肺血栓栓塞癥詳解演示文稿

肺血栓栓塞癥詳解演示文稿當前1頁，總共46頁。（優(yōu)選）肺血栓栓塞癥當前2頁，總共46頁。一、診斷

根據以下臨床情況懷疑PTE(1)對存在危險因素，特別是并存多個危險因素的病例，需有較強的診斷意識(2)臨床癥狀、體征，特別是在高危病例出現不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側或兩側不對稱性下肢腫脹、疼痛等對診斷具有重要的提示意義(3)結合心電圖、X線胸片、動脈血氣分析等基本檢查，可以初步疑診PTE或排除其它疾病(4)宜盡快常規(guī)行D-二聚體，據以作出可能的排除診斷(5)下肢靜脈超聲檢查可以迅速得到結果并可在床旁進行，若同時發(fā)現下肢靜脈血栓的證據則更增加了診斷的可能性當前3頁，總共46頁。一、診斷

進一步確定診斷對疑診病例合理安排核素肺通氣/灌注掃描檢查或在不能進行通氣顯像時進行單純灌注掃描，其結果具有重要的診斷或排除診斷意義，如為非診斷性異常，則需進一步做螺旋CT或肺動脈造影疑診PTE，即應檢查下肢靜脈有無深靜脈血栓，及其它PTE的成因和危險因素當前4頁，總共46頁。一、診斷

分類，鑒別診斷臨床類型分五類：急性肺心病，猝死，肺梗塞，“一過性”不能解釋的呼吸困難，慢性反復肺栓塞注意除外冠心病、肺炎、支氣管擴張、COPD、大動脈炎、原發(fā)性肺動脈高壓、肺動脈腫瘤、結締組織病等疾病當前5頁，總共46頁。一、診斷

分類大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg，或較基礎值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降次大面積PTE：不符合以上大面積PTE標準，但在超聲心動圖上表現有右心室運動功能減弱（右心室前后徑/左心室前后徑＞0.6，或右心室壁運動幅度＜5mm或臨床上出現心功能不全的表現慢性栓塞性肺動脈高壓：進行性呼吸困難、雙下肢水腫、反復暈厥、胸痛和紫紺、低氧血癥，影像學檢查證實肺動脈阻塞，并可見提示慢性肺動脈血栓栓塞的征象：肺動脈內偏心性分布、有鈣化傾向的團塊狀物，貼近血管壁；部分葉或段的肺動脈呈截斷現象；肺動脈管徑不規(guī)則，UCG及ECG顯示慢性肺原性心臟病當前6頁，總共46頁。病理及病生理改變神經體液因素：較大的肺栓塞可引起支氣管痙攣、肺泡表面活性物質減少、肺泡萎縮及肺通氣/血流比失衡氣道阻力增加、肺含氣量減少、死腔通氣和肺內分流增多低氧血癥、低碳酸血癥、堿血癥肺動脈主要分支受阻時，肺動脈即擴張，右心室急劇擴大，靜脈回流受阻，產生右心衰，進而左心衰，冠狀循環(huán)障礙等當前7頁，總共46頁。病理及病生理改變

通常無心肺疾病的患者發(fā)生肺栓塞后，其實很少發(fā)生肺梗死。為什么？肺組織的供氧來自三方面：肺動脈系統、支氣管動脈系統及局部肺野的氣道。只有當支氣管動脈和/或氣道受累時才發(fā)生肺梗死。肺循環(huán)阻塞時，支氣管動脈吻合不受影響，能維持肺實質的營養(yǎng)。當前8頁，總共46頁。一、臨床表現1.癥狀（記錄時間精確到小時）（1）

平素血壓（2）

以下癥狀開始時間：

呼吸困難（分6級）：0級：無呼吸困難， 1級：在大運動量時發(fā)生呼吸困難； 2級:上2層樓或平地中負荷步行出現呼吸困難； 3級：緩坡不負荷步行、上2層樓或平地輕負荷步行出現呼吸困難； 4級：平地走路呼吸困難； 5級：靜息下呼吸困難

有無胸膜性或心絞痛樣胸痛，咳嗽，咯血；心悸，暈厥，驚恐、瀕死感等當前9頁，總共46頁。

（1）

體重，身高，體溫，脈搏，呼吸頻率（2）

血壓，發(fā)病后出現的最低血壓

本次發(fā)作期間有無體循環(huán)收縮壓<90mmHg，或較基礎值降低較基礎值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。（3）

