高血壓腦出血微侵襲外科治療

高血壓腦出血微侵襲外科治療第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日高血壓性腦出血發(fā)病率：占在腦血管疾病中1/3死亡率：占腦血管疾病的首位第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日出血多發(fā)生在以下五個(gè)部位：基底節(jié)的殼核出血最多，約占55%大腦半球皮層下出血約占15%丘腦出血占10%腦干出血占10%小腦出血占10%第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日死亡率：血腫量在50-60ml者，死亡率為78-90%血腫量大于80ml，100%死亡伴有腦室內(nèi)出血者，死亡率為45-76%第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日高血壓性腦出血的四級(jí)分級(jí)法1981年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管專題學(xué)術(shù)會(huì)議擬定Ⅰ級(jí)神志清楚至昏睡，不完全偏癱Ⅱ級(jí)淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱Ⅲ級(jí)中度昏迷，完全性偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大Ⅳ級(jí)深昏迷，完全性偏癱或去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯的生命體征改變第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日高血壓腦出血的治療內(nèi)科治療外科治療第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日J(rèn)uvela手術(shù)和非手術(shù)的前瞻性研究僅在GCS為7-10分的病人中手術(shù)組的結(jié)果明顯優(yōu)于非手術(shù)組。第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日最佳手術(shù)時(shí)間?及時(shí)解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，而且能減少血腫周圍組織的水腫和壞死，使神經(jīng)功能的最大限度恢復(fù)。②早期手術(shù)(即在出血1-5天手術(shù))此時(shí)手術(shù)效果較好。因?yàn)槌鲅碧靸?nèi)植物神經(jīng)中樞功能紊亂，生命體征多不穩(wěn)定；而出血數(shù)天后，血腫和腦水腫造成的顱內(nèi)壓增高逐漸明顯，都不利于手術(shù)。此時(shí)，植物神經(jīng)功能紊亂、腦水腫多已消退，血腫與腦組織分界清楚，手術(shù)比較容易，再出血的機(jī)會(huì)也減少。③晚期手術(shù)(即在出血1-2周后)①超早期手術(shù)(即在出血24小時(shí)內(nèi)手術(shù))第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日手術(shù)入路和方法因出血部位的不同，也有區(qū)別新技術(shù)碎吸技術(shù)立體定向技術(shù)內(nèi)窺鏡技術(shù)血腫溶解技術(shù)第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日

適應(yīng)征1.根據(jù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)血腫部位第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日1.根據(jù)臨床表現(xiàn)：1)發(fā)病后病人呈嗜睡狀態(tài)，臨床狀況為Ⅱ級(jí)者2)臨床狀況為Ⅲ級(jí)者，或已發(fā)生顳葉鉤回疝的病人，應(yīng)爭取超早期清除血腫。3)病情緩慢進(jìn)展，或內(nèi)科治療過程中病情繼續(xù)加重，應(yīng)爭取在腦組織未遭受不可逆的損害前清除血腫。4)年齡在65歲以下，無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全。5)手術(shù)后病情一度好轉(zhuǎn)，待經(jīng)過一段時(shí)間后癥狀又逐漸加重，CT掃描確定血腫復(fù)發(fā)者，應(yīng)再次手術(shù)。第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日2.根據(jù)血腫部位：1)殼核和皮層下出血血腫量>30ml，伴有中線移位。2)丘腦出血，血腫量在10ml以上。3)小腦出血，血腫量>10ml。4)腦干出血，血腫量>5ml,血腫接近腦干表面。5)腦室內(nèi)出血，充滿整個(gè)腦室系統(tǒng)3/4以上，形成阻塞性腦積水。第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日

禁忌證1)病情垂危、年齡超過70歲的深昏迷病人不宜手術(shù)。2)臨床狀況Ⅳ級(jí)，腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔已散大，不宜手術(shù)。3)全身情況極差，有高熱、呼吸道不暢等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，或有嚴(yán)重的冠心病、供血不足，以及腎功能衰竭，或多臟器功能損害者不宜手術(shù)。4)嚴(yán)重高血壓應(yīng)在基本控制血壓后再進(jìn)行手術(shù)。5)腦出血量小，病人情況良好，保守治療可以治愈者。第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日根據(jù)血腫的部位分述三．腦皮質(zhì)下血腫一．殼核血腫

