.2～4.8km/h的速度行走1～2街區(qū)？能否在家里干輕活，如吸塵、洗碟？4METs能否上一段樓梯或爬上小山坡？能否以6.4km/h的速度在平地行走？

能否短距離跑步？

能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家具？

能否適當(dāng)進(jìn)行娛樂活動，如高爾夫球、保齡球、跳舞、網(wǎng)球雙打、棒球或足球？＞10METs能否參與劇烈運(yùn)動，如游泳、網(wǎng)球單打、足球、籃球或滑雪？各種活動能量需要的估測值

第11頁/共31頁如果病人有能力進(jìn)行中度運(yùn)動（4~5METs）而無癥狀，則圍手術(shù)期危險性相對較低。一般情況下，術(shù)后心臟事件常發(fā)生于術(shù)前運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)異常的病人和不能耐受中度工作負(fù)荷（如4~5METs）的病人。

第12頁/共31頁冠狀動脈疾病的影響無心臟病臨床表現(xiàn)者，圍手術(shù)期心肌梗死（MI）的危險性低（約為0.15%）。圍手術(shù)期的MI死亡率顯著高于與手術(shù)無關(guān)的MI的死亡率。MI后6個月內(nèi)圍手術(shù)期再梗死的危險性最高。MI后心肌血管完全再通者，擇期手術(shù)可在MI后4～6周進(jìn)行。

第13頁/共31頁冠心病支架術(shù)后的手術(shù)時機(jī)支架術(shù)后抗血小板藥氯吡格雷（波立維）的應(yīng)用推遲了非心臟手術(shù)的時間介入治療后立即進(jìn)行手術(shù)的圍手術(shù)期風(fēng)險是最高的接受裸支架置入的患者應(yīng)該將非心臟手術(shù)延遲到至少術(shù)后6周接受藥物支架置入的患者應(yīng)該將非心臟手術(shù)延遲到術(shù)后6月第14頁/共31頁慢性心衰患者的圍手術(shù)期要點(diǎn)對于有明確CHF的病人，術(shù)前藥物的治療應(yīng)盡可能完善，但必須避免利尿劑和血管擴(kuò)張劑過量所致的脫水和低血壓。

對于存在明確CHF的患者，術(shù)前或術(shù)中使用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測是有用的，尤其是在高危手術(shù)中，此方法可以很好地監(jiān)測靜脈內(nèi)液體量和指導(dǎo)藥物治療。隨機(jī)試驗(yàn)未顯示有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測能減少圍手術(shù)期心臟事件的發(fā)生率。第15頁/共31頁心臟病患者圍手術(shù)期的藥物治療β受體阻滯劑能改善圍手術(shù)期狀況，應(yīng)盡可能堅(jiān)持長期服用，它尤其適用于冠狀動脈疾病病人。應(yīng)防止此類病人在術(shù)后出現(xiàn)竇性心動過速。雖然鈣拮抗劑和麻醉劑均有擴(kuò)血管和負(fù)性肌力作用，但對于大多數(shù)服藥病人，進(jìn)行麻醉是安全的。雖然輕或中度高血壓時通常不需要推遲手術(shù)，但重度（即收縮壓＞180mmHg和舒張壓＞110mmHg）高血壓者應(yīng)在術(shù)前控制血壓。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方式對老年人尤其重要。第16頁/共31頁心律失常的圍手術(shù)期處理有癥狀或有明顯血流動力學(xué)改變的心律失常病人應(yīng)在非心臟手術(shù)前得到治療。對于服用洋地黃的病人，既使只有輕度低血鉀，在術(shù)前將其糾正也是很重要的。無癥狀的傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，如束支阻滯、雙束支阻滯或甚至三束支阻滯，不一定預(yù)示在非心臟手術(shù)中會有高度或完全性心臟阻滯發(fā)生，不需進(jìn)行預(yù)防性臨時起搏。第17頁/共31頁第二部分圍手術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防第18頁/共31頁靜脈血栓的危害靜脈血栓栓賽性疾病(VTE)包括下肢深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。根據(jù)美國的資料，每年發(fā)生的VTE約60萬例，因漏診沒有得到治療的患者中，26%將發(fā)生致命性血栓事件，還有26%的患者再次發(fā)生非致命性血栓事件而最終致死。DVT與PE密切相關(guān)，幾乎50%近端DVT病人存在無癥狀PE，同時80%的PE病人被發(fā)現(xiàn)患有DVT(包括無癥狀DVT)。下肢DVT所致PE是無聲殺手，PE病人猝死率極高，43%的病人于發(fā)病后2小時內(nèi)猝死，其中10%在1小時內(nèi)猝死，36%在2~24小時內(nèi)猝死，發(fā)病后1個月死亡病例僅占21%。

