血小板無效輸注

血小板無效輸注第一頁，共三十頁，2022年，8月28日血小板無效輸注多次輸入血小板后，由于產(chǎn)生了免疫相關(guān)及非免疫相關(guān)因素的影響，致使血小板輸注無效，出血趨勢不減輕，甚至加重出血。發(fā)生率30~70%，此外還可引起發(fā)熱反應(yīng)或輸血性紫癜。輸注劑量=需要提高的PLT數(shù)（109/L）X血容量(L)校正值（0.67）血容量＝體表面積X2.5第二頁，共三十頁，2022年，8月28日血小板無效輸注一般情況下，我們用校正計數(shù)增值（CCI）和血小板回收率作為判別是否出現(xiàn)無效輸注依據(jù).第三頁，共三十頁，2022年，8月28日輸注效果評估公式血小板回收百分率（R）

PR%

=(輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù))×全血容量×100%/輸注血小板數(shù)

全血容量=體表面積（m2）×2.5若輸注血小板24小時后，PR%〈20%，可判斷為血小板無效輸注第四頁，共三十頁，2022年，8月28日輸注效果評估公式CCI=(輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù))μL×體表面積（m2）/（輸注血小板數(shù)×1011）輸注后1小時CCI〈7500/μL12小時CCI〈6000/μL24小時CCI〈4500/μL連續(xù)3次，可判斷為血小板無效輸注。評估門診病人的輸注小板效果，可以在輸注血小板后10分鐘計數(shù)，所得結(jié)果和輸注血小板后1小時計數(shù)是一樣的.第五頁，共三十頁，2022年，8月28日由于每袋濃縮血小板的血小板數(shù)量并不知道,只知道每袋濃縮血小板的血小板數(shù)量按規(guī)定應(yīng)》2.5X1011/袋,所以公式在日常醫(yī)療實踐中難以準確計算。因此只要輸注后無法使血小板計數(shù)達到預(yù)定值，即可認為此次輸血小板效果不佳.有些病人可能有一次輸血小板效果不好，而以后幾次效果不錯。只有在2次及2次以上輸血小板效果都不好，才能診斷為血小板輸注無效。

