培訓(xùn)資料子宮內(nèi)膜增生

培訓(xùn)資料子宮內(nèi)膜增生第1頁(yè)/共36頁(yè)

子宮內(nèi)膜增生具有一定的癌變傾向，故被列為癌前病變，但根據(jù)長(zhǎng)期觀(guān)察，絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)，僅少數(shù)病例在較長(zhǎng)的時(shí)間間隔以后可以發(fā)展為癌。第2頁(yè)/共36頁(yè)一、組織學(xué)分類(lèi):以往一般將子宮內(nèi)膜增生分類(lèi)為囊性增生、腺瘤樣增生及不典型增生。1986年有Norris等學(xué)者結(jié)合組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的可重復(fù)性及其臨床預(yù)后的關(guān)系，提出了以增生性病變中有無(wú)腺上皮細(xì)胞異型性作為病變的分類(lèi)基礎(chǔ)，即單純性增生和復(fù)雜性增生均無(wú)細(xì)胞異型性，而具有細(xì)胞異型性的子宮內(nèi)膜增生為不典型增生，腺體結(jié)構(gòu)的形態(tài)改變也不相同，單純?cè)錾瑫r(shí)伴有間質(zhì)成分的增生。復(fù)雜增生及不典型增生的腺體增生更明顯，較少間質(zhì)增生，這一分類(lèi)已于1987年被國(guó)際婦科病理分會(huì)所采納，新的分類(lèi)是將其進(jìn)一步明確為細(xì)胞核的異性型變。第3頁(yè)/共36頁(yè)子宮內(nèi)膜增生的分類(lèi)：無(wú)腺上皮細(xì)胞異性有限上皮細(xì)胞的異性單純性不典型增生復(fù)雜性第4頁(yè)/共36頁(yè)

二、病理特點(diǎn)：1、子宮內(nèi)膜單純性增生:病變的子宮稍大，內(nèi)膜明顯增厚，時(shí)呈彌漫息肉狀，刮宮物量較多，可混有紅色光滑的息肉樣組織。鏡下病變呈彌漫性，累及內(nèi)膜的功能層與基底層。由于間質(zhì)與腺體同時(shí)增生，而不表現(xiàn)出腺體擁擠，腺上皮細(xì)胞的形態(tài)與正常的晚增殖期相似，不具有異型性。第5頁(yè)/共36頁(yè)2、子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生：復(fù)雜增生的病因與單純?cè)錾笾孪嗨啤５捎诓≡畛示衷钚?，可能還與組織中激素受體的分布有關(guān)，少數(shù)復(fù)雜增生可以發(fā)展為不典型增生從而影響預(yù)后。病變的子宮內(nèi)膜可以增厚或很薄。也可以呈息肉狀與單純?cè)錾煌氖牵∽優(yōu)橄袤w成分的局灶性增生而不累及間質(zhì)，刮宮量可多可少，?；煊姓！Ｎs或其他類(lèi)型增生的子宮內(nèi)膜，病變區(qū)腺體擁擠，可以“背靠背”，間質(zhì)明顯減少。第6頁(yè)/共36頁(yè)3、子宮內(nèi)膜不典型增生：不典型增生的發(fā)生與復(fù)雜性增生相似，但部分病例可以緩慢發(fā)展為癌，在重度不典型增生中癌變可達(dá)30%—50%。也有研究發(fā)現(xiàn)，約42.6%的不典型增生病人伴有患子宮內(nèi)膜樣腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。此行增生限于子宮內(nèi)膜腺體，腺上皮組織的異型性是診斷的關(guān)鍵。病變呈局灶性或多灶性分布，其間亦可見(jiàn)正常。第7頁(yè)/共36頁(yè)萎縮或其他類(lèi)型增生的腺體，病變區(qū)腺體增多間質(zhì)減少，細(xì)胞核增大變圓、不規(guī)則，核仁明顯、胞漿豐富嗜酸性。按病變程度分輕、中、重三度。輕度：腺體輪廓稍不規(guī)則，腺上皮細(xì)胞異性輕微。重度：腺體輪廓明顯不規(guī)則分支狀有腺腔內(nèi)出芽和乳頭狀結(jié)構(gòu)，腺上皮細(xì)胞異型性明顯。中度：病變介于二者之間。第8頁(yè)/共36頁(yè)重度不典型增生須與分化好的子宮內(nèi)膜癌鑒別。有無(wú)間質(zhì)侵潤(rùn)是極其重要的。其特征為：腺體“融合”“背靠背”復(fù)雜分支的乳頭，篩狀，不典型增生伴有間質(zhì)肌纖維化生時(shí)，可以呈息肉樣突入宮腔，被稱(chēng)為不典型子宮內(nèi)膜腺肌瘤樣息肉或息肉樣腺肌瘤。刮宮診斷易誤診為癌的肌層侵潤(rùn)，對(duì)年輕婦女刮宮材料診斷腺癌要慎重。第9頁(yè)/共36頁(yè)