紫紺（4）

頸靜脈充盈或怒張（5）

肺部可聞及哮鳴音和（或）細濕啰音（6）

肺動脈瓣區(qū)P2亢進或分裂,P2＞A2,三尖瓣區(qū)收縮期雜音（7）

肝臟腫大、壓痛（8）

水腫2.體征當前10頁，總共46頁。（9）對于病人腿部的評估

常用的評估方法為6P方法:評估病人有無腿部的疼痛(pain)、蒼白(pallor)、麻痹(paralysis)、變冷(poikilothermia)、感覺異常(paresthesia)、無脈(pulselessness)測量雙下肢周徑：測量處以龍膽紫標記，精確到0.2厘米，雙側相差>1cm懷疑下肢疾病。下肢周徑測量方法：大腿：距臏骨上緣15厘米處；小腿：距臏骨下緣10厘米處。當患肢腫脹，周徑增粗、疼痛或壓痛，淺靜脈擴張，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重出現時提示病人下肢靜脈血栓形成當前11頁，總共46頁。3.既往史

病因栓子大多數來自周圍靜脈系統，尤下肢靜脈和盆腔靜脈，以深靜脈血栓、血栓性靜脈炎、靜脈曲張等易發(fā)。下肢深靜脈血栓形成的主要原因是血流滯慢、血液高凝、血管內皮損傷。

當前12頁，總共46頁。3.既往史

常見誘因（1）繼發(fā)性：靜脈炎，下肢靜脈曲張，制動/長期臥床，創(chuàng)傷或骨折(尤其是髖骨骨折、脊髓損傷)，手術后（胸腹盆腔大手術），植入人工假體（人工髖關節(jié)置換、人工膝關節(jié)置換），惡性腫瘤，口服避孕藥，血液粘滯度增高，吸煙，糖尿病，高血壓，冠心病，COPD，腦卒中，腎病綜合征，中心靜脈插管，AMI，高齡，Crohn病，真紅，肺間質纖維化，原發(fā)肺動脈高壓等（2）原發(fā)性：多40歲以下，無明顯誘因或反復出現靜脈血栓栓塞癥，有家族傾向者?？剐闹贵w綜合癥，V因子突變，蛋白S缺乏，蛋白C缺乏，抗凝血酶缺乏，先天性異常纖維蛋白原血癥等