第六頁，共三十頁，2022年，8月28日無效輸注的原因免疫因素非免疫因素第七頁，共三十頁，2022年，8月28日非免疫因素非免疫相關(guān)病因占67.5%(1）發(fā)熱及敗血癥：感染可使血小板生存期縮短,Gˉ敗血癥患者的血小板無效輸注發(fā)生率為57.5%(2）脾臟腫大：患者比正常人破壞可增加30%。(3）彌散性血管內(nèi)凝血：消耗大量血小板第八頁，共三十頁，2022年，8月28日非免疫因素(4）抗菌素的應(yīng)用：二性霉素B、萬古霉素、環(huán)丙沙星等(5）造血干細胞移植：預(yù)處理全身照射、GVHD、靜脈閉塞?。╒OD）、CsA的應(yīng)用、HLA抗體的產(chǎn)生(6）其他：成人〉兒童、女性〉男性第九頁，共三十頁，2022年，8月28日免疫因素占17.5％。血小板相關(guān)抗體常出現(xiàn)在血小板輸注6次以上的患者中，有報道稱反復(fù)大量的輸注血小板可導(dǎo)致50%左右患者產(chǎn)生同種免疫抗體，相當(dāng)于紅細胞同種抗體產(chǎn)生頻率的幾十倍。第十頁，共三十頁，2022年，8月28日免疫因素主要的免疫原因是HLA－Ⅰ類同種免疫反應(yīng)。占血小板相關(guān)抗體的79.9％。（再生障礙性貧血患者HLA同種免疫反應(yīng)的發(fā)生率比急性白血病患者高）。HPA（人類血小板抗原）同種免疫反應(yīng)。占血小板相關(guān)抗體的2.7％。存在于血小板糖蛋白上，HPA被國際正式命名的抗原有22個。ABO血型不合。血小板自身抗體。藥物相關(guān)的血小板抗體。第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日相關(guān)檢查淋巴細胞毒試驗（lymphocytecyto-toxicitytest，LCT）——篩檢HLA-Ⅰ類抗體。一般使用18～60株不等的型特異性已知的細胞，譜細胞供者提供的淋巴細胞被保存在液氮中并僅在試驗使用當(dāng)天才被融化，這些淋巴細胞要具有以下特點:（1）必須包含大多數(shù)WHO命名的抗原特異性的HLA-Ⅰ類抗原;（2）譜細胞必須能夠鑒定血小板輸注患者中出現(xiàn)頻率高的HLA抗體并確定其特異性（主要是抗-A2，也有抗-A9，-B12或-B5）。第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日如何防治血小板無效輸注第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日白細胞過濾由于HLA抗體是導(dǎo)致免疫性無效輸注的主要原因，血液中HLA抗原主要存在于白細胞上，故去除白血病成為有效手段給急性粒細胞白血病患者輸注未去白細胞的血液成份和去白細胞的血液成份，無效輸注的發(fā)生率分別為9%和2%。證明白細胞去除有明顯效果。濾除白細胞分為儲存前、儲存后和輸用前（床邊）三種方式。第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日白細胞過濾白細胞過濾的原理是通過機械的阻滯作用以及依賴白細胞的黏附特性使血液通過特殊材料制成的濾膜后將白細胞黏附在其上。優(yōu)質(zhì)的白細胞過濾器，可以使每單位血液中殘留白細胞數(shù)低于106個，紅細胞回收率>90％，血小板回收率≥85％。由于5×106白細胞可以引起白細胞抗體的產(chǎn)生,因此血液經(jīng)白細胞過濾后可以使白細胞抗體產(chǎn)生的幾率大大降低。第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日白細胞濾過的其他作用1．預(yù)防非溶血性輸血發(fā)熱反應(yīng)：發(fā)生的主要原因是輸入的供者血液成分中的白細胞與受血者發(fā)生了同種免疫反應(yīng)，產(chǎn)生了白細胞抗體而導(dǎo)致發(fā)熱等癥狀。此類輸血反應(yīng)與輸血次數(shù)和受血者的性別（女性多于男性）和有無過敏體質(zhì)（過敏體質(zhì)多于非過敏體質(zhì)）有密切關(guān)系。國外調(diào)查認為，一次輸入血液成分中的白細胞含量少于5×108，即去除90％的白細胞，就能有效地防止非溶性輸血發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生。國外許多醫(yī)院對于既往有2次以上輸血發(fā)熱反應(yīng)的患者常規(guī)使用去除白細胞血液制品。第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日白細胞濾過的其他作用但是單純?nèi)コ准毎?，并不能完全避免發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生。因為在血液保存過程中白細胞產(chǎn)生的炎性細胞因子如IL-1、IL-6、IL-8、TNF、組織胺等物質(zhì)被不斷釋放到血漿中，這些物質(zhì)也與非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生明顯相關(guān)，濾器無法清除。如果在血液貯存前去除白細胞，可明顯降低炎性細胞因子。第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日白細胞濾過的其他作用2.巨細胞病毒（CMV）、人類嗜T淋巴細胞性白血病I型病毒（HTLV-Ⅰ）和克雅氏?。–JD）病毒與白細胞呈高親和性，去除白細胞可防止這些病毒的傳播。我國是CMV高發(fā)地，使用CMV血清學(xué)陰性供者成分血及白細胞濾過是預(yù)防輸血傳播CMV主要方法。第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日白細胞濾過的其他作用3．預(yù)防輸血后移植物抗宿主病發(fā)生:一般認為輸注血液中殘留的白細胞數(shù)低于107,可使發(fā)生輸血后GVHD的危害大為降低。白細胞濾器可減少白細胞的輸注，故可以降低發(fā)生的危險。但不能認為它可完全預(yù)防TA-GVHD，已經(jīng)有輸注經(jīng)濾器減少白細胞后的血液發(fā)生TA-GVHD的報道。第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日白細胞濾過注意應(yīng)用過程中不能沖管。第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日輻照血小板血小板經(jīng)過一定劑量的放射線（γ或χ射線）照射后輸注給患者。它能快速穿透有核細胞，直接損傷細胞核的DNA，造成淋巴細胞喪失有絲分裂的活性、停止增殖。能滅活淋巴細胞，也可抑制細胞抗原性（但不能完全去除），而降低同種免疫性。能保持其它細胞的功能和活力。第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日輻照血小板的其他功能GVHD:由于異體血液中含有大量的淋巴及NK等細胞，它們可以發(fā)動針對受體靶器官的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致GVHD的發(fā)生。發(fā)生條件：

