外科休克吳肇漢

外科休克吳肇漢第1頁/共23頁第8章外科休克SurgicalShock第2頁/共23頁概述休克（shock）－有效循環(huán)血量↓、組織灌注↓、細(xì)胞缺氧，功能受損維持有效循環(huán)血量三要素－充足血容量充足心排出量適當(dāng)外周血管阻力膿毒癥的特點(diǎn)－細(xì)胞器受損第3頁/共23頁微循環(huán)變化早期－骨骼肌、內(nèi)臟小血管及毛細(xì)血管前括約肌收縮動(dòng)-靜脈間短路開放循環(huán)血量重新分布，保證心、腦有效灌注中期－短路、直接通道進(jìn)一步開放毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張，后括約肌仍收縮組織缺氧、缺血后期－微循環(huán)內(nèi)血液滯留，組織細(xì)胞缺血、壞死

DIC第4頁/共23頁代謝變化能量代謝異常－無氧酵解↑

代謝性酸中毒－腎素-醛固酮系統(tǒng)細(xì)胞受損－膜的屏障功能損害第5頁/共23頁內(nèi)臟變化肺－

毛細(xì)血管壁通透性↑，間質(zhì)水腫肺泡表面活性物質(zhì)生成↓，肺泡萎陷無效腔通氣，肺內(nèi)分流

ARDS腎－腎血管收縮，腎小球?yàn)V過率↓腎小管缺血性壞死，急性腎衰竭第6頁/共23頁心－初期受保護(hù)休克加重后，冠狀動(dòng)脈血流明顯↓缺血、酸中毒致心肌損害腦－休克進(jìn)展BP↓腦灌注↓腦缺氧、繼發(fā)性腦水腫第7頁/共23頁胃腸道－休克早期即有血管收縮腸屏障功能受損細(xì)菌、毒素易位肝－肝小葉中心壞死解毒、代謝能力↓第8頁/共23頁臨床表現(xiàn)代償期－精神緊張、興奮、不安皮膚蒼白、四肢厥冷心率↑、BP正常或↑、脈壓↓抑制期－神情淡漠、反應(yīng)遲鈍皮膚發(fā)紺

P↓、BP↓、呼吸困難、尿少、DIC

第9頁/共23頁休克的監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤脈率－

P↑先于BP變化脈率恢復(fù)正常提示休克趨向好轉(zhuǎn)BP－休克時(shí)，收縮壓<90mmHg；脈壓<20mmHg第10頁/共23頁尿量－休克時(shí)，尿量<25ml/hCVP－正常值510cmH2O<5cmH2O提示血容量不足

>15cmH2O提示心功能不全肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）－采用Swan-ganz漂浮導(dǎo)管測(cè)得第11頁/共23頁心排出量（CO）氧輸送（DO2）及氧消耗（VO2）動(dòng)脈血?dú)猓?/p>

pH7.357.45PaO280100mmHgPaCO23644mmHgBE3第12頁/共23頁動(dòng)脈血乳酸值彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）胃黏膜內(nèi)pH值（pHi）第13頁/共23頁1、一般緊急處理－體位建立靜脈通路給氧保溫

2、補(bǔ)充血容量－人工膠體：6％羥乙基淀粉（130/0.4）掌握血制品（RBC、血漿、白蛋白）指征3、積極處理原發(fā)病－控制出血、切除壞死腸段第14頁/共23頁4、糾正酸堿失調(diào)－代謝性酸中毒5、血管活性藥物－（1）多巴胺－作用與劑量有關(guān)：

<10m/min·kg1和多巴胺作用強(qiáng)心、CO↑>15

m/min·kg受體作用血管收縮、阻力↑

第15頁/共23頁

（2）多巴酚丁胺：對(duì)心肌的正性作用更強(qiáng)（3）去甲腎上腺素：興奮受體最常用的血管收縮藥物（4）垂體素（加壓素）（5）強(qiáng)心甙－常用西地蘭血管收縮劑與擴(kuò)張劑聯(lián)合使用第16頁/共23頁6、DIC的治療－肝素抗凝7、激素－阻斷受體興奮作用血管擴(kuò)張，外周阻力↓增強(qiáng)心肌收縮力大劑量，限制次數(shù)（12次），防不良反應(yīng)第17頁/共23頁失血性休克（hemorrhagicshock）病因－大血管破裂肝脾破裂胃十二指腸出血食管曲張靜脈破裂出血臨床表現(xiàn)－超過總血量15％~20％時(shí)，出現(xiàn)休克治療－補(bǔ)充血容量晶膠體合理使用

CVP監(jiān)測(cè)、補(bǔ)液試驗(yàn)止血措施第18頁/共23頁創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）病因－復(fù)雜性骨折擠壓傷大手術(shù)臨床表現(xiàn)－失血性休克表現(xiàn)受損組織產(chǎn)生組胺↑微血管擴(kuò)張有效循環(huán)血量↓

治療－補(bǔ)充血容量糾正酸中毒手術(shù)治療

第19頁/共23頁膿毒性休克（septicshock）病因－急性腹膜炎膽道感染泌尿感染絞窄性腸梗阻病理特點(diǎn)－導(dǎo)致SIRS發(fā)生、發(fā)展細(xì)胞器受損，組織缺氧難糾正心搏出、血容量、血管阻力三方面都受累易發(fā)展至MODSMOF“暖休克”、“冷休克”之說第20頁/共23頁治療－

1、補(bǔ)充血容量

2、控制感染

3、糾正酸堿失調(diào)

4、血管活性藥物

5、皮質(zhì)激素第21頁