三、發(fā)病因素：

雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的長(zhǎng)期持續(xù)刺激1、內(nèi)源性雌激素（1）不排卵：青春期、圍絕經(jīng)期、多囊卵巢綜合癥、下丘腦—垂體卵巢軸環(huán)節(jié)失調(diào)者都可有不排卵現(xiàn)象，使子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期持續(xù)受雌激素作用，無(wú)孕激素對(duì)抗，缺少周期性分泌期轉(zhuǎn)化，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期處于增生的狀態(tài)。第10頁(yè)/共36頁(yè)（2）肥胖:在肥胖婦女，腎上腺分泌雄烯二酮，經(jīng)脂肪組織內(nèi)芳香化酶作用而轉(zhuǎn)化為雌酮，脂肪組織越多轉(zhuǎn)化能力越強(qiáng)，血漿中雌酮水平越高而造成持續(xù)性雌激素影響。(3)內(nèi)分泌功能性腫瘤罕見(jiàn)的腫瘤，垂體腺的促性腺功能不正常，卵巢顆粒細(xì)胞瘤也是持續(xù)性分泌雌激素的腫瘤。第11頁(yè)/共36頁(yè)2、外源性雌激素（1）雌激素替代療法：圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期后，由于雌激素缺乏而有更年期綜合癥，因而ERT逐漸被廣泛應(yīng)用，并取得很好效果。但是ERT單用雌激素會(huì)刺激子宮內(nèi)膜增生，單用一年即可有20%婦女子宮內(nèi)膜增生。而ERT的應(yīng)用，常常是經(jīng)年不斷，甚至直到終生。長(zhǎng)期如此，如若不聯(lián)合應(yīng)用孕激素，將有嚴(yán)重的內(nèi)膜增生，甚至子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。第12頁(yè)/共36頁(yè)（2）三苯氧胺的應(yīng)用：三苯氧胺有抗雌激素的作用，故被用于絕經(jīng)后晚期乳癌患者，在雌激素低的條件下TAM又有微弱的類(lèi)似雌激素的作用，所以長(zhǎng)期服用也可使子宮內(nèi)膜增生。據(jù)報(bào)道164例絕經(jīng)后服用TAM者，有20.7%發(fā)生內(nèi)膜病變。服用時(shí)間大于48月，有30.8%病變，其中包括單純性、復(fù)雜性并個(gè)別內(nèi)膜癌。同時(shí)服用孕激素，全部病例內(nèi)膜間質(zhì)有蛻膜變，因而有預(yù)防增生的作用。第13頁(yè)/共36頁(yè)2.癥狀：月經(jīng)失調(diào)為主要癥狀，表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或閉經(jīng)一段后出血不止，稱(chēng)為無(wú)排卵性功血。生殖期無(wú)排卵功血患者除陰道流血以外，不育亦為其主要癥狀。第14頁(yè)/共36頁(yè)

診斷：

子宮內(nèi)膜病理組織學(xué)診斷是確診本病的的依據(jù)。常用的采取子宮內(nèi)膜組織方法有（1）子宮內(nèi)膜吸取組織。以特制的吸管毛刷吸取刷取組織，其與子宮內(nèi)膜診斷組織學(xué)診斷符合率可達(dá)90%以上。（2）子宮內(nèi)膜活檢：不典型增生有時(shí)表現(xiàn)為散在性、局灶性病變，由于內(nèi)膜活檢取材局限易有誤診。第15頁(yè)/共36頁(yè)（3）分段診刮：為診斷本病的主要方法。診刮時(shí)尤須注意雙側(cè)宮角，排除癌瘤并了解宮頸是否有累及。（4）利用宮腔鏡不但可以從子宮內(nèi)膜的外觀(guān)看到內(nèi)膜情況，且可直視下進(jìn)行診刮，診斷更為細(xì)致全面。（5）其他檢查：基礎(chǔ)體溫了解有無(wú)排卵，CT除外垂體瘤，血清激素的測(cè)定，B超腹腔鏡了解有無(wú)多囊卵巢，了解內(nèi)膜厚度。第16頁(yè)/共36頁(yè)

