2016血液凈化治療課件-血液凈化原理和模式選擇

2016血液凈化治療課件--血液凈化原理和模式選擇第一頁(yè)，共86頁(yè)。Case1男性，70歲因低血鉀口服補(bǔ)鉀20天測(cè)血鉀7.0mmol/L循環(huán)及生命體征穩(wěn)定血液凈化方式？第二頁(yè)，共86頁(yè)。CASE2男性，34歲雙上肢繩索束縛25小時(shí)，無(wú)尿1天。雙上肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙。腎功能：Cr367umol/LBUN18.1mmol/LCK58280U/L第三頁(yè)，共86頁(yè)。診斷擠壓傷雙上肢臂叢神經(jīng)損傷橫紋肌溶解急性腎損傷第四頁(yè)，共86頁(yè)。病因臨床表現(xiàn)：肌肉痛，乏力，小便顏色變深(敏

感性、特異性均較差)實(shí)驗(yàn)室檢查：CK：5倍以上要警惕橫紋肌溶解。>5000存在橫紋肌溶解且并發(fā)腎功能

衰竭可能性較大。尿、血清肌紅蛋白：不是必需的指標(biāo)。治療：清除CK，血液凈化方式？ClinChemLabMed2010;48:749–756第五頁(yè)，共86頁(yè)。Case3女性，65歲口服敵敵畏200ml后6小時(shí)意識(shí)不清氣管插管、機(jī)械通氣第六頁(yè)，共86頁(yè)。診斷有機(jī)磷農(nóng)藥敵敵畏中毒(重度）急性呼吸衰竭上消化道出血第七頁(yè)，共86頁(yè)。問(wèn)題急性中毒的治療原則？清除毒物應(yīng)用特效解毒劑器官功能維護(hù)血液中毒物清除：血液凈化方式？第八頁(yè)，共86頁(yè)。Case4男性，23歲車(chē)禍傷后30小時(shí)，突發(fā)腹痛27小時(shí)腹部CT：肝臟破裂出血DSA下肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝（右）動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺術(shù)后患者血紅蛋白反復(fù)下降，反復(fù)輸液及輸血術(shù)后第三天，患者腹脹、尿少，監(jiān)護(hù)示心率112次/分，血壓190/100mmHg，腹內(nèi)壓40cmH2O，腹部B超示大量腹腔積液外科會(huì)診后認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，家屬放棄手術(shù)第九頁(yè)，共86頁(yè)。診斷肝挫傷并破裂出血急性肝功能損傷急性腎功能衰竭腹腔間隙綜合征腹腔出血肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺左髂骨骨折肋骨骨折第十頁(yè)，共86頁(yè)。問(wèn)題腹腔間隙綜合征有哪些非手術(shù)治療措施？增加腹壁順應(yīng)性清空臟器內(nèi)容物清除腹腔積液糾正液體正平衡糾正液體正平衡，血液凈化治療的方式？第十一頁(yè)，共86頁(yè)。Case5女性，31歲上腹痛2天腹部CT：急性胰腺炎（水腫型），大量腹腔積液血淀粉酶：913U/L，白細(xì)胞20.76*10^9/L甘油三酯：28mmol/L第十二頁(yè)，共86頁(yè)。診斷急性胰腺炎腹腔積液高脂血癥第十三頁(yè)，共86頁(yè)。問(wèn)題嚴(yán)重高脂血癥的治療？嚴(yán)格控制脂肪攝入強(qiáng)化血糖控制應(yīng)用降脂藥物血液凈化治療控制高脂血癥，血液凈化治療的方式？第十四頁(yè)，共86頁(yè)。CBP:血液凈化RRT:替代腎臟清除水和溶質(zhì)的治療技術(shù)CRRT：持續(xù)腎臟替代治療1995年第一屆CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在美國(guó)圣地亞哥舉行，每年一次學(xué)術(shù)會(huì)議CBP基本概念第十五頁(yè)，共86頁(yè)。內(nèi)容血液凈化溶質(zhì)清除原理血液凈化方式濾器和膜血液凈化方式的選擇第十六頁(yè)，共86頁(yè)。CRRT水和溶質(zhì)清除原理清除水超濾Ultrafiltration清除溶質(zhì)彌散Diffusion對(duì)流Convection吸附Adsorption