四.小腦內(nèi)血腫二．丘腦血腫第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日一．殼核血腫(基底節(jié)外側(cè)型血腫)該區(qū)是高血壓腦出血最常見的部位殼核出血多呈垂直方向發(fā)展血腫增大過程中首先累及殼核、錐體束、尾狀核頭所構(gòu)成的三角區(qū)

Mizukami稱之為“脆弱三角”當(dāng)此部位破壞后血腫即穿入側(cè)腦室第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日殼核出血向外側(cè)擴(kuò)展者可波及外囊、屏狀核和島葉病人意識(shí)障礙較輕，可無明顯偏癱。出血向內(nèi)側(cè)擴(kuò)展者可產(chǎn)生不同程度的偏癱、偏盲、偏身感覺障礙和向病側(cè)的同向凝視等癥狀。第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日Mizukami根據(jù)CT所見，將殼核出血分為二型：Ⅰ型為局限型： 血腫累及殼核及外囊Ⅱ型為進(jìn)展型：Ⅱa型為殼核錐體束型：血腫僅破壞部分椎體束Ⅱb型為錐體束腦室型：血腫大部破入腦室 充填腦室或腦室系統(tǒng)鑄型第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日【手術(shù)技巧】1.經(jīng)顳葉入路2.經(jīng)外側(cè)裂入路第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日二．丘腦血腫(基底節(jié)內(nèi)側(cè)型血腫)丘腦的前部丘腦的后內(nèi)側(cè)丘腦的后外側(cè)部分丘腦的供血來源主要是丘腦穿動(dòng)脈后交通動(dòng)脈→前丘腦穿動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈近側(cè)段→內(nèi)側(cè)中央支，通過后穿質(zhì)供應(yīng)后(丘腦穿動(dòng)脈)大腦后動(dòng)脈的外側(cè)中央支(丘腦膝狀體動(dòng)脈)第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日Kitamura(1980)根據(jù)CT表現(xiàn)把丘腦出血分為下列四型：丘腦型

丘腦－內(nèi)囊型丘腦底部－中腦型腦室型血腫局限于丘腦外或內(nèi)側(cè)核群或以它們中心略擴(kuò)大呈小卵圓型。血腫由丘腦向外擴(kuò)大累及內(nèi)囊。血腫由丘腦向內(nèi)下方擴(kuò)大，累及丘腦底部和中腦。血腫累及丘腦鄰近結(jié)構(gòu)，破入側(cè)腦室和三腦室。第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日意識(shí)障礙較輕，臨床上可出現(xiàn)丘腦定位癥狀高熱、昏迷、完全性偏癱小量,局限丘腦出血丘腦內(nèi)側(cè)眼部癥狀:眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔縮小及對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球聚合不能等丘腦外側(cè)感覺障礙丘腦大量出血第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日