當前13頁，總共46頁。3.既往史

詢問病史 （1）

吸煙年數，每天幾支，有無戒煙，戒煙時間

（2）

高血壓史

（3）

糖尿病史

（4）

COPD史

（5）

冠心病史

（6）

靜脈炎史

（7）

腦出血、腦梗史

（8）

惡性腫瘤史

（9）

既往有類似發(fā)作史（10）靜脈血栓栓塞癥家族史當前14頁，總共46頁。二、輔助檢查

血、尿、便Rt（溶栓前血型，配血）

生化20：ALT，AST,TBIL,LDH,HBD,BUN,Cr

心梗三項：CK,CK-MB,TnT/TnI

抗心磷脂抗體：懷疑抗心磷脂綜合癥時當前15頁，總共46頁。1.心電圖(1)典型改變：SIQIIITIII(即I導S波加深，III導出現Q/q波及T波倒置)，(2)完全或不完全右束支阻滯，肺性P波，電軸右偏，順鐘向轉位；(3)大多數為非特異，如V1-V4T波倒置，II、III、avFT波ST段改變(4)可有動態(tài)變化如急性右心室擴張表現減輕，胸前導聯T波倒置、加深、直立等改變。當前16頁，總共46頁。2.胸片多有異常但缺乏特異性(1)區(qū)域性肺血管紋理變細、稀疏或消失，部分肺野透亮度增加；(2)右心負荷增加：右下肺動脈干增寬或伴截斷征；肺動脈段膨??；右心室擴大；(3)其它：尖端指向肺門的楔形陰影；肺不張或膨脹不全；病側隔肌抬高；少—中量胸腔積液當前17頁，總共46頁。3.動脈血氣分析：常低碳酸血癥、低氧血癥、PA-aO2增大。PaCO2和PA-aO2正常則肺栓塞可能性不大。PaCO2正常值為40±5mmHg，PaO2正常值＞(102－年齡/3)mmHg，PA-aO2＝713×FiO2-PaCO2/0.8-PaO2,一般在10－15之間4.D-二聚體(低于500μg/L可基本除外急性PTE；但手術、腫瘤、炎癥、感染、心腦血管病也可增高)＋凝血分析當前18頁，總共46頁。5.超聲心動圖(5350)平車運送3樓或作床旁UCG，盡量少搬運，必要時經食管行超聲，它易于觀察到血栓。診斷:直接征象為肺動脈內或右心血栓,間接征象為肺動脈高壓和肺源性心臟病1)明確提示急性肺栓塞：直接征象＋肺源性心臟病表現＋肺動脈高壓次大面積PTE:不符合大面積PTE標準，但UCG表現右心室運動功能減弱(右心室前后徑/左心室前后徑>0.6或右心室壁運動幅度<5mm)2)急性肺栓塞可能性大：急性肺源性心臟病表現表現＋肺動脈高壓征象3)可疑急性肺動脈栓塞：肺源性心臟病表現4)慢性肺源性心臟?。悍卧葱孕呐K病表現＋肺動脈高壓征象＋右室肥厚當前19頁，總共46頁。6.下肢靜脈B超(5380,5379)平車運送3樓，盡量少搬運。(1)

分3型：1)中央型：髂總、髂外、髂內及股總、股淺靜脈血栓形成2)周圍型：腘、脛后、脛前和腓靜脈血栓形成3)混合型：髂靜脈和全下肢深靜脈血栓形成(2)分3期：急性，亞急性，慢性血栓(3)如以上檢查陰性，進一步檢查大、小隱靜脈、下腔靜脈、上肢靜脈當前20頁，總共46頁。7.核素通氣/灌注掃描公認的篩查手段，但若肺動脈不全梗阻，V/Q可正常。先進行肺灌注、核素下肢靜脈顯像，與下肢B超間隔＜24h。如異常隔日完成肺通氣顯像。檢查前吸氧10分鐘。診斷標準：1)高度可能性：①≥2個肺段灌注缺損，肺通氣顯象與X線胸片未見異常；或灌注缺損區(qū)＞異常肺通氣或X線胸片②≥2個亞段或1個肺段肺灌注缺損，肺通氣顯像與X線胸片未見異常。2)中度可能性：①1個亞段與肺通氣顯像不匹配的肺灌注缺損②肺灌注顯像缺損區(qū)與X線胸片病變范圍相等。3)低度可能性：①肺灌注顯像呈非節(jié)段性缺損，且其它顯像基本匹配；②肺灌注顯像與通氣顯像均異常，X線胸片正?；虍惓Ｃ娣e小于肺灌注顯像缺損區(qū)；③肺灌注顯像只有1個孤立的小缺損區(qū)，其它顯像不匹配。當前21頁，總共46頁。8.螺旋CT及造影(5186)必要時同時行CT下腔靜脈+下肢靜脈造影診斷：1)直接征象：肺動脈內低密度中心性、附壁性、偏心性、完全性充盈缺損，新鮮血栓有蜂窩征、呈圓形膨隆、漂浮征；肺動脈內完全充盈缺損時遠端血管不顯影；三葉草征；絲瓜樣改變(內有溶解壞死)2)間接征象：馬賽克征(梗死區(qū)無造影劑而其它區(qū)域造影劑增多)，可有支氣管氣相，胸膜增厚。MRI,必要時行下肢靜脈MRI:監(jiān)測盆腔靜脈、下腔靜脈、上肢深靜脈等血栓。對外周栓子敏感性和特異性較高，有潛在識別新舊血栓的價值當前22頁，總共46頁。新鮮血栓當前23頁，總共46頁。新鮮血栓肺組織液化，壞死當前24頁，總共46頁。9.肺動脈造影(5182,高健)經典參比方法,必要時行下肢靜脈X線造影(1)禁忌證：優(yōu)維顯過敏，嚴重心律失常、肝腎功能不全、高血壓、發(fā)熱、糖尿病、洋地黃中毒、凝血機制障礙、甲亢(2)簽血管導管造影同意書(3)并發(fā)癥：穿刺靜脈損傷,形成血腫，血栓性靜脈炎，心包填塞，導管斷裂，肺出血，咯血，心律失常，心力衰竭,栓子脫落再次肺栓塞,死亡(4)直接征象：肺動脈主干及分支內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血管阻斷，外周血管呈截斷或枯枝征。間接征象：肺動脈內造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，末累及血管增粗、扭曲，肺動脈高壓征象。當前25頁，總共46頁。三、急性PTE的治療