1.輸入的淋巴細胞有活性，可以增殖。血液越新鮮，危險度越高。尤其是采集3天內(nèi)的血液（2周）。2.受血者的免疫功能低下，不能分辨外來的淋巴細胞。3.供血人的HLA與受血者很相似（親屬）。能順利進入體內(nèi)而不被驅(qū)逐。第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日輻照血小板的其他功能血液輻照技術(shù)由于能使淋巴細胞滅活，停止增殖，目前已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于骨髓移植后患者、免疫力低下患者（新生兒，老人，化療病人）的輸血，親屬間輸血，以預(yù)防輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生特別。第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日輻照血的缺點值得注意的是，輻照可使紅細胞制品K+含量迅速升高，游離K+在輻照后的一周內(nèi)迅速升高，明顯高于不輻照組，脆性試驗也表明輻照紅細胞抵抗低滲能力低于不輻照組，表明輻照對紅細胞膜有一定的損傷。盡管損傷是照射瞬間產(chǎn)生的，但隨著儲存時間延長會加重損傷。并顯示出一定的劑量關(guān)系。因此對不能耐受較高K+的新生兒、早產(chǎn)兒、腎功能不全患者及需要快速大量輸血的患者等，應(yīng)注意高K+的問題，輻照后應(yīng)立即輸用，不能用儲存的輻照血。美國FDA血制品建議委員會推薦照射后紅細胞保存期不能超過28天（我國）。第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日白細胞——污染、垃圾但近代醫(yī)學(xué)研究表明，血液中非治療性成分如白細胞等是一種“污染物”，其同種異體輸注會產(chǎn)生白細胞抗體，引起一系列副作用如非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)、HLA同種異體免疫反應(yīng)、血小板輸注無效、輸血后移植物抗宿主病、傳播嗜白細胞病毒。因此，血液及其成分去除白細胞對輸血安全和臨床治療具有重要作用。

第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日如何選擇血小板隨機（去除白細胞）血小板檢測HLA抗體，輸HLA配合的PLT(特配），并評估效果HLA配合的供者的HPA定型HLA和HPA配合性的血小板HLA配合的血小板仍輸注無效如產(chǎn)生臨床輸注無效如果檢測到HPA抗體非免疫因素第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日尚不能完全避免無效輸注發(fā)生LCA敏感性較差，不能查出所有HLA抗體。HPA抗體目前尚不能檢測。有少數(shù)患者在既沒有檢測到HLA也沒有HPA抗體的情況下，輸注了匹配的血小板后仍然沒有計數(shù)的提升。這種情況可能是非免疫因素影響了輸入的血小板的作用，也有可能存在有至今未明確的抗體而引起輸注無效。對于已經(jīng)發(fā)生HLA抗體的無效輸注患者，仍應(yīng)堅持白細胞濾過。避免更多、不同的HLA抗體的產(chǎn)生。第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日難治病例有些病人發(fā)生HLA/HPA同種免疫反應(yīng)，又找不到合適供血者，對他們的處理是很困難的。沒有證據(jù)表明輸注不相合的血小板給發(fā)生同種免疫反應(yīng)的病人對病人有好處，這種輸注不會增加血小板計數(shù)，而且應(yīng)當(dāng)停止預(yù)防性血小板輸注。

如果發(fā)生出血，輸注隨機獻血者或最匹配獻血者的血小板（盡管不完全相合）可能會緩解出血嚴重程度，雖然這時需要更大劑量的血小板。第二十八頁，共三十頁，2022年，8月28日可以嘗試的其他方法除外非免疫因素。嚴重同種免疫輸注無效的其他措施方法包括：如大劑量靜脈輸注免疫球蛋白，大量丙球可暫時