由于丘腦出血的外科治療效果不佳，手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌!!手術(shù)結(jié)果:第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日【手術(shù)技巧】經(jīng)額葉皮質(zhì)經(jīng)頂葉皮質(zhì)進(jìn)入側(cè)腦室的入路根據(jù)血腫位于丘腦的前部或后部的不同分別采用第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日高血壓腦出血最常見的部位腦基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず?5%丘腦10%第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日①外側(cè)型內(nèi)側(cè)、外側(cè)都有血腫Scheinker將腦基底節(jié)出血簡要分為：殼核和外囊出血②內(nèi)側(cè)型丘腦、丘腦下部和內(nèi)囊出血③混合型第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日血腫直徑小于3cm，局限于殼核區(qū).Kitamura根據(jù)CT表現(xiàn)把基底節(jié)分為下列四型。(1980)①殼核型②殼核－內(nèi)囊型血腫直徑大于3cm，超出殼核范圍，內(nèi)囊后肢部分受累。③殼核進(jìn)展型血腫占據(jù)殼核、內(nèi)囊、放射冠、中央半卵圓、顳葉后部白質(zhì)或側(cè)腦室。④腦室型血腫巨大，累及內(nèi)囊、丘腦和大部分腦室系統(tǒng)，特別是三腦室。第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日三．腦皮質(zhì)下血腫各個(gè)腦葉均可發(fā)生，多見于頂葉和顳葉。腦白質(zhì)內(nèi)的小血管破裂基底節(jié)出血擴(kuò)展而來大腦皮層下白質(zhì)內(nèi)的出血第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日【手術(shù)技巧】以腦葉出血部位為中心作馬蹄型切口第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日手術(shù)結(jié)果:其中血腫量<30ml者，均能存活>80ml者，都死亡40-80ml者Radberg報(bào)告腦葉出血病人手術(shù)組 30%，非手術(shù)組 70%。死亡率:非手術(shù)組 都死亡手術(shù)組 均存活**兩組的生存質(zhì)量無明顯差異第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日四．小腦內(nèi)血腫小腦上動(dòng)脈的分支齒狀核動(dòng)脈破裂所致原發(fā)性小腦出血中約2/3為高血壓動(dòng)脈硬化引起因后顱窩容積小，鄰近腦干，死亡率較高。小腦出血的量一般在10-30ml之間第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日Sano根據(jù)血腫大小把小腦出血分為下列三型:(1980)①小型血腫的最大直徑等于或小于2cm②中型血腫的最大直徑為2-3cm③大型血腫的最大直徑大于3cm。第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日Little證明血腫橫徑3cm是個(gè)界限，大于此界限，全部有腦積水，多數(shù)有腦室內(nèi)出血，意識(shí)逐漸惡化，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。由于小腦出血的外科治療效果很好，應(yīng)根據(jù)手術(shù)指征及時(shí)手術(shù)清除血腫!第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日【手術(shù)技巧】枕下旁正中垂直切口枕下部正中切口第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日發(fā)生于橋腦較多，位于中央部分，血腫直徑1-3cm。橋腦動(dòng)脈從基底動(dòng)脈垂直分出，易發(fā)生微型動(dòng)脈瘤，在血壓波動(dòng)時(shí)發(fā)生出血。五．腦干血腫橋腦第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日中腦出血多由基底節(jié)或橋腦出血延伸而來延髓延髓出血更少見，多由于橋腦出血的擴(kuò)展中腦延髓第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日Sano(1980)根據(jù)血腫大小把腦干出血分為下列三型。

小型血腫中型血腫大型血腫占據(jù)幾乎整個(gè)橋腦，也累及小腦。最大直徑大于1cm，即不超過橋腦橫斷面的1/3。最大直徑小于1cm，即不超過橋腦橫斷面的1/4第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日按腦干血腫的不同部位，可采用不同的入路和方法。清除中腦血腫 采用經(jīng)顳下入路

清除橋腦內(nèi)血腫 采用經(jīng)巖骨入路

清除第四腦室底血腫【手術(shù)技巧】（即菱形窩附近的橋腦延髓）采用經(jīng)枕下－第四腦室入路。

第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日經(jīng)開顱或立體定向手術(shù)治療成功

成功的例數(shù)很少手術(shù)結(jié)果:第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日六．腦室內(nèi)血腫

血液穿破腦室壁進(jìn)入腦室系統(tǒng)很少見原發(fā)于腦室內(nèi)的出血多因腦室壁微小血管畸形破裂或脈絡(luò)叢破裂出血所致

腦室出血繼發(fā)于腦室附近的出血97%第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日血液進(jìn)入腦室的途徑為：殼核出血經(jīng)尾狀核頭部和內(nèi)囊的脆弱的三角區(qū)或經(jīng)丘腦破入丘腦內(nèi)側(cè)型血腫破入小腦或橋腦出血側(cè)腦室第三腦室第四腦室第四十頁，共四十四頁，2022年，8月28日【手術(shù)技巧】腦室內(nèi)注射尿激酶腦室穿刺第四十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日

手術(shù)治療腦室內(nèi)血腫的死亡

率已降至30%左右。手術(shù)結(jié)果:第四十二頁