第19頁/共31頁VTE危險因素內(nèi)在因素外在因素高齡手術(shù)惡性腫瘤肥胖吸煙創(chuàng)傷（大的或下肢創(chuàng)傷）腫瘤治療（激素、化療或放療）遺傳性或獲得性血栓中心靜脈插管既往VTE病史形成傾向靜脈曲張急性內(nèi)科疾病妊娠及產(chǎn)后心臟或呼吸衰竭含雌激素的避孕藥或激素替代治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥臥床、癱瘓腸道感染性疾病腎病綜合征骨髓異常增生綜合征陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿第20頁/共31頁外科住院病人VTE危險分層危險分層疾病性質(zhì)其他危險因素*低危非骨科小手術(shù)單純下肢損傷良性婦科疾病小手術(shù)≤30分鐘經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡無中危非骨科小手術(shù)血管外科大手術(shù)大型、開放性泌尿科手術(shù)大型神經(jīng)外科手術(shù)非大型普外科手術(shù)（40-60歲）創(chuàng)傷、燒傷大型普外科手術(shù)（<40歲）大型婦科手術(shù)、良性疾病有無高危大型婦科手術(shù)、良性疾病擇期脊柱手術(shù)惡性腫瘤擴(kuò)大手術(shù)有無極高危髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR或THR）髖部骨折（HFS）擇期脊柱手術(shù)（多個危險因素）嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷膝關(guān)節(jié)鏡（時間長、復(fù)雜）有*危險因素：VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)。合并以下危險因素如高齡、惡性腫瘤、存在神經(jīng)功能障礙、既往VTE史或經(jīng)前徑路手術(shù)時。第21頁/共31頁WELLS深靜脈血栓的臨床評分

臨床特征分值腫瘤1癱瘓、不完全癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床>3天，或12周內(nèi)需要全麻或局部麻醉的大手術(shù)1沿深靜脈走行的局部疼痛1全下肢的水腫1與無癥狀側(cè)相比，小腿水腫大于3cm（脛骨粗隆下10cm處測量）1局限于有癥狀腿部的指凹性水腫1淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（無靜脈曲張的情況下）1DVT和診斷為其他疾病的可能性一樣大-2臨床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。第22頁/共31頁WELLS肺栓塞的臨床評分

臨床特征分值既往PE或DVT病史1.5心率>100次/分1.5近期外科手術(shù)或制動1DVT的臨床表現(xiàn)1診斷為其他疾病的可能性小于PE1喀血1腫瘤1臨床可能性：低度，0～1；中度，2～6分；高度，≥7。第23頁/共31頁圍手術(shù)期與DVT手術(shù)前

禁食水、洗腸等，如補(bǔ)水不足常致病人處于“脫水”，致使血液濃縮，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。

手術(shù)中臥床、制動、麻醉、靜脈損傷、低血壓等手術(shù)后禁食水、臥床、止血藥、停用抗凝藥第24頁/共31頁圍手術(shù)期DVT的診斷80%的病人無臨床表現(xiàn)。

主要癥狀：下肢疼痛、腫脹和活動受限。常見體征：下肢水腫,水腫嚴(yán)重時皮膚顏色青紫,其狀態(tài)與血栓部位(受累靜脈)、形成速度和程度有關(guān)。有腓腸肌深壓痛或Homan征(患肢足背屈時誘發(fā)腓腸肌疼痛)。超聲，MRI等第25頁/共31頁

預(yù)防血栓策略的主要障礙之一是對出血并發(fā)癥的顧慮。然而，大量薈萃分析及安慰劑對照、雙盲、隨機(jī)臨床研究已證實(shí)預(yù)防劑量的低劑量普通肝素（LDUH）、低分子量肝素（LMWH）、或維生素K拮抗劑（VKA）幾乎不增加有臨床意義出血并發(fā)癥的危險。第26頁/共31頁DVT的預(yù)防總原則對有出血傾向的靜脈血栓高危病人,應(yīng)予機(jī)械性預(yù)防,如穿彈力襪(壓力15~30mmHg)。不需用阿司匹林預(yù)防靜脈血栓。低分子量肝素、戊聚糖和阿加曲班等抗凝藥均經(jīng)腎排泄,在應(yīng)用時應(yīng)考慮病人的腎功能狀況,必要時應(yīng)以普通肝素替代。神經(jīng)阻滯麻醉時,預(yù)防性抗凝治療需謹(jǐn)慎。

第27頁/共31頁普外手術(shù)的DVT預(yù)防接受小手術(shù)、年齡小于40歲和無其他危險因素的低危普外患者,除早期和堅(jiān)持活動外,不需特殊的預(yù)防(1C級)。對于中度危險的普外患者,即年齡在40~60歲,而且接受非大型手術(shù),或者有其他危險因素的患者,以及對于年齡在40歲以下、接受大手術(shù)而且無其他危險因素的患者,LDUH5000U,每天2次,或LMWH≤3400U,每天1次(1A級)。

對于接受非大型手術(shù)而且年齡大于60歲或者有其他危險因素,以及對于接受大型手術(shù)而且年齡大于40歲或有其他危險因素的更高危險普外科患者,LDUH5000U,每日3次,或LMWH≥3400U,每天1次(1A級)。

第28頁/共31頁對于有多種危險因素的高危普外科手術(shù)患者,藥物方法(如LDUH5000U,每天3次,或LMWH≥3400U/天)和彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置聯(lián)合應(yīng)用(1C級)。

對于出血高危的普外科手術(shù)患者,一開始即使用機(jī)械預(yù)防方法,至少直至出血危險降低(1A級)。

對于某些高危的普外科患者,包括接受較大腫瘤手術(shù)的患者,建議出院后LMWH預(yù)防治療(2A級)。