第十七頁(yè)，共86頁(yè)。超濾（Ultrafiltration）：特殊形式對(duì)流。利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動(dòng)（清除溶液），不能通過(guò)膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓。超濾正壓負(fù)壓第十八頁(yè)，共86頁(yè)。第十九頁(yè)，共86頁(yè)。

影響超濾的因素1.半透膜兩側(cè)壓力梯度差(TMP)2.透析器特性(膜超濾系數(shù)、膜面積)

UFR=Lp*A*TMPLp:膜超濾系數(shù)、A:膜面積第二十頁(yè)，共86頁(yè)。CRRT溶質(zhì)清除原理清除溶質(zhì)彌散Diffusion對(duì)流Convection吸附Adsorption

第二十一頁(yè)，共86頁(yè)。?白蛋白Albumin(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”物質(zhì)分子量Inflammatorymedia第二十二頁(yè)，共86頁(yè)。小分子物質(zhì)氯化鈉SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180第二十三頁(yè)，共86頁(yè)。中分子物質(zhì)多肽PeptideA778維生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor39000-225000

第二十四頁(yè)，共86頁(yè)。大分子物質(zhì)前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纖維蛋白原Fibrinnogen341000纖維連接蛋白Fibronectin(dimer)450000第二十五頁(yè)，共86頁(yè)。擴(kuò)散/彌散(Diffusion)：由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動(dòng)到低濃度一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)擴(kuò)散/彌散第二十六頁(yè)，共86頁(yè)。彌散DiffusionRedBloodcellBicarbonateCréatinineChlorurePotassiumUreaBloodMembraneFiltrateAssociatedwith?

Dialysate

?第二十七頁(yè)，共86頁(yè)。第二十八頁(yè)，共86頁(yè)。彌散有效清除小分子溶質(zhì)小分子物質(zhì)血液濃度高膜內(nèi)外濃度差大小分子物質(zhì)易于擴(kuò)散相同膜對(duì)小分子物質(zhì)阻力小第二十九頁(yè)，共86頁(yè)。彌

散

彌散轉(zhuǎn)運(yùn)依從Fick定律：

J=DA△C/△XJ溶質(zhì)的彌散量D彌散系數(shù)(以濃度梯度等于1時(shí),單位時(shí)間通過(guò)多孔介質(zhì)單位面積的溶質(zhì)質(zhì)量

)A透析膜的表面積△C溶質(zhì)濃度梯度差

△X溶質(zhì)彌散距離

A=nπr2，n為膜孔數(shù)r為膜孔半徑第三十頁(yè)，共86頁(yè)。影響彌散作用的因素

1.

血流速Q(mào)B2.透析液流速Q(mào)D3.血液與透析液之間的濃度梯度4.透析器特性第三十一頁(yè)，共86頁(yè)。

提高血流量和透析液流量可提高溶質(zhì)清除量

清除率﹦Ci溶質(zhì)入透析器濃度Co溶質(zhì)出透析器濃度QB

入透析器的血流量(ml/min)血液和透析液流速CiCoCi﹣×QB第三十二頁(yè)，共86頁(yè)。對(duì)流(convection)：溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過(guò)半透膜的移動(dòng)?？缒さ膭?dòng)力是膜兩側(cè)的水壓差，通過(guò)該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。對(duì)流第三十三頁(yè)，共86頁(yè)。對(duì)