鑒別診斷：1、年齡：年齡有主要的鑒別意義。內(nèi)膜腺癌者年齡小于40歲非常少見(jiàn)，一組病例156例內(nèi)膜癌中，平均年齡（36—91歲）其中0.6%40歲8.4%50歲。第17頁(yè)/共36頁(yè)2、藥物治療的反應(yīng)：對(duì)藥物治療的反應(yīng)也有助于子宮內(nèi)膜不典型增生和內(nèi)膜腺癌的鑒別診斷。前者對(duì)藥物治療的反應(yīng)較敏感，在用藥后短時(shí)間內(nèi)其內(nèi)膜即有明顯逆轉(zhuǎn)，而且用藥量也可偏小。輕度不典型增生者，如果用小劑量孕激素周期性治療（每個(gè)周期8---10天）一般在3個(gè)月內(nèi)顯出療效。中度或重度不典型增生者，所用孕激素劑量須要增加并且須不間斷的連續(xù)應(yīng)用3-6個(gè)月，停藥后雖然可能復(fù)發(fā)，但多數(shù)經(jīng)過(guò)相當(dāng)一段時(shí)間緩解后才會(huì)復(fù)發(fā)。內(nèi)膜腺癌對(duì)藥物治療反應(yīng)慢，需大劑量才能使內(nèi)膜有轉(zhuǎn)化反應(yīng)，一但停藥后很快復(fù)發(fā)，所以藥物治療反應(yīng)可作鑒別診斷的參考。第18頁(yè)/共36頁(yè)

治療：首先要明確診斷，查清病因，是否有多囊卵巢，卵巢功能性腫瘤及內(nèi)分泌功能紊亂，針對(duì)性的治療。同時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜不典型增生開(kāi)始對(duì)癥治療。根據(jù)年齡，內(nèi)膜增生的類(lèi)型對(duì)生育的要求等用藥或手術(shù)治療。第19頁(yè)/共36頁(yè)1、不同年齡（1）年輕要求生育者，防止過(guò)度診斷，過(guò)度處理。對(duì)于年輕未育婦女的內(nèi)膜活檢診斷，應(yīng)多位專(zhuān)家會(huì)診，盡可能的范圍內(nèi)，明確內(nèi)膜增生或內(nèi)膜癌的診斷。第20頁(yè)/共36頁(yè)（2）圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期婦女：要警惕子宮內(nèi)膜不典型增生有合并癌同時(shí)存在的可能，而應(yīng)多考慮子宮全切除，注意不要過(guò)分保守。因內(nèi)膜不典型增生而切除子宮時(shí)，應(yīng)在手術(shù)臺(tái)上將切下的子宮檢查是否有同時(shí)存在的癌，并注意有無(wú)癌肌層侵潤(rùn)的情況而選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)范圍。第21頁(yè)/共36頁(yè)2、不同類(lèi)型內(nèi)膜增生的不同處理

（1）子宮內(nèi)膜單純性增生及復(fù)雜性增生年輕患者：多為不排卵性功血，應(yīng)測(cè)基礎(chǔ)體溫，確為不排卵者可采用促排卵治療。生殖期：一般刮宮一次即出血停止，如仍出血行宮腔鏡檢查了解是否粘膜下肌瘤器質(zhì)性病變，臨床表現(xiàn)多囊卵巢者對(duì)癥治療。絕經(jīng)過(guò)渡期：屬不排卵性功血，刮宮止血后月經(jīng)稀發(fā)，血量多，流血時(shí)間長(zhǎng)則每月周期性孕酮治療，共3個(gè)周期觀(guān)察。絕經(jīng)后期：如為單雌激素替代治療，刮宮后可停替代或加孕激素。第22頁(yè)/共36頁(yè)（2）內(nèi)膜不典型增生絕經(jīng)過(guò)渡期或絕經(jīng)后期：子宮切除。既然年齡是內(nèi)膜增生惡變的主要高危因素，對(duì)于這一組年齡患者以切除子宮為宜。年輕或生殖期盼生育者：藥物治療。如不治療20%將發(fā)展為癌。第23頁(yè)/共36頁(yè)藥物治療：1、促排卵藥物：絨毛膜促性腺激素，氯米芬50—100月經(jīng)5—9天服用，每日1次。2、孕激素治療：是目前治療子宮內(nèi)膜不典型增生最常用，療效較好的藥物。對(duì)子宮內(nèi)膜有直接作用。孕激素可減少子宮內(nèi)膜的雌激素受體水平。抑制子宮內(nèi)膜DNA合成，可使增生的內(nèi)膜腺體發(fā)生分泌反應(yīng)或萎縮性改變，間質(zhì)發(fā)生蛻膜樣變，以達(dá)到治療目地。第24頁(yè)/共36頁(yè)