1．一般處理；嚴密監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖、血氣變化，大面積PTE可收入監(jiān)護病房

（1）在肺栓塞發(fā)病的急性期和溶栓治療期間應絕對臥床休息，肢體制動，保持大便通常，避免用力；

（2）煩躁、驚恐者可予鎮(zhèn)靜劑

（3）胸痛者可予止痛藥

（4）發(fā)熱、咳嗽可予相應的對癥處理。

（5）低氧血癥者：鼻導管或面罩吸氧，必要時BiPAP\經氣管插管行機械通氣。避免氣管切開。

（6）溶栓前留置導管針，溶栓前避免注射和血管穿刺。必要時配血作輸血準備。2.右心功能不全：多巴酚丁胺，多巴胺當前26頁，總共46頁。

3.溶栓治療

（記錄輸注溶栓藥物開始及完畢時間，尿激酶首次劑量，維持總量，rtPA劑量，速碧林XAnti-XaIU及用法）

（1）適應征經V/Q、CT、MRI、肺動脈造影確診的大面積或次大面積肺栓塞本次癥狀加重或證實栓子脫落在30天之內,年齡≤75歲無溶栓禁忌證當前27頁，總共46頁。（2）禁忌證絕對禁忌癥：6個月內有活動性內出血或自發(fā)性顱內出血；相對禁忌癥：(1)2周內大手術、器官活檢或不易壓迫的血管穿刺； (2)2個月內的缺血性中風； (3)10天內胃腸道出血； (4)15天內的嚴重創(chuàng)傷； (5)1個月內的神經外科或眼科手術； (6)收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg； (7)心肺復蘇術后； (8)血小板計數低于100×109/L； (9)2周之內的妊娠、分娩； (10)感染性心內膜炎，左房血栓，動脈瘤； (11)嚴重肝腎功能不全； (12)糖尿病出血性視網膜病變； (13)出血性疾病； (14)明確慢性栓塞性肺動脈高壓而無近期新發(fā)肺栓塞。當前28頁，總共46頁。(3)治療方案→1）溶栓a)大面積急性肺栓塞

MA組（尿激酶12h溶栓組）：UK4400IU/kg+NS20ml靜脈注射10分鐘，隨后2200IU/kg.h＋NS250－500ml輸液泵ivgtt12hMB組（尿激酶2h溶栓組）：UK20000IU/kg+NS100ml輸液泵ivgtt2hMC組：rtPA50mg＋注射用水50ml微量泵ivgtt2hMD組：rtPA100mg＋注射用水100ml輸液泵ivgtt2h當前29頁，總共46頁。b）次大面積肺栓塞SA組（尿激酶12h溶栓組）：UK4400IU/kg+NS20ml靜脈注射10分鐘，隨后2200IU/kg.h＋NS250－500ml輸液泵ivgtt12hSB組（尿激酶2h溶栓組）：UK20000IU/kg+NS100ml輸液ivgtt2hSC組：rtPA50mg＋注射用水50ml微量泵ivgtt2hSD組：rtPA100mg＋注射用水100ml輸液泵ivgtt2hSE組（低分子肝素抗凝組）：速碧林(0.3ml/支)0.01ml/kgiHQ12h。

當前30頁，總共46頁?！?）

除SE組外，溶栓結束后每4小時測APTT當低于正常2倍時開始低分子肝素（0.01ml/kgiHQ12h,即8.6Anti-ⅩaIU）當前31頁，總共46頁?！?）

應用肝素后24h-48h加用華法林，初始劑量為3-5mg。與速碧林至少重疊4－5天。當連續(xù)2天INR達2.5（2－3）或PT至倍時，即可停用肝素到治療水平前，每日測INR，其后2周監(jiān)測2－3次，以后每周監(jiān)測1次或更少。若長期治療，每4周監(jiān)測INR，并調整華法林劑量1次。至少抗凝3個月當前32頁，總共46頁。溶栓檢查流程