流溶質(zhì)隨水流移動(dòng)，

“溶劑拖移”第三十四頁(yè)，共86頁(yè)。第三十五頁(yè)，共86頁(yè)。影響對(duì)流作用的因素

增加某種溶質(zhì)的對(duì)流清除率有兩種方法:1.選擇一塊更易于溶質(zhì)通過(guò)的簿膜2.增加超濾出來(lái)的容量C=S*UFRUFR=Lp*A*TMPS:篩過(guò)系數(shù)第三十六頁(yè)，共86頁(yè)。對(duì)流有效清除中小分子溶質(zhì)血液濾過(guò)清除溶質(zhì)的機(jī)理對(duì)流有效清除中小分子溶質(zhì)超濾率越高，清除越多需要補(bǔ)充置換液，維持機(jī)體正常溶質(zhì)濃度第三十七頁(yè)，共86頁(yè)。吸附（Adsorption）：通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。吸附第三十八頁(yè)，共86頁(yè)。吸附AdsorptionRedBloodcellCreatinineChlorurePotassiumUreaSangMembraneFiltrateInflammatoryMediators第三十九頁(yè)，共86頁(yè)。第四十頁(yè)，共86頁(yè)。吸附作用有些膜材料帶有吸附特性:(例如AN69膜)

發(fā)生在膜表面的吸附

如果分子能通過(guò)膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層

分子粘附在膜的表面或深層第四十一頁(yè)，共86頁(yè)。

各種溶質(zhì)的清除機(jī)制

代表物質(zhì)

清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW<300）

尿素氮、肌苷、氨基酸

擴(kuò)散

對(duì)流中分子溶質(zhì)（MW500～5000）

VitB12、萬(wàn)古霉素

對(duì)流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介質(zhì)

對(duì)流

吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白

對(duì)流第四十二頁(yè)，共86頁(yè)。內(nèi)容血液凈化溶質(zhì)清除原理血液凈化方式濾器和膜血液凈化方式的選擇第四十三頁(yè)，共86頁(yè)。血液凈化血液濾過(guò)（對(duì)流）血液灌流（吸附）血漿置換(高通透性膜)血液透析（彌散）血液凈化緩慢超濾（超濾）第四十四頁(yè)，共86頁(yè)。模式SCU/SCUF

緩慢連續(xù)超濾CVVH/HVHF

連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)CVVHD

連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF

連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)TPE 血漿置換HP 血液灌流技術(shù) 第四十五頁(yè)，共86頁(yè)。緩慢連續(xù)性超濾

SlowContinuousUltrafiltration,SCUF

單純超濾原理是對(duì)流，在跨膜壓力作用下，血液中的水經(jīng)透析膜濾出而清除。水分清除多于溶質(zhì)清除，血漿滲透壓不會(huì)降低，有利于組織水向血漿水轉(zhuǎn)移，病人耐受良好。但溶質(zhì)清除很低，易發(fā)生高血鉀，不能保持肌酐在可以接受的水平。技術(shù)要點(diǎn)是：常規(guī)血流量，中或高效透析器，不用置換液、透析液。適應(yīng)證：須大量脫水但耐受性差的血透病人；嚴(yán)重左心衰的血透病人。

須注意這類(lèi)病人的補(bǔ)液中的鈉濃度應(yīng)保持在140mM，并定時(shí)補(bǔ)鈣、鎂。第四十六頁(yè)，共86頁(yè)。AccessReturnEffluent廢液

高壓低壓液體容量減少超濾SCUFAccessReturnEffluentPRISMA第四十七頁(yè)，共86頁(yè)。

RemovalofwaterisdonebyUFNoSubstitutionliquidisusedUsedmainlyforCHF+FluidOverload緩慢連續(xù)超濾SCUF第四十八頁(yè)，共86頁(yè)。血液透析

(hemodialysis,HD)主要通過(guò)彌散來(lái)清除毒物適用于清除小分子量(<5000D,主要清除500D以下)、分布容積小(<1L/kg)、彌散性強(qiáng)、水溶性、蛋白結(jié)合率低(<70~80%)的物質(zhì)，如甲醇、乙二醇和鋰鹽，以及乙酰水楊酸、酒精等可糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)血癥Chest,2003;123:577-592第四十九頁(yè)，共86頁(yè)。血液透析CVVHD