簡(jiǎn)單性增生：多數(shù)可逆性病變，惡變率低（1%）月經(jīng)后半期醋酸甲羥孕酮1014天3-6周期。復(fù)雜性數(shù)可逆性病變：惡變率（3%）全周期治療每月口服醋酸甲羥孕酮22天每日20-40連續(xù)3-6周期停藥診刮，反復(fù)治療仍為復(fù)雜性增生，建議患者子宮切除。第25頁(yè)/共36頁(yè)輕度不典型增生：黃體酮30肌注周期第18天或20天開(kāi)始用藥5-7天是內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，使增生的內(nèi)膜脫落。中度或重度不典型增生：各家用藥不一致小劑量?jī)H為安宮黃體酮10-30d大劑量為200-400-800d醋甲孕酮40-160d乙酸孕酮125隔日一次。必須堅(jiān)持持續(xù)服藥，斷續(xù)間隔用藥將極大影響效果。以上藥物以3月為1療程，每完成1個(gè)療程治療均應(yīng)刮取子宮內(nèi)膜作組織學(xué)檢查。根據(jù)病檢決定下一步治療。第26頁(yè)/共36頁(yè)若子宮內(nèi)膜出現(xiàn)分泌反應(yīng)或萎縮，無(wú)增生現(xiàn)象，提示內(nèi)膜轉(zhuǎn)化較好，可停藥或再鞏固治療1個(gè)療程。如治療后子宮內(nèi)膜增生雖有好轉(zhuǎn)但并未完全恢復(fù)正常，可增加劑量重復(fù)治療。若治療后病變無(wú)好轉(zhuǎn)反而加重或發(fā)生惡變，宜改性手術(shù)治療。第27頁(yè)/共36頁(yè)丹那唑：是一種乙炔睪丸酮衍生物。是治療內(nèi)異癥常用藥。在體內(nèi)形成高雄激素低雌激素環(huán)境，對(duì)子宮內(nèi)膜有較強(qiáng)的抗增殖作用。用于子宮內(nèi)膜不典型增生合并子宮肌瘤患者。常用法：200-800d口服3個(gè)月為1療程，對(duì)子宮內(nèi)膜增生有明顯效果。第28頁(yè)/共36頁(yè)GnRH(促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑)導(dǎo)致血液促性腺激素水平幅度升高繼之垂體中促性腺激素庫(kù)存衰竭而抑制垂體使雌二醇水平降至絕經(jīng)后水平而使內(nèi)膜腺體萎縮。試用于功能異常不能耐受大劑量孕酮和丹娜唑治療的患者。1支（3.6或3.75）皮下注射間隔4周3-6次為1療程。第29頁(yè)/共36頁(yè)子宮內(nèi)膜不典型增生的手術(shù)治療主要用于以下病例

（1）年齡較大，無(wú)生育要求者（2）藥物治療無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)者（3）患者愿承擔(dān)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)堅(jiān)決要求手術(shù)者。第30頁(yè)/共36頁(yè)手術(shù)方法：子宮全切術(shù)中應(yīng)送冰凍切片以排除并存的子宮內(nèi)膜癌。第31頁(yè)/共36頁(yè)

預(yù)后：子宮內(nèi)膜不典型增生為子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，癌變率一般報(bào)道為10%—15%也有報(bào)道23%—25%者。癌變高危因素為：第32頁(yè)/共36頁(yè)（1）年齡：年輕者癌變率約3%。而絕經(jīng)前后癌變率高達(dá)25%左右（2）不典型增生程度輕中重度不典型增生的癌變率分別為15%24%45%（3）對(duì)孕激素治療反應(yīng)：對(duì)孕激素治療反應(yīng)不良者，特別是對(duì)長(zhǎng)期較大劑量孕激素持續(xù)治療反應(yīng)不好或停藥很快復(fù)發(fā)者，癌變危