溶栓前溶栓結束后即刻溶栓結束后24±4h溶栓結束后4d溶栓結束后7±1d溶栓結束后10d溶栓結束后14±2d溶栓結束后3個月檢查時間

癥狀體征(一、中所有項)√√√√√√√√血、尿、便Rt√√√√√√√尿Rt生化20√

√

√

√√心梗三項√√√√√√√√

凝血分析+D-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-Dimer凝血分析+D-Dimer凝血分析+D-Dimer血氣分析√√√√√√√√ECG√√√√√√√√下肢靜脈B超√

√

√√

CT胸部＋雙下肢√

√

√√

UCG√

√

√√

肺灌注掃描＋雙下肢造影√＋通氣

√

√√

MRI或肺動脈造影＋雙下肢±

±

當前33頁，總共46頁。4.抗凝治療

（記錄抗凝藥物開始時間，肝素首次劑量，維持劑量，應用肝素后達到治療目標時間，速碧林XAnti-XaIU及用法，抗凝藥物開始時間至首次口服華法林時間的間隔，停用肝素／速碧林時間，華法林首次劑量，維持劑量，應用肝素后達到治療目標時間）（1）適應證經V/Q、CT、MRI、肺動脈造影確診的非大面積、非次大面積肺栓塞本次癥狀加重或證實栓子脫落在2月之內年齡≤75歲無溶栓禁忌證當前34頁，總共46頁。（2）禁忌證

年齡>75歲大面積PTE,次大面積PTE妊娠活動性內臟出血肝素過敏既往患肝素相關性血小板減少癥慢性栓塞性肺動脈高壓無近期新發(fā)肺栓塞當前35頁，總共46頁。（3）治療方案

→1）NA組（普通肝素組） 普通肝素80IU/kg靜脈注射， 隨后18IU/kg.h微量泵入 頭24h每4-6h測APTT 盡快使APTT達到并維持于正常的1.5-2.5倍 達穩(wěn)定治療水平后，每天上午測APTT1次當前36頁，總共46頁。根據APTT結果調整靜脈肝素用量的方法APTT

初始及調整劑量

下次APTT測定間隔

基礎APTT

初始80IU/kg靜脈注射,然后按18IU/kg.h靜滴

4-6h

<35s(INR<1.2)

予80IU/kg靜注,然后增加靜脈劑量4IU/kg.h

6h

35-45s(1.2-1.5)

予40IU/kg靜注,然后增加靜脈劑量2IU/kg.h

6h

46-70s(1.5-2.3)

無須調整

6h

71-90s(2.3-3.0)

減少靜脈滴注量2IU/kg.h

6h

>90s(INR>3)停藥1小時,減少靜脈滴注量3IU/kg.h

6h當前37頁，總共46頁。NB組（低分子肝素抗凝組）速碧林（0.01ml/kg即8.6Anti-XaIU/kgiHQ12h）當前38頁，總共46頁?！?）應用肝素后24～48h或達到治療水平后加用華法林，初始劑量為3-5mg華法林與肝素／速碧林至少重疊4－5d當連續(xù)2dINR達2.5（2－3）或PT延長至倍時，即可停用肝素肝素、低分子肝素至少用5d，大面積PTE或髂股靜脈血栓，肝素約需用至10d或更長當前39頁，總共46頁?！?）達到治療水平前，每日測INR其后2周監(jiān)測2－3次，以后每周監(jiān)測1次或更少若長期治療，每4周監(jiān)測INR，并調整華法林劑量1次一般抗凝治療3-6個月。危險因素短期消除的3月，來源不明的首發(fā)者6月，復發(fā)、合并肺心病、危險因素長期存在者，12月以上，甚至終生。當前40頁，總共46頁?？鼓龣z查流程

抗凝前

抗凝后24±4h

抗凝后4d

抗凝后7±1d

抗凝后10d

抗凝后14±2d

抗凝后3個月

癥狀體征

(一、中所有項)

√

√

√

√

√

√

√

血、尿、便Rt

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√

√

√

√

√

尿Rt生化20√

±√

√

√心梗三項

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√

凝血分析+D-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-Dimer凝血分析+D-Dimer血氣分析

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√

√

√12導ECG＋V3,4,5R

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√下肢靜脈B超

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√CT胸部＋雙下肢

√