EffluentDialysateAccessReturn高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度PRISMASAccessReturnEffluentDialysate第五十頁(yè)，共86頁(yè)。血液透析CVVHD(ContinuousVeno-VenousHemodialysis)

Theprinciple(clearances)isDiffusionEliminatemainlySmallMolecules NetFluidRemovalisdesiredUsedofSterileDialysateSolution第五十一頁(yè)，共86頁(yè)。血液濾過(guò)

(Hemofiltration,HF)模擬腎小球清除溶質(zhì)原理，主要通過(guò)對(duì)流方式緩慢、可持續(xù)清除毒物，長(zhǎng)時(shí)間維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定適合分子量小于40000~50000D的物質(zhì)，尤其對(duì)中分子物質(zhì)的清除

適用于休克或血壓不穩(wěn)定的中毒患者/重癥感染患者/腎衰患者等第五十二頁(yè)，共86頁(yè)。后稀釋血液濾過(guò)CVVH(ContinuousVeno-VenousHemofiltration)

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpost-DilutionFluidsarereturningaftertheFilterinsidethevenousline

第五十三頁(yè)，共86頁(yè)。前稀釋血液濾過(guò)CVVH

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre-DilutionFluidsarereturningbeforetheFilterthroughthepre–Dilutionline

第五十四頁(yè)，共86頁(yè)。血液透析濾過(guò)Hemodiafiltration（HDF）

為彌散清除（血液透析）和對(duì)流清除（血液濾過(guò)）二者的結(jié)合。濾器液腔需要透析液流動(dòng)，而血液管路需要置換液輸注。

CVVH基礎(chǔ)上加做透析以彌補(bǔ)對(duì)小分子清除，對(duì)流加彌散，有效清除小中大分子物質(zhì)第五十五頁(yè)，共86頁(yè)。Theprinciple(clearances)isConvection+DiffusionEliminateSmall+MidmoleculesNetFluidremovalifdesired

UseofSterileDialysate+ReplacementSolutions血液濾過(guò)透析CVVHDF(ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration)第五十六頁(yè)，共86頁(yè)。Replacement(preorpostdilution)DialysatePRISMA

AccessReturnEffluentCVVHDF第五十七頁(yè)，共86頁(yè)。血液灌流(hemoperfusion,HP)血液從體內(nèi)引出進(jìn)行體外循環(huán)利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物等達(dá)到凈化血液的目的第五十八頁(yè)，共86頁(yè)。灌流器種類(lèi)合成樹(shù)脂吸附活性炭吸附免疫性吸附第五十九頁(yè)，共86頁(yè)。血液灌流

(hemoperfusion,HP)

運(yùn)用吸附劑(活性炭或樹(shù)脂)的吸附作用吸附分子量113～40000D的物質(zhì)；對(duì)多種化合物有強(qiáng)大的親和力，受蛋白結(jié)合率影響小主要適用于中分子物質(zhì)、小分子環(huán)狀結(jié)構(gòu)、與脂溶性或血漿蛋白結(jié)合的大分子物質(zhì)如巴比妥、氨茶堿、地西泮、氯氮平、三唑侖、苯妥英鈉、卡馬西平、毒鼠強(qiáng)、有機(jī)磷中毒、地高辛等較血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物質(zhì)第六十頁(yè)，共86頁(yè)。血漿置換置換液廢棄液細(xì)胞成分血漿區(qū)血細(xì)胞血漿成分分離棄掉含毒素血漿，補(bǔ)充正常血漿第六十一頁(yè)，共86頁(yè)。膜式血漿分離器的特征生物相容性好的高分子材料中空纖維濾器膜孔徑0.2-0.6μm濾過(guò)的分子量6萬(wàn)-600萬(wàn)第六十二頁(yè)，共86頁(yè)。第六十三頁(yè)，共86頁(yè)。血漿置換

(Plasmaexchange,PE)適用于與血漿蛋白結(jié)合率高(大于80%)、采用HP和HD難以清除的大分子毒物。如抗體、免疫復(fù)合物、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物、鉻酸及重鉻酸鹽急性中毒等。可用于嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血和高鐵血紅蛋白血癥

Carbamazepinepoisoning:treatmentwithplasmaexchange.

ExperimentalToxicology,2001,20:175-177第六十四頁(yè)，共86頁(yè)。內(nèi)容血液凈化溶質(zhì)清除原理血液凈化方式濾器和膜血液凈化方式的選擇第六十五頁(yè)，共86頁(yè)。濾器和膜第六十六頁(yè)，共86頁(yè)。濾器結(jié)構(gòu)濾器本質(zhì)–隔著半透膜的兩個(gè)腔濾器由支撐結(jié)構(gòu)和半透膜組成第六十七頁(yè)，共86頁(yè)。血流和置換液—膜內(nèi)/中空纖維內(nèi)

中空纖維

血流第六十八頁(yè)，共86頁(yè)。超濾液和透析液—膜外/中空纖維外透析液第六十九頁(yè)，共86頁(yè)。血流血流透析液透析液第七十頁(yè)，共86頁(yè)。濾器相關(guān)定義通透性（permeability）：半透膜對(duì)于溶質(zhì)分子的清除能力，主要決定于膜孔數(shù)目，其次決定于膜孔徑大小。目前以對(duì)β2微球蛋白清除率來(lái)表示，>20ml/min的膜稱(chēng)為高通透膜通量（flux）：半透膜對(duì)溶劑（水分子）清除能力，主要決定于平均膜孔徑大小，其次決定于膜孔的數(shù)目。>20ml/h/mmHg的濾器稱(chēng)為高通量濾器濾器的通透性和通量是兩個(gè)相互獨(dú)立的特性。如纖維素高通透性膜卻是低通量膜

SeminarsinDialysis,2002,15:191-195.第七十一頁(yè)，共86頁(yè)。截留分子量（molecularweightcut-off）：平均膜孔直徑濾出的溶質(zhì)分子量生物相容性(biocompatibility)：由生物材料引起的生化反應(yīng)和生物反應(yīng)，既往專(zhuān)指生物膜對(duì)白細(xì)胞和補(bǔ)體系統(tǒng)的活化作用，目前泛指血液與生物膜接觸后發(fā)生的一切不良反應(yīng)，包括對(duì)血小板和內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響機(jī)械強(qiáng)度（Mechanicalstrength）：評(píng)價(jià)膜的機(jī)械力學(xué)特征，包括斷裂強(qiáng)度（breakstrength）、爆破壓力（burstpressure）第七十二頁(yè)，共86頁(yè)。理想濾器定義第七十三頁(yè)，共86頁(yè)。濾器分類(lèi)根據(jù)半透膜材料分類(lèi)第七十四頁(yè)，共86頁(yè)。濾器的歷史第七十五頁(yè)，共86頁(yè)。HemodialysisInternational2008;12:173–210.第七十六頁(yè)，共86頁(yè)。濾器發(fā)展趨勢(shì)CritCareMed,2008,36:s243-s252.第七十七頁(yè)，共86頁(yè)。內(nèi)容血液凈化溶質(zhì)清除原理血液凈化方式濾器和膜血液凈化方式的選擇第七十八頁(yè)，共86頁(yè)。血液凈化方式選擇原則：清除物質(zhì)：水/溶質(zhì)?溶質(zhì)特性：大小溶解性蛋白結(jié)合率？分布容積？患者血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：間斷/持續(xù)第七十九頁(yè)，共86頁(yè)。溶解性水溶性

甲醇、乙醇、乙二醇、丙醇、鋰鹽、二甲雙胍、百草枯、乙酰水楊酸等脂溶性

對(duì)乙酰氨基酚、氨茶堿、地西泮、氯氮平、苯妥英鈉、卡馬西平、毒